Консервативное и хирургическое лечение отоантрита. Показания к операции и техника антротомии. Профилактические мероприятия

Рассмотрим лечение мастоидита. Различают консерва­тивное и хирургическое лечение. Консервативное лечение при мастоидите осуществляют так же, как при остром гнойном среднем отите во 2-й стадии, т. е. производят тщательную очистку уха от содержимого, закапывание дезинфицирующих средств в ухо, активную антибактериальную и противовоспа­лительную терапию, включающую физиотерапевтические про­цедуры, сульфаниламиды, антибиотики, жаропонижающие, гипо-сенсибилизирующие средства.

Если проводимое по всем правилам лечение в течение 2-3 нед не приводит к излечению, показано хирургическое вмеша­тельство - трепанация сосцевидного отростка.Операция называется антротомией. Иногда ее называют антромастоидотомией, мастоидэктомией. Правильнее говорить «антротошя», так как цель операции - вскрыть антрум. Иногда нельзя выжидать с хирургическим лечением до 2-3 нед.

Абсолютным показанием к операции служат наличие субпе-риостального абсцесса, таких форм мастоидита, как верхушеч-но-шейный мастоидит, петрозит, зигоматицит, сквамит, а также развитие внутричерепных осложнений. В последнем случае опе­рация должна быть произведена срочно, в ближайшие 2-6 ч с момента госпитализации больного.В чем заключается операция антротомии?В заушной области производят дугообразный разрез парал­лельно линии прикрепления ушной раковины, отступя от нее на 0,5 см. После остановки кровотечения распатором отделяют мягкие ткани от кости настолько, чтобы обнажились опознава­тельные пункты треугольника Шипо: височная линия, надпроход-ная ость, верхушка сосцевидного отростка.Трепанацию кости производят с помощью долот и деревянного молотка. Есть и более щадящий, безмолотковый способ трепана­ции-при помощи стамесок Воячека или боров и фрез. Кость снимают до тех пор, пока не будет обнаружен антрум. Он обыч­но располагается на глубине 1,5-2 см от поверхности. Антрум следует расширить так, чтобы стал хорошо обозрим выступ ла­терального полукружного канала. После удаления патологически измененной кости и грануляций заушная рана тампонируется и чаще ведется открыто. По мере ее гранулирования накладывают­ся поздние отсроченные швы.Излечением считается полное закрытие послеоперационной полости, прекращение гнойных выделений из уха, восстановле­ние слуха. Профилактика этих заболеваний у грудных детей начинается с соблюдения будущей матерью гигиенических норм, рационального питания, предупреждения инфекционных заболева­ний у нее. Очень важно для ребенка нормальное грудное вскармливание, закаливание, способствующее формированию адекватных рефлекторных механизмов и приспособлению ребенка к условиям окружающей среды.

Существенная роль в профилактике воспалительных заболева­ний среднего уха принадлежит своевременной санации верхних дыхательных путей, особенно носа, носо- и ротоглотки. Пра­вильное и рациональное лечение острого гнойного воспаления среднего уха предупреждает развитие мастоидита и, конечно, стойких нарушений слуха.

3. Острый ринит и особенности его течения у детей раннего возраста,
лечение, профилактика.

Ринит – воспаление слизистой оболочки полости носа – одно из самых частых заболеваний дыхательных путей, может быть как самостоятельным заболеванием, так и одним из симптомов острых инфекционных заболеваний (грипп, аденовирусная инфекция, корь, дифтерия, скарлатина).

Классификация ринитов

Необходимо отметить, что до настоящего времени не существует общепризнанной классификации ринитов. На конференции Российского общества ринологов в Уфе (1997 г.), основываясь на анализе этиологических факторов, клинических проявлений, риноскопических и морфологических данных, предложена следующая классификация (С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов):

I. Острый ринит

1. Инфекционный:

а) специфический

б) неспецифический

2. Аллергический (сезонный)

3. Травматический

II. Хронический ринит

1. Инфекционный

2. Катаральный

3. Аллергический (круглогодичный)

4. Вазомоторный

5. Гипертрофический

6. Атрофический

7. Озена

Предрасполагающие факторы развития ЛОР-заболеваний у детей

Анализ литературы и клинический опыт дают основание полагать, что воспалительные заболевания у детей в оториноларингологии в первую очередь связаны с проблемами адаптивной перестройки детского организма. Организм ребенка находится в состоянии морфофункционального развития, что вместе с факторами окружающей среды повышает требования к организму, особенно к его регулирующим механизмам.

Охлаждение – один из предрасполагающих факторов для активации условно-патогенной микрофлоры в полости носа, носоглотке и полости рта, восприимчивость к которой зависит от закаленности организма к воздействию низких и контрастных температур. При общем или местном охлаждении нарушаются защитные механизмы организма ребенка. Другим фактором является снижение резистентности организма вследствие перенесенных острых или наличии хронических заболеваний.

Роль носового дыхания

Нос является начальным отделом верхних дыхательных путей и выполняет дыхательную, защитную, резонаторную и обонятельную функции. Через область носа происходит информация центров о контакте с различными агентами внешней среды.

