Клиническая анатомия наружного носа и полости носа

Клинически и анатомически нос подразделяется на наружный и внутренний отделы. Наружный нос, является важной анатомической составляю­щей лица, определяя во многом его индивидуальные особенности. В наружном носе различают:

1) корень, расположенный между обеими глазницами;

2) кончик (верхушку) носа; 3) спинку носа; 4) боковые стороны и крылья носа;

5) ноздри, ограниченные крыль­ями носа; 6) перегородку носа.

Наружный нос состоит из кост­ной и хрящевой частей. Костную часть образуют парные носовые кости, os nasales, которые, соединяясь по средней линии, формируют спинку носа. Спин­ка носа, dorsum nasi, узкая выпуклая часть наружного носа, простирается от корня носа до его верхушки. Корень носа, radix nasi, находится в области прикрепления носовых костей к носовой части лобной кости. Там же имеется выемка - переноси­ца, выраженная у разных людей в той или иной степени. Латерально к носовым костям прилежат лобные отростки верхней челюсти, proc. frontales, которые состав­ляют боковые поверхности костной части наружного носа. Носовые кости, лобные отростки, а также т.н. носовые вырезки, incisurae nasales, верхних челюстей и пе­редняя носовая ость, spina nasalis ant., участвуют в образовании грушевидного от­верстия, apertura piriformis, носа. К краям этого отверстия примыкают хрящевые образования, которые дополняют боковую поверхность носа, называемую также скатом. В хрящевую часть наружного носа входят: верхнее ребро четырехугольно­го хряща перегородки носа, являющееся продолжением спинки носа, парные латеральные и большие хрящи крыльев, а также добавочные хря­щи. Латеральные хрящи, имея треугольную форму, составляют остов хрящевой части наружного носа. Своими медиальными краями они переходят в хрящ перего­родки носа. Собственно говоря, эти хрящи - не самостоятельные образования, а представляют собой два отростка четырехугольного хряща перегородки носа.

Большой хрящ крыла вместе с одноименным хрящем противоположной стороны формируют верхушку носа, apex nasi, и его ноздри, nares. Между медиальными ножками больших хрящей, отделяющими ноздри одну от другой, вклинивается передний край четырехугольного хряща Латеральная ножка большого хряща шире и длиннее медиальной и, имея выпуклую форму, определяет наружный вид крыла носа. Про­странства между латеральными, большими и сесамовидными хрящами заполнены фиброзной тканью, которая формирует и край ноздрей. Костные и хрящевые обра­зования наружного носа покрыты кожей. Кожей также выстилается и внутренняя по­верхность преддверия носа. Преддверие носа, vestibulum nasi, образуется внутрен­ней поверхностью крыльев носа и передним отделом хрящевой части перегородки. В покрывающей его коже имеются волоски, vibrissae, сальные железки. Преддверие носа отделяется от полости носа небольшим выступом - порогом полости носа, limen nasi, образованным верхним краем латеральной ножки большого хряща крыла носа.

Хрящевая часть наружного носа подвижна. Посредством сокращения группы ми­мических мышц, входящих в состав мышц окружности рта, и отдельной мышцы носа, иннервируемых лицевым нервом, возможны подъем и опущение кончика носа, рас­ширение и сужение ноздрей.

Внутренний нос, или полость носа, cavum nasi, устроен более сложно, чем на­ружный нос. Он представляет собой пространство, простирающееся в сагиттальном направлении от грушевидной апертуры спереди до хоан сзади, разделенное перегородкой на две половины. Посредством многочисленных отверстий и каналов для вхождения сосудов и нервов полость носа соединяется с передней черепной ямками -глазницами, крылонебными ямками и полостью рта.

Различают четыре стенки полости носа: верхнюю, нижнюю, внутреннюю (медиальную) и боковую (латеральную). Верхнюю стенку полости носа в переднем отделе образуют носовые кости и носо-> части лобной кости, а в заднем отделе - передняя стенка клиновидной пазухи, днюю часть верхней стенки (наиболее протяженную) образует решетчатая пластинка. Решетчатая пластинка почти всегда расположена ниже верхнего края решетча-: лабиринтов и может легко повреждаться при оперативных вмешательствах. Нижняя стенка - дно полости носа - образована небным отростком верхней челю-и горизонтальной пластинкой небной кости. У переднего конца дна полости носа эется отверстие резцового канала, через который проходит носонебный нерв, п. jopalatinus, из полости носа в полость рта. Горизонтальная пластинка небной коти ограничивает хоаны снизу.

