Клиническая анатомия тазобедренного сустава

ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ (ARTICULACIO СОХАЕ) По своему положению тазобедренный сустав относится к двум областям: к ягодичной области и к передней области бедра. Сустав образован вертлужной впадиной (acetabulum) тазовой кости и головкой бедренной кости. Со всех сторон его прикрывают мышцы, из которых непосредственно покрывают капсулу и связочный аппарат сустава, следующие: спереди – подвздошно-поясн м-ца, кнаружи от него- прямая м-ца бедра, кнутри –гребешковая, латерально- мал ягодичн м-ца; сзади - mm. piriformis, obtиratoriиs internиs и gemelli, obturatorius exteгnus и qиadratиs femoris; снизу - м. obturatorius externus. Оба вертела, большой и малый, находятся вне полости сустава, причем большой вертел обычно хорошо прощупывается, а малый - лишь иногда, при резком исхудании, книзу от середины паховой связки. Если слегка согнуть бедро в тазобедренном суставе, то верхушка большого вертеле окажется расположенной на линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с вершиной седалищного бугра (линия Розера-Нелатона). Проекция тазобедренного сустава определяется таким образом, что намечается линия, соединяющая spina iliаса anterior sиperior с tиbercиlиm рubicum. Проходящий через середину ее перпендикуляр делит головку бедра на две почти равные части. Капсула тазобедренного сустава прикрепляется к тазовой и бедренной костям таким образом, что большая часть хрящевого кольца и вся передняя поверхность шейки бедренной кости находятся в полости сустава, между тем как сзади латеральная четверть шейки остается вне полости сустава. Капсула сустава укреплена тремя связками, из которых передняя подвзд-но-бедренная представляяет самую прочную связку человеческого тела. Медиальную часть суставной капсулы укрепляет lig. pubofemorale, заднюю –седалищно-бедренная.

"Слабые" участки капсулы сустава имеются сзади и снизу (в районе lig. ischiofemorale, где отмечается выпячивание синовиальной оболочки и проходит сухожилие наружной запирательной мышцы) и спереди, где имеется сообщение полости сустава с bursa iliopectinea. При гнойном поражении тазобедренного сустава в этих местах может произойти прорыв гноя, что обусловливает возможность распространения его по разным направлениям. Так, вдоль сухожилия наружной запирательной мышцы может образоваться затек гноя в ягодичной области, а по верхнему краю этой мышцы гной может достичь запирательного канала и через него проникнуть в малый таз, а оттуда - в забрюшинное пространство.

27. Топографическая анатомия задней области колена Коленный сустав.

Образован нижним эпифизом бедренной кости с обоими мыщелками, верхним эпифизом большеберцовой кости с его мыщелками и надколенником. Линия коленного сустава лучше всего определяется спереди, при согнутом колене, поперечными бороздками, расположенными по бокам от связки надколенника. Суставные пов-ти костей, образующих колен.сустав, почти на всем протяжении покрыты хрящом. М/у суставными концами на мыщелках большеберцовой кости расположены мениски; из них наружный имеет форму буквы О, внутренний - буквы С. М/у их передними краями- lig.transversum genus. Спереди сустав прикрыт сухожильными эл-ми 4-хглавой мышцы бедра. Книзу от надколенника- lig.patellae, с боков- удерживающие связки надколенника. Поверх этих образований- собственная фасция области колена. Сзади сустав защищен мышцами, сухожилиями и др мягкими тканями подколенной ямки. Связочный аппарат. Lig.collaterae tibiale и fibulare- по боковой пов-ти сустава м/у надмыщ бедренной кости и берцовыми костями. Lig.popliteum obliquum и lig.popliteum arcuatum укрепляют капсулу сустава сзади. Lig.cruciatum anterius и posterius, крестообразные связки, явл-ся внутр связочн аппаратом. Задняя крестообразная связка и медиальный мыщелок бедра соединены с латеральным мениском посредством lig.meniscofemorale. Суставная капсула состоит из фиброзной и синовиальной оболочек. Прикрепление сумки: на бедре – на 1-2,5 см от хряща, на большеберцовой кости. Полость сустава увеличивается за счет заворотов (выпячивания синовиальной оболочки): 5- в переднем отделе полости, 4- в заднем. Иннервация: n.tibialis, n. peraneus communis, n.cutaneus femoris posterior, n.saphenus. Кровоснабжение: a. poplitea, a.genus descendens, a genus inferior medialis. V. poplitea, v. femoropoplitea. Пункция. Прокол верхнего заворота- у латерального края основания надколенника; иглу продвигают перпендикулярно оси бедра на глубину 3-4 см. из этой же точки- пункция самого сустава, для этого иглу направляют вниз кнутри м/у задней пов-ю надколенника и передней пов-ю нижнего эпифиза бедра. Артротомия. Колено слегка сгибают, по обеим сторонам надколенника- 2 вертикальных разреза, проникающих в полость сустава. Надколенник оттягивают крючком кпереди, вставляют дренажи.

