Лечение. Лечение острого фарингита следует начинать с исключения раздражающей пищи (например, горячей, холодной

Лечение острого фарингита следует начинать с исключения раздражающей пищи (например, горячей, холодной, кислой, острой, соленой) и газированных напитков. Кроме того, к первоочередным назначениям следует отнести запрет курения, употребления алкоголя и рекомендации соблюдать голосовой режим.

Местное лечение заключается в назначении препаратов, обладающих антисептическим, противовоспалительным и болеутоляющим действиями. Для полосканий горла широко используют экстракт листьев шалфея лекарственного, настой цветков ромашки аптечной, бикар-минт^♠, гексетидин, бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний (мирамистин^♠) и раствор октенисепта^♠. При инфекционной природе фарингита эффективны пульверизации глотки различными аэрозолями, такими, как фузафунгин (биопарокс^*), прополис (пропосол^*), ин-галипт^♠, аллантоин + повидон + йод (йокс^♠), каметон^♠, биклотимол (гексаспрей^*), стопангин^*, бензидамин (тантум верде^*).

При аллергической природе фарингита назначают антигистаминные препараты. В лечении острого фарингита используют также иммуно-модуляторы, например лизаты бактерий (ИРС 19^♠, имудон^♠) и тонзил-гон Н^♠.

При повышении температуры тела показаны антибактериальные средства в целях профилактики гнойных осложнений и нисходящей инфекции, а также для снижения риска ревматических осложнений. В таких случаях препаратом выбора служит пенициллин (феноксиме-тилпенициллин) как препарат, к которому наиболее чувствительны стрептококки группы А.

3. Показания к тимпанопластике, её принципы.

Первый тип - трансмеатальная пластика, т.е. пластика дефекта барабанной перепонки (мирингопластика), проводимая через слуховой проход.

Второй тип - аттико-антротомия с образованием при помощи свободного трансплантата так называемой большой тимпанальной системы. Цепь слуховых косточек и сохранившуюся функционально годную часть барабанной перепонки при этом щадят.

Третий тип - радикальная операция с применением кожного трансплантата при отсутствии барабанной перепонки, молоточка и наковальни, но при сохранившемся стремечке (так называемая тимпанальная система).

Четвертый тип - радикальная операция, применяемая при тех же дефектах в среднем ухе, что и при третьем типе, но при отсутствии ножек стремечка; в качестве трансплантата применяется сохранившаяся pars tensa) барабанной перепонки или свободный лоскут, которые приживляются к промонториуму у края открытого овального окна.

Пятый тип - радикальная операция и операция фенестрации горизонтального полукружного канала в случае иммобилизации стремечка резидуальным или отосклеротическим процессом.

4. Неотложная помощь при аллергическом отеке гортани. Лечение. При оказании неотложной помощи прежде всего надо устранить действие аллергена.

Мероприятия по снятию аллергического отека и восстановлению дыхания: внутривенное введение глюкокортикоидов (внутренняя «трахеотомия»), гипертонического раствора глюкозы, плазмы, уротропина; внутримышечное введение сульфата магния, атропина; мочегонные средства; неспецифическая гипосенсибилизация, внутриносовая новокаиновая блокада.

В случае нарастания отека прибегают к назотрахеальной интубации или трахеотомии.

В плане дальнейшего ведения больного необходимо установить аллерген и провести активную специфическую гипосенсибилизацию на фоне общей неспецифической гипосенсибилизирующей терапии.

Билет№19.

1. Слуховая труба — парный канал длиной 30—40 мм; диаметр ее просвета равен 1—2 мм. Ось cлуховой трубы наклонена книзу и кнутри и образует угол около 45° с сагиттальной и около 30° с горизонтальной плоскостью. Стенки cлуховой трубы сформированы частично костью, частично хрящом и соединительной тканью, в связи с чем в ней выделяют костную и хрящевую части. У новорожденного cлуховая труба короче и шире, чем у взрослого, имеет форму цилиндра; барабанное отверстие cлуховой трубы проецируется в верхнем сегменте барабанной перепонки (у взрослых — в нижнепереднем). Такие проекция и форма cлуховой трубы у новорожденных способствуют проникновению возбудителей инфекции в надбарабанное углубление барабанной полости.

Костная часть cлуховой трубы составляет около 1/3 ее длины; открывается на передней (сонной) стенке барабанной полости барабанным отверстием cлуховой трубы. Она представляет собой нижнюю часть мышечно-трубного канала височной кости — полуканал cлуховой трубы, расположенный в месте соединения каменистой и чешуйчатой частей височной кости. Медиально от нее находится сонный канал с проходящей в нем внутренней сонной артерией.