Внутренней (медиальной) стенкой полости носа является перегородка носа. Перегородка носа разделяет общую полость на две, обычно неравные, половины. Она состоит из костного и хрящевого отделов. Костный отдел образован перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, гребнем клиновидной кости, сошником, но­совыми гребнями верхней челюсти и небной кости. Большую часть хрящевого отдела перегородки носа образует хрящ перегородки, cartilago septi nasi - четырехугольная пла­стинка неправильной формы. Наиболее суженная часть хряща, вклинивающаяся меж­ду перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и сошником, получила название заднего (клиновидного) отростка, processus posterior (sphenoidalis). В самом начале пе­регородки носа (в преддверии) в ее формировании участвуют и медиальные ножки боль­ших хрящей крыла носа.

Латеральная стенка полости носа по своему строению является наиболее слож­ной. Она состоит из носовой кости, носовой поверхности тела верхней челюсти с ее лобным отростком, слезной и решетчатой костей, перпендикулярной пластинки неб­ной кости и медиальной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. На этой стенке имеются три носовые раковины, разделяющие верхний, средний и ниж­ний носовые ходы. Латеральная стенка полости носа отделяется от носог­лотки посредством plica naso-pharyngea, иначе называемой хоанальной дугой.

Пространство между перегородкой носа и носовыми раковинами называется общим носовым ходом.

Верхняя и средняя носовые раковины, concha nasalis superior et medialis, явля­ются элементами решетчатой кости. Выше и кзади от верхней носовой раковины может находиться наивысшая носовая раковина, concha nasalis suprema. После­дняя встречается с большой частотой у новорожденных и подвергается обратному развитию у взрослых.

Кпереди от средней носовой раковины имеется небольшой вертикально распо­ложенный выступ - agger nasi (порог, вал, возвышение носа). Иногда этот выступ едва заметен, но он может быть и значительным. Практически он важен как ориен­тир при эндоназальных операциях.

Нижняя носовая раковина, concha nasalis inferior, seu os turbinale, является са­мостоятельной костью. Она прикрепляется спереди к верхней челюсти, а сзади - к небной кости.

Верхняя и средняя носовые раковины ограничивают верхний носовой ход, meatus nasi superior, в который открываются задние клетки решетчатого лабирин­та. К заднему отделу верхнего носового хода примыкает клиновидно-решетчатое углубление (recessus spheno-ethmoidalis), куда открывается клиновидная пазуха.

Пространство между нижней носовой раковиной и нижней стенкой полости носа представляет собой нижний носовой ход, meatus nasi inferior. Это самый протяжен­ный и обширный из всех носовых ходов. Близ его переднего конца находится ниж­нее отверстие носослезного канала.

Между средней и нижней носовыми раковинами расположен наиболее важный в клиническом отношении и наиболее сложно устроенный средний носовой ход, meatus nasi media.

На мацерированном черепе этот участок соответствует hiatus mexillaris, сильно суженному за счет ряда костных образований, относящихся к решетчатой кости и нижней носовой раковине.

Участки hiatus maxillaris, не прикрытые костными образованиями, образуют род­нички (фонтанели), которые представляют собой дупликатуру сросшихся слоев сли­зистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи. Обычно имеются две фонтанели - передняя и задняя, разделенные решетчатым отростком нижней но­совой раковины.