28. Клиническая анатомия коленного сустава Коленный сустав.

Образован нижним эпифизом бедренной кости с обоими мыщелками, верхним эпифизом большеберцовой кости с его мыщелками и надколенником. Линия коленного сустава лучше всего определяется спереди, при согнутом колене, поперечными бороздками, расположенными по бокам от связки надколенника. Суставные пов-ти костей, образующих колен.сустав, почти на всем протяжении покрыты хрящом. М/у суставными концами на мыщелках большеберцовой кости расположены мениски; из них наружный имеет форму буквы О, внутренний - буквы С. М/у их передними краями- lig.transversum genus. Спереди сустав прикрыт сухожильными эл-ми 4-хглавой мышцы бедра. Книзу от надколенника- lig.patellae, с боков- удерживающие связки надколенника. Поверх этих образований- собственная фасция области колена. Сзади сустав защищен мышцами, сухожилиями и др мягкими тканями подколенной ямки. Связочный аппарат. Lig.collaterae tibiale и fibulare- по боковой пов-ти сустава м/у надмыщ бедренной кости и берцовыми костями. Lig.popliteum obliquum и lig.popliteum arcuatum укрепляют капсулу сустава сзади. Lig.cruciatum anterius и posterius, крестообразные связки, явл-ся внутр связочн аппаратом. Задняя крестообразная связка и медиальный мыщелок бедра соединены с латеральным мениском посредством lig.meniscofemorale. Суставная капсула состоит из фиброзной и синовиальной оболочек. Прикрепление сумки: на бедре – на 1-2,5 см от хряща, на большеберцовой кости. Полость сустава увеличивается за счет заворотов (выпячивания синовиальной оболочки): 5- в переднем отделе полости, 4- в заднем. Иннервация: n.tibialis, n. peraneus communis, n.cutaneus femoris posterior, n.saphenus. Кровоснабжение: a. poplitea, a.genus descendens, a genus inferior medialis. V. poplitea, v. femoropoplitea. Пункция. Прокол верхнего заворота- у латерального края основания надколенника; иглу продвигают перпендикулярно оси бедра на глубину 3-4 см. из этой же точки- пункция самого сустава, для этого иглу направляют вниз кнутри м/у задней пов-ю надколенника и передней пов-ю нижнего эпифиза бедра. Артротомия. Колено слегка сгибают, по обеим сторонам надколенника- 2 вертикальных разреза, проникающих в полость сустава. Надколенник оттягивают крючком кпереди, вставляют дренажи.

29. Топографическая анатомия области голени. ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Область голени ограничена двумя горизонтальными плоскостями: верх­ней, проходящей через бугристость большеберцовой кости, и нижней, прохо­дящей над основаниями обеих лодыжек.

Собственная фасция голени на большей части ее протяжения обладает зна­чительной плотностью. От внутренней поверхности ее отходят по направлению к малоберцовой кости прочные пластинки, играющие роль перегородок, из которых первая прикрепляется к переднему краю малоберцовой кости, вторая — к заднему. Вместе с обеими костями голени и межкостной перепонкой эти перегородки разграничивают три костно-фиброзных влагалища, или мышечных ложа: переднее, наружное и заднее.

НАРУЖНЫЕ ОРИЕНТИРЫПередне-внутренняя поверхность большеберцовой кости не покрыта мышцами и поэтому прощупывается на всем протяжении. Легко доступны исследованию на большеберцовой кости медиальная лодыжка и медиальный край кости. Малоберцовая кость на большей части сво­его протяжения окружена мышцами, так что прощупы­вается лишь ее головка (вверху) и латеральная лодыжка с примыкающей к ней частью кости (внизу).

