Характеристика вестибулярного нистагма

Спонтанный вестибулярный нистагм обладает рядом характерных призна­ков. Он состоит из двух фаз - быстрой и медленной и является горизонтальноро-таторным. Его направление оценивают по быстрому компоненту, заставляя фикси­ровать взгляд больного на указательном пальце врача, отведенном на 30° в сторо­ну на расстоянии 50 см от головы пациента.

При наблюдении за нистагмом целесообразно использовать очки большого уве­личения +20 диоптрий для устранения влияния на нистагм фиксации взора. Отола­рингологи для этой цели применяют специальные очки Френцеля или Бартельса.

По амплитуде различают мелкоразмашистый, среднеразмашистый и крупно­размашистый нистагм, по частоте - живой и вялый. Кроме того, по силе реакции выделяют три степени нистагма. Нистагм I степени наблюдается при отведении взгляда только в сторону быстрого компонента. Нистагм II степени отмечается v при взгляде прямо. Нистагм III степени проявляется при взгляде в сторону быстро­го компонента, прямо и в сторону медленного компонента. При этом вестибуляр­ный нистагм не меняет своего направления, то есть в любом положении глаз егс быстрый компонент направлен в одну и ту же сторону.Зная по результатам эндоскопической картины локализацию патологического процесса в ухе:, по направлению нистагма можно судить о функции пораженногс лабиринта. Причзабиринтите выделяют три фазы функционального состояния ла биринта. Вначале отмечается раздражение лабиринта, что проявляется нистаг мом в сторону больного уха. По мере прогрессирования патологического процессе раздражение лабиринта сменяется его угнетением. Нистагм в этом случае буде" направление здоровую сторону. Через некоторое время наступает центральная компенсация функции пораженного лабиринта и спонтанный нистагм исчезает.

2. Показания к слуховосстанавливающей операции - тимпанопластике, ее
варианты.

Вторая группа хирургических вмешательств, применяющихся при хроническом гнойном среднем отите, имеет функциональную направленность; основная задача их, как уже указывалось, заключается в улучшений слуховой функции. Эта группа опера­ций объединяется под названием «тимпанопластика» и подразу­мевает пластическое восстановление (полное или частичное) в той или иной степени поврежденного или утраченного звуко­проводящего аппарата. Очевидно, что термин «слуховосстанав-ливающая» операция не только наиболее правильно отражает сущность вопроса, но и грамматически верно обозначает его по сравнению с применяемым иногда в клинической практике терми­ном «слухоулучшающая» операция.

Следует помнить, что тимпанопластика не заменяет ради­кальную операцию уха, а дополняет ее. Микрохирургические вмешательства в барабанной полости по реконструкции звуко­проводящего аппарата проводятся после элиминации патологи­ческих очагов в среднем ухе, когда послеоперационная полость находится в хорошем состоянии.

Эффективность любого вида тимпанопластики во многом зави­сит от состояния слуховой трубы, и прежде всего - ее венти­ляционной и дренажной функций. Прогноз определяют также осо­бенности нарушения слуха: по мере вовлечения в процесс зву-ковоспринимающего аппарата количество положительных резуль­татов соответственно уменьшается. Поэтому при выраженном нарушении звуковосприятия, как и при невосстановленной функ­ции слуховой трубы, тимпанопластика не показана. Противопо­казаниями к тимпанопластике являются отогенные внутричереп­ные осложнения, дуффузные лабиринтиты, хронические аллерги­ческие средние отиты, а также обострения воспалительного процесса в среднем ухе.

Основные задачи тимпанопластики:

1) образование свободно колеблющейся мембраны, гермети­чески закрывающей барабанную полость;

2) обеспечение передачи звуковых колебаний на стремя;

3) достижение хорошей подвижности лабиринтных окон;

4) создание содержащей воздух полости между сохранившейся или вновь созданной барабанной перепонкой, медиальной стен­кой барабанной полости и отверстием слуховой трубы.

В качестве трансплантата применяют кожу (в виде свободно-¹ го лоскута, выкроенного из заушной области, или на ножке из наружного слухового прохода), фасцию (чаще височной мышцы), стенку вены и другие биологические ткани. В нашей клинике используют, кроме того, роговицу, склеру, а также нативные и консервированные ткани, в частности аллобрефоматериал. Первый вариант - создание большой тимпанальной полос­ти - производят при сохранности слуховых косточек и незна­чительных разрушениях в барабанной полости. После ревизии барабанной полости рукоятку молоточка резецируют и транс­плантат укладывают на наковальне-молоточковый сустав.