Важность дыхания через нос заключается в развитии положительного и отрицательного давления в грудной и брюшной полостях. При дыхании через рот вдох становится менее глубоким, это ведет к уменьшению отрицательного давления в грудной клетке и как следствие нарушению гемодинамики черепа (ухудшается отток венозной крови). При остром рините сопротивление потоку воздуха в полости носа повышается (происходит застой крови в пещеристых венозных сплетениях), что ведет к сужению просвета носового клапана. Морфологические изменения при остром рините проявляются десквамацией эпителиальных клеток, ультраструктурными изменениями поверхности реснитчатых клеток и самих ресничек, что приводит к нарушению функции мукоцилиарной транспортной системы.

Острым неспецифическим ринитом обычно начинаются острые респираторные заболевания, при которых местные проявления болезни имеют более распространенный характер, охватывая слизистую оболочку носоглотки, глотки, трахеи, бронхов и легких. Самые характерные проявления острого ринита – заложенность и зуд в носу, чиханье, ринорея. В основе развития острого воспаления слизистой оболочки носа лежит нервно-рефлекторный механизм.

К специфическим инфекционным ринитам относятся риниты, вызванные возбудителями инфекционных заболеваний (дифтерии, кори, скарлатины, туберкулеза).

Острый травматический ринит обусловлен травмой слизистой оболочки полости носа (инородные тела, прижигания, хирургические вмешательства), а также условия окружающей среды (пыль, дым, вдыхание химических веществ).

Для острого ринита характерно внезапное начало и двустороннее проявление клинических симптомов. Ринит, вызванный травмой слизистой оболочки носа или после хирургического вмешательства, может быть односторонним. В клиническом течении острого ринита выделяют три стадии: сухую стадию раздражения, стадию серозных выделений и стадию слизисто-гнойных выделений.

Первая стадия – сухая стадия раздражения слизистой оболочки, продолжается несколько часов. Заболевание начинается остро с общего ухудшения состояния больного: повышается температура тела до субфебрильных цифр, появляется головная боль, изменяется тембр голоса (закрытая гнусавость), понижается обоняние, что обусловлено распространением воспалительного процесса на обонятельную область. В этой стадии больной отмечает ощущение жжения, щекотания и царапания в носовой полости. Риноскопически определяется гиперемия слизистой оболочки, выделений нет, носовые ходы сужены, дыхание через нос затруднено.

Вторая стадия – стадия серозных выделений. В этот период появляется обильное количество серозно-слизистого секрета за счет жидкости, пропотевающей из сосудов, и усиления функции бокаловидных клеток и слизистых желез. Это отделяемое содержит поваренную соль, аммиак, биологически активные вещества и оказывает раздражающее действие, особенно у детей, на кожу преддверия носа и верхней губы, проявляющееся в виде красноты и болезненных трещин. Риноскопически определяется гиперемия слизистой оболочки, выражен отек носовых раковин (за счет вазодилатации, отека стромы, переполнения венозной кровью пещеристых сплетений), который суживает просвет общего носового хода, а иногда полностью его обтурирует, что ведет к нарушению носового дыхания. Характерно слезотечение за счет раздражения чувствительных рефлексогенных зон слизистой оболочки полости носа, чиханье. Отек слизистой оболочки полости носа приводит к нарушению дренажа придаточных пазух носа и среднего уха, что создает благоприятные условия для активизации условно-патогенной флоры и способствует развитию бактериальных осложнений.

0–4 нед Називин 0,01% (капли) по 1 капле 2–3 раза в день в течение 3–5 дней

1 мес – 1 год Називин 0,01% (капли) по 1–2 капле 2–3 раза в день в течение 3–5 дней

1 год – 6 лет Називин 0,025% (капли) по 1–2 капле 2–3 раза в день в течение 3–5 дней

Старше 6 лет Називин 0,05% (капли или спрей) по 1–2 капли или впрыскиванию 2–3 раза в день в течение 3–5 дней

При отсутствии носового дыхания прекращается поток физиологических импульсов на внутренние органы и системы. Это проявляется нарушением памяти, шумом в ушах, вялостью, адинамичностью.

Третья стадия – стадия слизисто-гнойных выделений. В этот период изменяется характер отделяемого из полости носа, а именно: отделяемое становится мутным, затем желтоватым и зеленоватым. Это обусловлено наличием в нем лейкоцитов, эпителиальных клеток и муцина. Состояние больного улучшается: уменьшается головная боль, количество секрета, исчезают неприятные ощущения в носу (чиханье, слезотечение), улучшается носовое дыхание. Риноскопически определяются уменьшение гиперемии слизистой оболочки полости носа, отека носовых раковин (особенно нижних); слизисто-гнойные выделения с каждым днем уменьшаются и исчезают полностью.

Общая продолжительность острого ринита составляет 8–14 дней, она может варьировать в ту или другую сторону по разным причинам.

Острый ринит может носить абортивный характер, т.е. прекратиться через 2–3 дня, если у ребенка общий и местный иммунитет не нарушен. У ослабленных детей (часто болеющих ОРВИ) при наличии хронических очагов инфекции острый ринит имеет затяжной характер – до 3–4 нед.

Выделяют острый ринит у детей старшего возраста и острый ринит у детей грудного возраста. С особым вниманием нужно относится к острому риниту у новорожденных и грудных детей. В первые месяцы жизни ребенка вследствие функциональных и морфологических особенностей центральной нервной системы приспособляемость к изменениям внешней среды менее совершенна, чем у взрослых.

У новорожденных понижена способность к дыханию через рот. Носовые ходы у детей в первые годы жизни узкие и даже небольшой отек слизистой оболочки ведет к непроходимости носа, затрудненному носовому дыханию. При отсутствии носового дыхания ребенок после нескольких сосательных движений вынужден прекратить сосание за счет кислородной недостаточности. Ребенок становится беспокойным, теряет сон, массу тела, температура нередко повышается, развивается аэрофагия. С заложенным носом ребенку дышать ртом легче с откинутой назад головой, в связи с этим появляется ложный опистотонус с напряжением родничков. В детском возрасте воспалительный процесс в слизистой оболочке полости носа чаше, чем у взрослых, распространяется на носоглотку (аденоидит), слуховую трубу (у детей она короткая и широкая), гортань, трахею, бронхи, легкие.

Диагностика

Острый ринит диагностируется на основании жалоб больного ребенка (у маленьких детей со слов родителей), тщательно собранного эпидемиологического анамнеза заболевания, субъективных и объективных симптомов, передней риноскопии. Иногда клинических наблюдений недостаточно для дифференциальной диагностики. В этих случаях прибегают к лабораторным методам исследования: общий анализ крови, изучение цитологической картины по отпечаткам со слизистой оболочки носовых раковин, идентификации вируса гриппа.

Лечение

Если температура тела у ребенка нормальная, постельный режим не обязателен, назначают тепло к ногам (горячие ножные ванны), обильное теплое питье. При повышенной температуре ребенку назначают постельный режим, тепловые процедуры только после нормализации температуры.

Важно научить ребенка правильно сморкаться, чтобы отделяемое из полости носа не попадало в придаточные пазухи носа и полость среднего уха. Во-первых, сморкаться надо без усилий, во-вторых – освобождать каждую половину носа, поочередно прижимая крыло носа к перегородке.

Для предотвращения осложнений необходимо устранение отека слизистой оболочки носа, с этой целью в педиатрической практике используют преимущественно местные антиконгестанты (сосудосуживающие препараты). Механизм их действия заключается в активации a-адренорецепторов сосудов слизистой оболочки носа, как следствие уменьшается выраженность гиперемии и отека слизистой оболочки, снижается уровень начальной секреции, улучшается дренаж параназальных синусов, давление в них нормализуется, улучшаются носовое дыхание, аэрация среднего уха, уменьшается проявление заложенности носа. Использование назальных антиконгестантов за счет уменьшения секреции и отека слизистой оболочки носоглотки способствует не только предупреждению осложнений – отитов, евстахиита, синуситов, но и, что также немаловажно, улучшению самочувствия ребенка, нормализации сна и аппетита.

Следует отметить, что в последние годы при остром рините у детей не рекомендуется применять сосудосуживаюшие препараты короткого действия: эфедрин, нафазолин и тетризолин. Это связано с тем, что после применения сосудосуживающих короткого действия наблюдается так называемый возвратный отек слизистой оболочки носа. Предпочтение отдается сосудосуживающим препаратам более длительного действия: оксиметазолин, ксилометазолин, что позволяет снизить кратность назначения (табл. 1).

Следует отметить, что относительная площадь слизистой оболочки носа у детей значительно больше, чем у взрослых. При попадании на слизистую оболочку носа грудного ребенка взрослой дозы сосудосуживающего препарата на 1 кг массы тела он получит дозу в 30 раз выше, чем взрослый. Вследствие передозировки могут наблюдаться такие побочные явления, как повышение артериального давления, тремор, судороги. Поэтому сосудосуживающие препараты у детей, особенно младшего возраста, должны применяться с осторожностью, в минимальных дозах.

Высокая терапевтическая эффективность називина (оксиметазолина) достигается при низких концентрациях действующего вещества, что дало возможность создать лекарственные формы с минимальной концентрацией – 0,01 %, предназначенные для новорожденных и детей грудного возраста. Називин для младенцев 0,01% снабжен градуированной пипеткой, что позволяет точно дозировать препарат.

Вообще к лечению острого ринита у грудных детей надо относиться очень серьезно, так как воспалительный процесс может распространиться на глотку, гортань, трахею и легкие, а также на слуховые трубы и среднее ухо. Кроме того, острый ринит у детей раннего возраста приводит к нарушению сна, снижению аппетита, вплоть до отказа от груди. Поэтому у таких детей перед кормлением грудью необходимо отсосать слизь из каждой половины носа и за 5 мин до кормления закапать в обе половины носа сосудосуживающие капли (називин 0,01% для младенцев).