В передненаружном отделе голени пальпацией определяется желобок, отделяющий группу наружных (малоберцовых) мышц от группы передних (разгиба-тельных) мышц. В задней голени легко прощупывается ахиллово сухожилие.

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ

Кожа передней области голени сравнительно мало подвижна. Собственная фасця вверху прочно срастается с мышцами, идущую спереди от одной лодыжки к другой.

Мышцы передней области голени залегают в переднем и наружном костно-фиброзных влагалищах. Переднее костно-фиброзное влагалище образу­ют: фасция голени — спереди, межкостная перепонка — сзади, большеберцовая кость — медиально и передняя мышечная перегородка с малоберцовой костью — латерально. Оно заключает в себе разгибающие мышцы, переходя­щие на тыл стопы, передние, большеберцовые сосуды и глубокий малоберцо­вый нерв. Наружное костно-фиорозное влагалище образуют: малоберцовая кость, фасция голени и две отходящие от нее межмышечные перегородки. Оно содер­жит группу малоберцовых мышц, отводящих и пронирующих стопу. Сухожилия названных мышц, начинающихся от малоберцовой кости, переходят на стопу позади латеральной лодыжки.

Между длинной малоберцовой мышцей и малоберцовой костью в верхней трети голени находится канал. В канале ле­жит конечный отдел общего малоберцового нерва, а также возникающий в ре­зультате его деления поверхностный малоберцовый нерв.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ

Кожа задней области голени более подвижна, чем кожа передней об­ласти. Поверхностные вены задней области представлены двумя крупными стволами, расположенными между поверхностной и собственной фасцией.

Под поверхностным листком собственной фасции голени расположен слой поверхностных сгибателей, из которых ближе к коже лежит икроножная мышца, а за ней — длинное топкое сухожилие подошвенной мышцы. Глубже располагается камбаловидная мышца, отделенная от икроножной листком фасции и начинающаяся от обеих костей голени. Начало мышцы подкрепляется особыми сухожильными пучками, которые образуют дугу, перекидывающуюся в виде мостика над межкостным промежутком голени. Все три мышцы поверхностного слоя в нижней трети голени образуют общее мощное сухожилие, прикрепляющееся к бугру пяточной кости.

Ахиллово сухожилие, по Н. И. Пирогову, имеет двойное влагалище, при­чем наружное образовано собственной фасцией голени, а внутреннее, непо­средственно прилегающее к сухожилию, напоминает по своему строению си­новиальную оболочку и лучше выражено па задней поверхности сухожилия.

Под слоем поверхностных сгибателей лежит глубокий листок фасции го­лени, который даст две пластинки: одна из них покрывает глубокую поверх­ность, а другая — заднюю поверхность глубоких сгибателей.

За счет обеих пластинок образуется влагалище заднего сосудисто-нервно­го пучка голени. В верхней трети голени, задний сосудисто-нервный пучок располагается па фасции, покрывающей подколенную мышцу. Про­ходя под сухожильной дугой камбаловидной мышцы, сосудисто-нервный пу­чок располагается на фасции, покрывающей заднюю большеберцовую мышцу и длинный сгибатель пальцев, будучи сзади покрыт рыхлой клетчаткой, приле­гающей к передней поверхности камбаловидной мышцы. С появлением хоро­шо выраженной глубокой фасции, т. с. на уровне начала длинного сгибателя большого пальца, сосудисто-нервный пучок покрывается ею сзади, уходя в глубокое ложе.

Самый глубокий слой задней области голени составляет группа глубоких сгибателей. Она заключена в глубоком ложе голени, которое образуют: с боков — болыпеберцовая и малоберцовая кос ­ ти, сзади — глубокий листок фасции голени. Под этим листком лежат три мышцы, расположенные в один ряд: IЕще не дойдя до медиальной лодыжки, сухожилие задней большеберцовой мышцы перекрещивается с сухожилием длинного сгибателя пальцев и вследст­вие этого располагается тотчас позади лодыжки.

30. Топографическая анатомия стопы Тыл стопы.

Слои:

1) Кожа

2) П/к жировой слой. В слое располагается венозная сеть. Отдельные вены этого сплетения впадают в arcus venosus dorsalis pedis (дугообразный анастомоз м/у v.saphena magna с медиальной стороны и v.saphena parva с латеральной стороны. Здесь же проходят кожные нервы: nn.cutanei dorsalis pedis medialis, intermedius, lateralis.