Второй вариант - создание малой тимпанальной полости -производится при кариозных изменениях молоточка и наковаль­ни. Измененные косточки удаляют и лоскут укладывают на го­ловку стремени, которое не изменено и подвижно. Получается звукопроводящая система, аналогичная той, которая существует у птиц (они имеют лишь одну слуховую косточку -колюмеллу). Такой вид тимпанопластики с созданием «колюмелла-эффекта» является распространенным в клинической практике.

Третий вариант - создание редуцированной барабанной по­лости - производят при кариозных изменениях и в дуге стре­мени при сохранности и хорошей подвижности его основания. Трансплантатом в таких наблюдениях прикрывают барабанное отверстие слуховой трубы и окно улитки, оставляя открытым окно преддверия для создания разницы давления на окна.

3. Осложнения ангин: паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс,
латерофарингеальный абсцесс, тонзиллогенный медиастинит и сепсис.

1. Местные гнойно-воспалительные процессы

· Паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс.

· Парафаренгит, парафарингиальный абсцесс

· Ретрофарингиальный абсцесс

· Лимфаденит.

· Флегмоны поднижнечелюстной области и шеи.

2. Общие осложнения: тонзиллогенный сепсис, коллагенозы, гломерулонефрит, гнойно-воспалительные процессы в отдаленных тканях и органах.

3. Формирование хронического тонзиллита.

Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс.

Инфильтрация паратонзиллярной клетчатки, затем ее некроз.

Предрасполагает хронический тонзиллит.

I стадия – воспаления

Клиника: развивается на фоне ангины на 3-5 сутки. Односторонняя боль в горле, боль самостоятельная, усиливается при глотании, может иррадиировать в ухо, боковую поверхность шеи, воспалительный тризм, изменяется тембр голоса, односторонний регионарный лимфаденит, ухудшается общее состояние.

Диагностика: признаки ангины, но на стороне поражения отек, гиперемия в области передней небной душки à асимметрия глотки, за счет смещения небной миндалины.

II стадия – формирование абсцесса.

На 6-8 сутки

Клиника: боль становится нестерпимой, при глотании боль резко усиливается. Выражен воспалительный тризм, резкая болезненность при разговоре. Может быть гнилостный запах изо рта. Страдает общее состояние. Выраженный лимфаденит, отек поднижнечелюстной области.

Диагностика: фарингоскопия (затруднена) – асимметрия глотки. Смещение зависит от локализации абсцесса: чаще верхне-передний – миндалина смещена к средней линии и книзу; задняя локализация – небная миндалина к средней линии и из-за нее видна гиперемированная увеличенная небная душка.

Лечение: госпитализация, но если общая реакция не очень выражена то возможно лечение амбулаторно. Госпитализация в ЛР отделение, если в ЦРБ, то – врач общего профиля.
Если паратонзиллит – консервативная терапия: антибиотикотерапия широкого спектра действия, противовоспалительная и противоотечные средства, анальгетики, жаропонижающие. Местно: орошение растворами антисептиков. При паратонзиллярном абсцессе: вскрытие его хирургическим путем, на фоне интенсивной консервативной терапии. После консервативной терапии в течение 6-8 дней и нормализации состояния проводят тонзилэктомию. Или эту операцию проводят через 2-3 месяца. Возможно проведение абсцесс-тонзилэктомии, но широкого применения не получила.

Ретрофарингиальный абсцесс. Может быть осложнением острого ринита, фарингита, ангин. Встречается в детском возрасте, преимущественно до 3-х лет, т.к. у взрослых ретрофарингиальные лимфатические узлы подвергаются инволюции.

Клиника: выраженный воспалительный синдром, вынужденное положение головы (запрокинута кзади), болезненное глотание. Симптомы зависят от локализации: затруднение носового дыхания (на уровне носоглотки); затруднение носового и ротового дыхания (на уровне ротоглотки); воспалительный стеноз гортани (на уровне гортаноглотки).

Диагностика: фарингоскопии – выбухание на задней стенке глотки, смещение в одну сторону, слизистая гиперемирована, отечна.

Леченая тактика: госпитализация и вскрытие гнойника на фоне консервативной терапии.

Парафарингит – воспаление окологлоточного пространства.

Клиника: сильная боль в горле, невозможность глотания. Вынужденное положение головы. Отек, инфильтрация, болезненная пальпация в области угла нижней челюсти.