Хрящевая часть cлуховой трубы составляет около 2/3 ее длины; она лежит на наружном основании черепа в борозде у заднего края большого крыла клиновидной кости, подходит медиальным концом к основанию медиальной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. Эта часть cлуховой трубы образована хрящом и соединительнотканной перепончатой пластинкой. Хрящ имеет вид желоба, обращенного вниз и латерально, состоит из медиальной и латеральной пластинок. Края желоба замыкаются перепончатой пластинкой. Хрящевая часть cлуховой трубы заканчивается глоточным отверстием, расположенным на боковой стенке носоглотки. В области отверстия медиальная пластинка образует утолщение в виде валика. Место перехода костной части в хрящевую называется перешейком слуховой трубы, просвет ее в области перешейка сужен.

От стенок cлуховой трубы берут начало три мышцы мягкого неба: напрягающая небную занавеску, поднимающая небную занавеску и трубно-глоточная. Сокращение этих мышц, вызывающее смещение хрящевых и перепончатой пластинок стенки cлуховой трубы, влияет на величину ее просвета. Так, при глотательных движениях cлуховой трубы раскрывается и воздух свободно проникает в барабанную полость.

Артерии cлуховой трубы являются ветвями восходящей глоточной, средней менингеальной артерий и артерии крыловидного канала. Вены сопровождают артерии и впадают в венозное крыловидное сплетение. Лимфатические сосуды направляются в латеральные заглоточные и глубокие шейные лимфатические узлы. Иннервация cлуховой трубы осуществляется ветвями барабанного сплетения и крылонебного узла.

Слизистая оболочка стенки cлуховой трубы представляет собой продолжение слизистой оболочки барабанной полости с одной стороны и носоглотки — с другой. Слуховая труба выстлана многорядным мерцательным эпителием, содержащим бокаловидные слизистые клетки. Движение ресничек эпителия направлено в сторону носоглотки. На поверхности эпителия открываются протоки слизистых желез. Вблизи глоточного отверстия cлуховой трубы в слизистой оболочке носоглотки сосредоточено скопление лимфоидной ткани, образующее трубную миндалину.

Слуховая труба выполняет вентиляционную, дренажную и защитную функции. Вентиляционная функция, или барофункция, заключается в поддержании равенства давления с обеих сторон барабанной перепонки, что обеспечивает лучшее звукопроведение. Изменение давления в барабанной полости происходит за счет постоянной резорбции газов из среднего уха в ткани и вследствие перепадов давления в окружающей среде. При повышении атмосферного давления воздух из носоглотки через cлуховую трубу проникает в барабанную полость, а при понижении — наоборот, из среднего уха в носоглотку. Основным физиологическим механизмом, благодаря которому открывается просвет cлуховой трубы и осуществляется воздухообмен в среднем ухе, является акт глотания. Вентиляция среднего уха обеспечивается рефлекторной регуляцией просвета cлуховой трубы. При нарушении барофункции cлуховой трубы наблюдаются снижение слуха и понижение устойчивости барабанной перепонки по отношению к баротравме. Дренажная функция cлуховой трубы заключается в удалении из барабанной полости транссудата или экссудата. Защитная функция cлуховой трубы связана с бактерицидными свойствами ее слизи, выделяемой слизистыми железами и содержащей иммуноглобулин А.

2. Знаю

3. Заглоточный абсцесс образуется в результате нагноений лимфатических узлов и клетчатки заглоточного пространства. Возбудители инфекции проникают по лимфатическим путям со стороны полости носа, носоглотки, слуховой трубы и среднего уха. Иногда абсцесс является осложнением гриппа, кори, скарлатины, а также может развиться при ранениях слизистой оболочки задней стенки глотки инородным телом, твердой пищей. Наблюдается, как правило, в раннем детском возрасте у истощённых и ослабленных детей. Характерны жалобы на поперхивание и резкую боль при глотании, при этом пища нередко попадает в нос. Больной отказывается от пищи. При расположении абсцесса в носоглотке нарушается носовое дыхание, появляется закрытая гнусавость. При распространении абсцесса на нижние отделы глотки возникает инспираторная одышка, сопровождающаяся хрипением, особенно в вертикальном положении больного. Температура тела достигает 39-40 °С. Характерно вынужденное положение головы: она запрокинута назад и наклонена в больную сторону. Нередко наблюдается припухлость позади угла нижней челюсти и по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Диагноз подтверждают при фарингоскопии, при которой обнаруживают флюктуирующую припухлость на задней стенке глотки. В первые дни заболевания шарообразное выпячивание задней стенки глотки расположено с одной стороны, а в дальнейшем — по средней линии. В сомнительных случаях производят диагностическую пункцию.