3) Апоневроз тыла стопы- прямое продолжение апоневроза голени.

4) Тыльное пространство стопы, заключающее мышцы, сосуды и нервы. Мышцы лежат в 3 слоя. 1-ый слой: m.tibialis anterior, m.extensor hallucis longus et m.extensor digitorum longus 2-ой слой: m.extensor digitorum brevis et m.extensor hallucis brevis 3-ий слой: mm.interossei dorsales. A.dorsalis pedis отдает ветви: предплюсневые артерии латеральная и медиальная- к основаниям 1 и 2 плюсневых костей; полукружная артерия- образует дугу, анастомозируя с латеральной предплюсневоя артерией. От этой дуги в дистальном направлении отходят плюсневые артерии, а от них- тыльные пальцевые артерии и прободающие артерии- на подошву.

Подошва стопы.

Слои:

1) Кожа, плотно связана с п/к жировой клетчаткой.

2) П\к жировая клетчатка- хорошо выражена, содержит фиброзные пучки (от подошвенного апоневроза), которые делят ее на отдельные дольки.

3) Подошвенный апоневроз, состоит из пучков сухожильного характера. На нем 3 выраженных мышечных возвышения: медиальное, среднее и латеральное, разделенные 2-мя бороздами.

4) Мышечный слой. Медиальная группа: отводящая мышца большого пальца, короткий сгибатель большого пальца. Латеральная группа: отводящая мышца 5 пальца, сгибатель 5 пальца. Средняя группа: 1 слой- короткий сгибатель пальцев; 2 слой- квадратная мышца подошвы, сухожилие длинного сгибателя пальцев, червеобразные мышцы; 3 слой- приводящая мышца большого пальца, сухожилие мышцы большого пальца; 4 слой- подошвенные межкостные мышцы. Здесь же- подошвенная артерия латеральная и медиальная и подошвенный нерв медиальный (поверх-ая и глубокая ветви) и латеральный.

На стопе в области тыла и подошвы заложены лимф сети.

Вскрытие флегмоны подошвы стопы: 1. медиально-подошвенный разрез- проводится вдоль подошвенного апоневроза с широким дренированием подапоневротического пространства. 2. латерально-подошвенный разрез- проводится от середины пятки к 3-ему межпальцевому промежутку. Вскрытие тыльной флегмоны стопы: 1. медиально-тыльный разрез- применяется при распространении гноя на тыл стопы при развитии подошвенной флегмоны или при самостоятельной флегмоне тыла стопы. 2. латерально-тыльный разрез- часто производят одновременно с предыдущим разрезом при широко распространенном гнойном процессе на стопе. Вскрытие окололодыжковой флегмоны: 1. медиально-лодыжковый разрез с распрепаровкой сухожильных влагалищ всех 3-х сгибателей и сосудисто-нервного пучка. 2. латерально-лодыжковый разрез- применяется при задней флегмоне, позади голеностопного сустава.

31. Операции на кровеносных сосудах Операции на сосудах. Оперативный доступ к сосудам осуществляют послойным разрезом, руководствуясь проекционными линиями сосудистых стволов. Разрез производят, отступя на 1-2 см от проекционной линии артерии по краю прилегающей к сосудистому влагалищу мышцы. Последовательно рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностную фасцию. Чем глубже расположен кров сосуд, тем больше делают разрез кожи. Вскрыв влагалище сосуда, изолируют артерию от окружающей клетчатки и сопутствующих вен. Подводят две лигатуры, расположенные на расстоянии 1-2 см др от др.Сначала перевязывают центральный конец артерии, затем периферический. Перевязав центральный отрезок артерии, накладывают лигатуру на периферический отрезок сосуда, пересекают сосуд между лигатурами. Чтобы проверить прочность лигатуры, осушают марлевым тампоном рану, выжидают 2-3 минуты и, убедившись в отсутствии кровотeчения, лишь после этого нити лигатур отрезают. Пересечение артерии после перевязки производят с целью перерыва симпатических нервов, проходящих в стенке сосуда. Эта манипуляция создает лучшие условия для развития коллатералей.