В пределах среднего носового хода находится щель полулунной формы, hiatus semilunaris, впервые описанная Н.И. Пироговым и названная им косым полукана­лом semicanalis obliquus. Спереди и снизу щель ограничена крючковидным отрост­ком, processus uncinatus, решетчатой кости, который является рудиментарным ос­татком одной из носовых раковин, хорошо развитых у млекопитающих. Этот отрос­ток соединяется с решетчатым отростком, processus ethmoidalis, нижней носовой раковины. Сзади и сверху щель ограничена выпуклым образованием - одной из кле­ток решетчатой кости - решетчатым пузырем, bulla ethmoidalis, представляющим собой рудиментарную раковину, также впервые описанную Н.П. Пироговым при его анато­мических изучениях распилов головы на замороженных трупах. В задне-нижнем от­деле полулунной щели имеется расширение, суживающееся в виде воронки, на дне которой находится отверстие-устье верхнечелюстной пазухи, ostium maxillare.

В передне-верхний отдел полулунной щели открывается устье лобной пазухи, ostium naso-frontale. В средний носовой ход открываются также передние клетки решетчатого лабиринта. Иногда вблизи устья лобной пазухи открывается одна иЗ передних клеток решетчатого лабиринта, что имеет немаловажное клиническое значение. Так, воспалительный процесс и отек слизистой в этой части решетчатого лабиринта могут способствовать нарушению функции лобно-носового канала со всеми вытекающими из этого явления последствиями.

В настоящее время в клинической ринологии область среднего носового хода q открывающимися в него устьями выводных протоков околоносовых пазух принято! называть остиомеатальным комплексом. Состояние его, в том числе наличие те* или иных анатомических вариаций этой области, играют решающую роль в разви­тии хронической патологии носа, его околоносовых пазух и определяют тактику современных эндоназальных оперативных вмешательств.

Консервативные методы лечения хронического тонзиллита, показания к хирургическому лечению. Тонзиллэктомия, тонзиллотомия, гальванокаустика, диатермокоагуляция миндалин, криовоздействие, лазерная лакунотомия и деструкция. Возможные осложнения операций.

Лечение: начинают с санации полости рта и устранения других очагов инфекции (кариес).

Консервативная терапия:

1. повышение естественной резистентности: режим дня, рациональное питание, витамины,

2. гипосенсибилизирующая терапия: антигистаминные, глюкокортикоиды, вакцины, малые дозы аллергенов,

3. средства иммунной коррекции: Т-активин, тималин,

4. местное воздействие: промывание лакун миндалин антисептиками, паратонзиллярные инъекции.

Полухирургическое лечение: гальванокаустика миндалин, диатермокоагуляция – лакуны соединяют между собой (сейчас не используется). Криовоздействие на миндалины – возникает ярко выраженный рубцовый стеноз лакун, устья рубцуются. УЗ-рассечение лакун – могут быть осложнения в виде перфорации сонной артерии.

Хирургическое лечение: тонзиллотомия и тонзиллэктомия. Показаниями являются: частые рецидивы ангин, интоксикация, паратонзяллярный абсцесс (абсолютное показание). Методика: местная анестезия в 3 точки (верхний, средний и нижний полюса ангин, проецирующиеся на дужки). Миндалину берут на зажим, выводят из ниши и распатором вылущивают ее из ниши. После отсепаровки верхнего полюса и тела – остается нижний полюс, там сосуды входят в миндалину. Нужно хорошо отсепаровать, затем миндалина отсекается петлей.

Осложнения – кровотечение из ниши миндалин, сосудов нижнего полюса. Может закончиться летально. Нужно подготовить больного к операции – все анализы на гемостаз. Анестезию сначала делать на одной стороне, потом на другой, не вместе, иначе может остановиться сердце. У детей иногда делают под общим наркозом. Осложнения могут быть воспалительного характера (флегмона шеи).

После операции – в постель в полусидячем положении. Если возникло кровотечение, то кладут марлевый тампон в нишу миндалин и сшивают края дужек примерно на 1 сутки. Иногда на сосуды накладывают зажим.

Профилактика: общегигиенические мероприятия, санация, закаливания, рациональное питание, гигиена в быту, на работе, устранение бактериальной инфекции, санпросветработа, стоматологическая служба.

Диспансерное наблюдение – все больные с хроническим тонзиллитом – 1 раз в 3 месяца. Если 3-5 лет нет ангин, то снимают с учета. Если миндалины удаляют, то снимают с учета через 6 месяцев.