Острые гастродуоденальные кровотечения: дифференциальная диагностика, тактика хирурга

Развивается у 15-20% больных с язвенной болезнью. Высокая летальность - до 10% и более. Соотношение кровоточащих язв желудка и 12пк1:4.

Кровотечения бывают артериальными, венозными и капиллярными. Источник - аррозированные сосуды, находящиеся в области дна или краёв острой или хронической язвы. Кровотечение может быть и диффузным на фоне воспалительных и деструктивных изменений в стенке органа и сопутствующем язве эрозивном или геморрагическом гастродуодените. При кровопотере до 50-100 мл клиника отсутствует и обнаружеваются только лабор методами (кала на скрытую кровь). Такие кровотечения чаще носят хронический характер. Острое кровотечение, возникающее при быстрой кровопотере объёмом 500 мл и более сопровождается характерными клиническими проявлениями: рвотой содержимым цвета “кофейной гущи” и меленой. Клиника: Ещё до появления рвоты кофейной гущей и мелены, больные начинают предъявлять жалобы на слабость, головокружение, повышенную потливость, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах, тошноту, жажду, сердцебиение, сонливость. При тяжёлой кровопотере её первым проявлением бывает потеря сознания. Общими признаками кровотечения является выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых, сухой язык, частый нитевидный пульс. Живот участвует в акте дыхания, не напряжён. При ректальном исследовании обнаруживается кал дёгтеобразного цвета. Экстренная ФГДС. При надёжном гемостазе проводится консервативная терапия, а при признаках продолжающегося кровотечения в экстренном порядке выполняется оперативное вмешательство.

Лечение: После выполнения экстренной ФГДС, лабораторных исследований, физикального обследования больного определяется оптимальный объём консервативной терапии, показания и срочность выполнения оперативного вмешательства. Проводится комплексная гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота 5%-200 мл, децинон 250 мг, хлорид кальция 10%-10 мл, фибриноген 1-2 г на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, викасол 1%-3 мл в/м). Устранение волемических нарушений и восполнение ОЦК - переливания крови и её компонентов, нативной, сухой и замороженной плазмы до 200-800 мл, а также декстранов, альбумина, протеинов и кристаллоидов. Стабилизация гемодинамики с использованием сердечных, сосудистых и дыхательных средств, ликвидация метаболического ацидоза - вводится гидрокарбонат натрия 4%-200 мл и восстановление микроциркуляции с введением реополиглюкина - 400 мл и трентала - до 10-15 мл на 250 мл изотонического раствора натрия хлорида. Лечебная ФГДС. (обкалывание язвы 0,1% р-ром адреналина или норадреналина, электрокоагуляцию кровоточащего сосуда, прошивание сосуда металлической клипсой, лазерная коагуляция). Экстренная операция выполняется в сроки до 2 часов при продолжающемся кровотечении II-III степени тяжести кровопотери и рецидиве профузного кровотечения. Срочная операция выполняется в первые-вторые сутки заболевания при остановившемся кровотечении и наличии тромба в язве, а также при рецидиве кровотечения в стационаре. Плановые операции выполняются при стабильном гемостазе, небольших язвах, при наличии в них тромбов и кровопотере лёгкой степени. При тяжёлом состоянии кровоточащие язвы иссекаются, а на задней стенке ушиваются узловыми швами. Если состояние больного позволяет (АД> 100 мм рт.ст.), то выполняется не только остановка кровотечения, но радикальное хир лечение язвенной болезни. При язвах желудка - резекция 2/3 с наложением анастомоза по Бильрот-I или Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера. При кровоточащих язвах 12пквыполняется стволовая или селективная ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой по одной из методики.

Дифференциальная диагностика язвенных кровотечений проводится с кровотечениями неязвенной: