Туберкулез и волчанка носа

Различают две формы туберкулезных гранулем: туберкулез и волчанку. Гистологически и клинически они очень сходны друг с другом и отличаются только тем, что волчанка представляет собой менее активную и более доброкачественную форму, при которой имеет место склонность к рубцеванию. Принято считать, что туберкулез и волчанка являются вторичными явлениями общего туберкулеза с заносом инфекции в полость носа и его наружные покровы гематогенным или лимфогенным путем.

Патоморфологическим субстратом является узелок или туберкул величиной с просяное зерно, беловато-серого или желтого цвета. Микроскопически он образуется за счет скопления мелких, круглых, гигантских и эпителиодных клеток среди тонких соединительнотканных волокон. Клеточный состав бугорка в дальнейшем подвергается творожистому перерождению. Скопление таких бугорков может образовать инфильтрат в подслизистой ткани, который в своем развитии приобретает характер продуктивного или экссудативного процесса. Последнюю форму отличает склонность к некрозу и образованию язв.

Туберкулезная язва представляет собой поверхностный дефект слизистой, дно которого покрыто грануляционной тканью; при гипореактивном состоянии организма он может становиться более глубоким, с подрытыми краями. Иногда туберкулезный инфильтрат в его продуктивной форме с конгломератом бугорков по виду напоминает опухоль. Такой инфильтрат называется туберкулемой. Наиболее частым местом развития туберкулеза являются слизистая оболочка передней части носовой перегородки и передний конец нижней раковины, при волчанке же, кроме того, и даже преимущественно, — преддверие носа и кожа ноздрей.

Больной жалуется на обильные выделения из носа, образование корочек у входа в нос и затруднение носового дыхания. При риноскопии обнаруживается скопление корок засохшего экссудата, по удалении которых видна припухшая бледно-красная с просвечивающими бугорками поверхность слизистой оболочки, без резких границ переходящая в окружающую ткань. При наличии изъязвлений последние имеют характерный для туберкулеза вид: фестончатая форма, слегка подрытые края, бледно-красное дно с вялыми грануляцими, по краям видны бугорки. Длительное течение некротического процесса приводит иногда к образованию дефекта, в отличие от сифилиса, только хрящевой части носовой перегородки.

Несколько иной вид имеют инфильтраты и изъязвления при волчанке носа. Поражаются главным образом преддверие носа, носовая перегородка и кожа крыльев носа. Инфильтрат представляется в виде скопления узелков серовато-желтого или красного цвета, придающего поверхности инфильтрата зернистый вид. Изъязвления этого инфильтрата приводят к разрушению крыльев носа и носовой перегородки с последующим рубцеванием и обезображиванием лица.

Диагноз туберкулеза слизистой носа можно уточнить еще и микроскопическим исследованием пробного кусочка.

Лечение больных туберкулезом носа и волчанкой может быть хирургическим и консервативным. К хирургическим вмешательствам следует отнести кровавое удаление ограниченных очагов поражения (туберкулем), иссечение части носовой перегородки и электрокоагуляцию при диффузных процессах. К консервативным приемам относится прижигание пораженных участков 30-80% раствором молочной кислоты, применение 10-20% мази из пирогалловой кислоты с последующим приемом внутрь йодистого калия (2-3 г в сутки в течение 4-8 недель). Наиболее эффективным считаются рентген и радиотерапия.
В клинической картине волчанки различаются следующие формы.
1. Lupus vulgaris planus — бугорки представлены в виде плоских, слегка возвышающихся над уровнем кожи образований (рис. 54).
2. Lupus vulgaris exfoliativus — на бугорках наблюдается обильное листовидное шелушение, оставляющее после себя нежные, едва заметно выраженные рубцовые атрофии.
3. Lupus tuberosus — бугорковые элементы, имея в основном все присущие им черты, достигают размеров горошины и значительно выступают над поверхностью кожи.
4. Lupus tumidus — мощные, образовавшиеся от слияния бугорковых элементов мягкие диффузные инфильтраты (рис. 55), которые, просуществовав определенный срок, могут изъязвляться, превращаясь в ту форму волчанки, которая носит название lupus exulcerans. Возникающие язвы обычно поверхностны, края их изъедены, течение торпидное, наклонность к заживлению слабая. Если в туберкулезном очаге преобладают застойные явления и картина поражения напоминает ознобление, такая форма волчанки носит название волчанки-ознобыш — lupus pernio. При этой форме чаще поражаются ушные раковины, нос, реже кисти рук. Отдельные бугорковые элементы не обнаруживаются, но выступают явления разлитого диффузного инфильтрата синюшно-багрового цвета.

Поверхность очагов поражения может быть покрыта бородавчатыми разрастаниями — lupus verrucosus или сосочковидными — lupus papillaris. Тяжелые увечащие формы, заканчивающиеся различными тяжелыми деформациями, носят название lupus mutilans.

Касаясь вопроса об излюбленной локализации волчанки, необходимо отметить, что чаще всего волчанкой поражаются лицо и особенно нос. Локализуясь на носу, волчанка часто приводит к значительному разрушению его тканей, нос принимает заостренную, сточенную с боков форму, напоминая клюв птицы. Волчанкой могут поражаться другие участки кожного покрова.

Следует упомянуть и о милиарной дисееминированяой волчанке кожи (lupus miliaris disseminatus s. follicularis). Первичным элементом является небольшой бугорок с буроватым оттенком с небольшой воспалительной реакцией вокруг. Бугорки располагаются изолированно, локализуются на лице, переходя иногда на шею. Подвергаясь обратному развитию, бугорки оставляют после себя рубцы. Эта форма волчанки чаще всего развивается гематогенным путем.

Ранняя инфильтративная форма волчанки, которая начинается со слизистой носа и сопровождается отеком и гиперемией всего носа, вследствие чего создается сходство с рожистым воспалением или фурункулом в носу. Эта форма имеет относительно острое начало и быстро ведет к разрушению.

Наряду с кожей, волчаночным процессом часто поражаются и слизистые оболочки верхних дыхательных путей. При поражении слизистой носа волчанка локализуется преимущественно в преддверии носа, т. е. в участках, ограниченных хрящевой частью перегородки и крыльями носа. В носу изъязвления покрываются корками, которые закрывают носовые ходы и затрудняют дыхание носом. При проверке зондом иногда уже довольно рано можно обнаружить прободение перегородки носа в хрящевой ее части.
Волчанка слизистой полости рта особенно часто локализуется на деснах, затем на твердом и мягком небе, языке. Различают несколько форм ее: инфильтративную, при которой вследствие резкой гиперемии бугорки слабо выражены; разновидность язвенную и рубцовую с преобладанием бугорков. Язвы имеют рыхлое, как бы изъеденное или неравномерно зернистое, легко кровоточащее дно.

Течение. Волчанка, начинаясь большей частью в детском возрасте, может длиться годами и сопровождается распадом тканей, изъязвлениями с образованием рубцов и деформациями. Стадии улучшения сменяются рецидивами.Характерная особенность в клинической картине волчанки — появление новых бугорковых элементов на образовавшихся рубцах. Новые бугорковые элементы могут возникать и вблизи имеющегося очага поражения или на границе с ним, а также на других участках совершенно отдаленных от основного очага поражения.

Диференциальная диагностика. Из заболеваний, с которыми можно смешать волчанку, прежде всего надо назвать бугорковый сифилис.
В основу диференциальной диагностики берут следующие симптомы:

Лечение. Наилучший терапевтический эффект дают массивные дозы витамина D2. Оптимальная суточная доза для взрослых 100 000 единиц, для детей до 15 лет — 25 000—50 000—75 000 единиц, для лиц старше 50 лет — 75 000 единиц. Рекомендуется начинать лечение с 25 000 единиц и затем постепенно в течение недели доводить суточную дозу до 100 000 единиц. Лечение витамином D2 в лучшем случае длится 4—5 месяцев или более. В течение дальнейших 2—3 лет ежегодно проводить дополнительный профилактический курс лечения длительностью 2—3 месяца. Витамин D2 применяется в виде концентрированного раствора в масле или в спирту. Лечение витамином D2 противопоказано при острых и хронических болезнях почек, печени, при болезнях сердца в стадии декомпенсации, при артериосклерозе, туберкулезе легких в фазе инфильтрации или распада, при выраженной гипертонии. Перед лечением следует провести клиническое и лабораторное обследование больного, в частности, состояния легких (клиническое и рентгенологическое).
В последнее время для лечения применяется фтивазид — изоникоти-новая кислота. Назначается в течение первых шести дней по 0,5 два раза в сутки, следующие шесть дней — по 0,5 три раза в сутки. В дальнейшем дается по 0,5 четыре раза в сутки. Всего на курс больной получает 120,0—200,0 фтивазида. Побочные явления: головная боль, тошнота, боли в сердце.
Имеется ряд сообщений об эффективном применении стрептомицина в виде инъекций, а также парааминосалициловой кислоты (ПАСК) внутрь.
Местное лечение имеет своей целью разрушить люпозную ткань и дать стойкий рубец. Прежде всего остановимся на хирургическом методе, заключающемся в оперативном удалении всего очага поражения с прилежащей к нему сантиметра на два здоровой кожей. Конечно, удалить можно небольшие по величине очаги, расположенные на подходящих для операции местах. Метод выскабливания применяется широко и с особенным успехом при язвенных и бородавчатых формах волчанки. Операция производится под анестезией в пределах здоровой ткани; послеоперационное поле прижигают палочкой ляписа, а те участки, относительно которых нечего опасаться, что образовавшийся на них рубец даст нежелательные косметические нарушения или вызовет спайку с подлежащими сухожилиями, или разрушит мимические мышцы лица, прижигают едким кали или едким натром in substantia. Дальнейшее заживление происходит под стерильной повязкой с борным вазелином.

Для разрушения единичных люпом их подвергают диатермокоагу-ляции или, всверливая в них заостренный карандаш ляписа, выжигают пораженную ткань.

С успехом применяют также лечение специально сконструированным Финзеном (Finsen) аппаратом, в котором мощная дуговая лампа с простыми угольными электродами посылает огромное количество лучистой энергии в приборы — концентраторы. Лечение длительное, облучение даже небольшого участка требует многих месяцев.
В качестве подсобного метода для непосредственного воздействия на очаги волчанки пользуются ртутно-кварцевыми лампами. Наибольшее распространение получили лампы Баха и Кромайера.

При язвенных формах волчанки успешно применяется рентгенотерапия. Дают два сеанса с промежутком в 7 дней; кожно-фокусное расстояние 30 см, 120 kV, 3 mA, фильтр 3 мм А1; на сеанс 200—250 г.

При локализации процесса на слизистой оболочке рта требуется дополнительная обработка пораженных участков после их предварительного высушивания пиоцидом (СЭФ — смесь серной кислоты с эфиром в одинаковых весовых частях). Смоченный пиоцидом тампончик прикладывают на 1—2 минуты на волчаночный очаг.