Лечение: госпитализация. Оперативное вскрытие наружным доступом парафарингиального пространства, интенсивная консервативная терапия.

Поднижнечелюстные и шейные лимфадениты.

Всего у человека около 800 лимфатических узлов и 300 из них находятся в этой области.

1. Подподбородочные лимфатические узлы – регионарные для передних нижнечелюстных зубов, тела нижней челюсти, нижней губы, кончика языка.

2. Поднижнечелюстные – большинство зубов нижней челюсти от клыка до 3 моляра; для альвеолярного отростка, тела нижней челюсти, верхней губы, предверия носа, мягких тканей ротоглотки, передних отделов языка.

3. Верхние яремные – небные миндалины, околоушная железа, наружный слуховой проход, передняя и боковые поверхности шеи, мягкие ткани в области затылка.

4. Среднеяремные – для мягких тканей глотки

5. Надключичные – мягкие ткани шеи

6. Задние шейные – мягкие ткани в области затылка и лимфатическая ткань глотки.

7. Заушные – слизистая среднего ухо, задняя поверхность ушных раковин, боковые поверхности головы.

8. Впередиушные – среднее ухо, передние поверхности ушных раковин, височно-нижнечелюстной сустав.

Этиология: тонзилогенные (ангины, хронический тонзилит), одонтогенные (периодонтит, нагноение прикорневых кист), стоматогенные (мягкие ткани полости рта), отогенные (наружное и среднее ухо), заболевания глотки, гортани и верхнего отдела пищевода, лица, головы, шеи, группа общих инфекционных и неинфекционных заболевания.

Формы:

1. Острые

· Острый серозный лимфаденит

· Острый гнойный (обсцидирующий) лимфаденит

· Острая флегмона.

2. Хронические

· Неспецифические – причина все выше перечисленные локализации (для которых является коллектором)

· Специфические – при общих инфекционных заболеваниях (мононуклеоз, туберкулез, туляремия)

· Системные: лейкозы, лимфогранулематоз, саркоидоз

· Метастатические – метастазы.

Клиника: Серозный – на первый план признаки основного заболевания, обнаруживаются увеличенные неспаянные лимфатические узлы. Лечение основного заболевания. Гнойный – сильная боль в области пораженных лимфатических узлов, отек, инфильтрация, лимфатические узлы плотные, болезненные, могут быть спаянные. Возможен симптом флюктуации. Лечение – оперативное на фоне интенсивной консервативной терапии..

Флегмоны (обычно вторичные).

Классификация:

1. Контактные – переход с соседних областей

2. Травматические – при открытых и тупых травмах

3. Аденофлегмоны.

Клиника: ухудшение общего состояния. Боли в области шеи, вынужденное положение, изменение конфигурации шеи, отек, инфильтрация.

Лечение: оперативное – вскрытие+ интенсивная консервативная терапия.

4. СПИД - дифференциальная диагностика инфекционно-воспалительных
заболеваний, опухолей и грибковых поражений верхних дыхательных
путей с полностью клинически развившимся СПИДом.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 20.

1. Особенности течения острого отита у детей и лиц пожилого и
старческого возраста.

Особенности у детей

Вторичное заболевание, связанное с респираторной вирусной инфекцией. Часто ведущим звеном является срыгивание (в грудном возрасте). Слуховая труба прямая, короткая. Желудочное содержимое забрасывается в трубу и возникает отит.

Причины: анатомические особенности, незаконченное формирование структур уха, слизистая оболочка рыхлая, студенистая, много кровеносных сосудов (миксоидная ткань), щели в черепе, не сформировавшаяся иммунная система, гипертрофированная лимфоидная ткань.

Заболевание начинается остро. Ребенок просыпается от боли, температура поднимается до 40 градусов. При наличии щелей в черепе – контакт слизистой оболочки с мозговыми оболочками – менингизм. Может быть рано рвота, повышение внутричерепного давления, может быть понос, отсутствие аппетита, ребенок не берет грудь. Диагностика сложная: барабанная перепонка лежит под большим углом, явных признаков воспаления нет, она тусклая и толще, чем обычно.

Особенности у пожилых

Течение заболевания стертое. Связано с тем, что слизистая оболочка функционально скомпрометирована возрастными изменениями: снижено количество ресничного эпителия, замещение фиброзной тканью, дренажная функция ослаблена. Экология ослабляет защитные механизмы. Симптомы: легкая головная боль и выбухание барабанной перепонки. Лечение более затянуто.