Сосудистый шов применяется при поперечных и боковых ранениях крупных сосудов, при операциях по поводу аневризм, при наложении анастомозов между сосудами (например, искусственный портокавальный анамостоз, пластика сосудов). После обработки операционного поля на конечность выше места повреждения сосуда накладывают стерилизованный жгут, который затягивают перед тем, как сделать разрез, наложению жгута и выше и ниже ранения с целью полного обескровливания или же в ходе операции в случае возникшего кровотечения. Не накладывают жгут при операциях по поводу артериально-венозных аневризм и свищей, так как на обескровленных сосудах трудно отыскать аневризматический мешок.

Основными требованиями, предъявляемыми к сосудистому шву, являются: соединение краев поврежденного сосуда с минимальным сужением просвета, - герметичность швов и устранение причин для образования тромбов по линии шва.

ПЛАСТИКА СОСУДОВ

с целью замещения дефектов артериальных стволов в случаях, когда не представляется возможным произвести непосредственное соединение концов поврежденного сосуда, предложен ряд способов восстановления кровообращения при помощи трансплантатов и протезов. Различают два основных вида пластики сосудов: гомопластику, когда замещение дефекта производят пересадкой отрезка консервированного артериального ствола, взятого предварительно от трупа недавно умершего (неинфекционного) человека, и аллопластику - замещение дефектов артериального ствола при помощи трубок из пластмасс (тефлон, дакрон и др.). Гомопластика сосудов. В качестве тpансплантата пользуются консервироованными артериями, взятыми от трупа.

Техника вшивания гомотрансплантата обычная, т. е. циркулярным ручным или механическим швом. Гомотрансплантат постепенно рассасывается и замещается рубцовой тканью реципиента; сохраняются лишь эластические волокна стенки артерии, которые становятся своеобразным каркасом для прорастания тканей из концов сосуда реципиента. Протезирование сосудов синтетическими материалами. Более успешным оказалось замещение дефектов артерий мягкими протезами из синтетических материалов (нейлон, орлон, дакрон, тефлон и др.). Особенно показан этот вид протезирования для образования обходного анастомоза (шунта) при поражении магистральных сосудов на большом протяжении (эндартериит, атеросклероз). Длина протеза в некоторых случаях достигла 45-50 см.

32. Восстановительные операции на кровеносных сосудах Восстановительные опер-ии на сосудах. Требования к сосуд. шву: min сужение его просвета, герметичность, устранение причин для обр-я тромбов по линии шва (шов Карреля, мех. шов, соед-е концов сосудов с пом. колец Донецкого).

Эмболэктомия:

1- обнаж-т артерию в месте лок-ии эмбола.

2-введ-е ч/з разрез артерии ретроградного катетера Фогарти с баллоном, раздув-е баллона, извлеч-е эмбола.

3-ушив-е разреза при восст-ии кровотока (показ-я: при остр. окклюзии не позже 6-8 ч во избеж-е гангрены кон-ти).

Интимотромбэктомия- удал-е утолщ-й интимы вместе с артеросклер-й бляшкой в зоне суж-я артерии (на круп. сос-х с сильн. кровотоком).

Шунтирование- с целью созд-ть при помощи искусст. сосуда доп. путь для кр.тока, обход-го имеющ-ся преп-я.

Протезирование- замена пораж. уч-ка аорты или др. артерии искус-м пластмассовым, тканевым или плетеным сосудом соотв-й формы и диаметра.

Пластика сосуда- замещ-е деф-в, если невозможно непосредственное соед-е концов поврежденного сосуда(трансплантат, протез).

Гомопластика- замещ-е деф-та пересадкой отрезка консервированного артериального ствола от трупа (неинфиц-го).

Аллопластика- при помощи трубок из пластмасс дл. до 45-50 см (тефлон, дакрон). Исп-ся при пораж. магистральных сосудов на больш. протяжении (эндартериит, атеросклероз).

Операции при пульсир-х гематомах и аневризмах.

Аневризмы: истинные, ложные и травматические. Группы операций: 1 -для прекращения или замедл-я кр.тока в аневризме. Закл-ся в перевязке приводящего конца артерии проксимально от аневризмы (сп-бы Анеля и Гунтера). 2 - полн. выкл-е аневр. мешка из кровотока - перевязывают приводящие и отводящие отделы сосуда вблизи аневр. мешка - сп-б Антилуса. Сп-б Филагриуса - удал. аневр. мешка на подобии опухоли с перевязкой всех сосудов, впад-х в него. 3 - цель опер-й: восст-ть полностью или частично кровоток путем ушив-я артер. свища ч/з аневр. мешок - сп-б Радужкевича-Петровского.