4. Трахеостомия (знаю) 1. Состоявшаяся или угрожающая непроходимость верхних дыхательных путей

· Острейшая (молниеносная). Развивается за секунды. Как правило, это — обтурация инородными телами

· Острая. Развивается за минуты. Инородные тела, истинный круп при дифтерии (обтурация пленками), отеки Квинке, реже — подсвязочный ларингит

· Подострая. Развивается за десятки минут, часы. Ложный круп, гортанная ангина, отёк при химических ожогах пищевода и пр.

· Хроническая. Развивается за сутки, месяцы, годы. Перихондрит, рубцовые сужения трахеи, рак гортани

Наиболее часто к непроходимости верхних дыхательных путей приводят следующие состояния:

· Инородные тела дыхательных путей (при невозможности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии);

· Нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи;

· Острые стенозы гортани при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш, корь, сыпной или возвратный тиф, рожа);

· Стенозы гортани при специфических инфекционных гранулемах (туберкулез, сифилис, склерома и др.);

· Острый стеноз гортани при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп);

· Стенозы гортани, вызванные злокачественными и доброкачественными опухолями (редко);

· Сдавление колец трахеи извне струмой, аневризмой, воспалительными инфильтратами шеи;

· Стенозы после химических ожогов слизистой оболочки трахеи уксусной эссенцией, каустической содой, парами серной или азотной кислоты и т. д.;

· Аллергический стеноз (острый аллергический отек);

2. Необходимость респираторной поддержки у больных, находящихся на длительной искусственной вентиляции лёгких Необходима при тяжелой черепно-мозговой травме, при отравлении барбитуратами, при ожоговой болезни и др. Как любая серьёзная операция, трахеотомия имеет свои осложнения. Их тяжесть варьируется от косметических дефектов до летального исхода. Причем, чем больше времени прошло после операции, тем меньше вероятность возникновения тяжелых осложнений.

· Осложнения, возникновение которых возможно в процессе выполнения операции:

Разрез, проведенный не по срединной линии шеи, может привести к повреждению шейных вен, а иногда и сонной артерии (не следует забывать о возможности возникновения воздушнойэмболии при повреждении шейных вен).

Недостаточный гемостаз перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и развитие асфиксии.

Длина разреза трахеи должна по возможности соответствовать диаметру канюли.

Ранение задней стенки пищевода.

Перед введением канюли следует убедиться, что слизистая оболочка трахеи рассечена, а просвет ее вскрыт, иначе можно ввести канюлю в подслизистый слой, что приведет к выпячиванию слизистой оболочки в просвет трахеи и усилению асфиксии.

· Осложнения, возникновение которых возможно сразу после выполнения операции: существует угроза гипоксии, перфорации задней стенки трахеи, перелома кольца трахеи, ранения пищевода,подкожной эмфиземы, пневмоторакса.

· В более позднем послеоперационном периоде может возникать гнойный трахеобронхит, стеноз трахеи, трахеальная фистула, изменение голоса, а из косметических осложнений — грубые шрамы на коже в области трахеостомы.

Большое число осложнений после трахеостомии возникает в результате закупорки трубки, несоответствия ее размеров и трахеи, неправильного положения трубки в трахее, ее смещения и выпадения.

Билет № 20.

Носоглотка. Носоглотка - верхняя часть глотки, передней границей которой являются хоаны и край сошника. Позади носоглотки расположены 1 и 2 шейные позвонки. Нижней границей носоглотки является мысленное продолжение плоскости твердого неба кзади. Слизистая оболочка этого отдела глотки, как и слизистая полости носа, покрыта многослойным плоским мерцательным эпителием и содержит большое количество слизистых желез. На боковых стенке носоглотки расположены устья слуховых труб, вокруг них находится скопление лимфоидной ткани - парные трубные миндалины. В своде носоглотки расположена третья непарная глоточная миндалина - аденоиды, состоящая из 5-9 валикообразных скоплений лимфоидной ткани длиной до 25 мм. Наибольшая иммунологическая активность глоточной миндалины отмечается до 5 лет, в связи с чем аденотомия у маленьких детей не желательна. При наличии недостаточности иммунной системы отмечается увеличение аденоидов, что приводит к закрытию просвета хоан и затруднению носового дыхания. Максимальных размеров глоточная миндалина достигает к 12 годам, после 15 лет начинается ее атрофия, к 20-25 годам сохраняются лишь небольшие участки.

2. Хронические воспалительные заболевания гортани и трахеи возникают под влиянием тех же причин, что и острые: неблагоприятных бытовых, профессиональных, климатических, конституциональных и анатомических факторов. Иногда воспалительное заболевание с самого начала приобретает хроническое течение, например при болезнях сердечно-сосудистой и легочной систем.

Различают следующие формы хронического ларингита:

• катаральный;

• атрофический;

• гиперпластический;

- подскладочный ларингит;

- пахидермию гортани;

• диффузный;

• ограниченный.