Квалифицированная медицинская помощь. При медицинской сортировке выделяют 2 группы пострадавших с СДС:

При медицинской сортировке выделяют 2 группы пострадавших с СДС:

1) нуждающиеся в оказании помощи на данном этапе;

2) подлежащие эвакуации на следующий этап.

Ооказание помощи на данном этапе нуждаются пострадавшие с тяжелым и среднетяжелым СДС.

- при внутрипунктовой сортировке в операционную направляются пострадавшие с необратимой ишемией конечностей для ампутации;

- в перевязочную с выраженным напряженным отеком подвергшихся компрессии тканей для фасциотомии (окончательно вопрос о необходимости фасциотомии решается после снятия повязок и более детального осмотра места повреждения);

- в противошоковую палату направляются пострадавшие с выраженными нарушениями гемодинамики, но не нуждающиеся в данный момент в оперативных вмешательствах.

Ампутация при СДС проводится под общим обезболиванием. Если на конечность был наложен жгут, то ампутацию выполняют без снятия жгута проксимальнее места его наложения. Если жгут не накладывался, то уровень ампутации определяют во время оперативного вмешательства путем оценки жизнеспособности мягких тканей. Критериями жизнеспособности мышц являются их кровоточивость и сократимость. Нежизнеспособные ткани иссекают. Рану обильно промывают антисептическими растворами (раствор фурацилина 1: 5 000; 0,02% раствор хлоргексидина; 1% раствор диоксидина). Операцию заканчивают наложением на рану сорбирующей или ватно-марлевой повязки, смоченной антисепти-ческими растворами. Категорически запрещается накладывать на рану первичные швы. Лишь через 3-4 дня при благоприятном течении раневого процесса можно наложить первичные отсроченные швы. В большинстве случаев раны после ампутаций по поводу ишемического некроза при СДС заживают вторичным натяжением. Нередко проводят повторные хирургические обработки ран в связи с гнойно-некротическими осложнениями.

В большинстве случаев фасциотомия осуществляется на голени, где имеется 3 плотных фасциальных футляра. Фасциотомия может проводиться под местным (чаще проводниковым) обезболиванием. Сначала делают разрез кожи и фасции длиной 5-6 см для оценки выраженности субфасциального отека и состояния мышц. В случае значительного пролабирования через разрез фасции жизнеспособных мышц производят подкожную Z-образную фасциотомию на протяжении всего сегмента конечности. На рану накладывают сорбирующую повязку. Через 3-4 дня после фасциотомии при отсутствии местных инфекционных осложнений на кожную рану можно наложить первичные отсроченные швы. Если при "диагностической" фасциотомии обнаружены жизнеспособные мышцы, то разрезы кожи и фасции продлевают в проксимальном направлении и определяют уровень ампутации на границе жизнеспособных и погибших тканей.

В противошоковую палату направляются пострадавшие с тяжелым и среднетяжелым СДС, которые в настоящее время не нуждаются в оперативном вмешательстве или оно уже произведено. Им осуществляют интенсивное лечение, направленное на ликвидацию гемодинамических расстройств, профилактику острой почечной недостаточности и детоксикацию.

Особенности противошоковой терапии при СДС заключаются в восполнении плазмопотери белковыми препаратами (200-400 мл 10% раствора альбумина), улучшении реологических свойств крови путем введения 400 мл реополиглюкина, 5000-10000 ЕД гепарина и гемодилюции (400-1200 мл 0,9% раствора хлорида натрия), компенсации метаболического ацидоза (400-1200 мл 4% раствора бикарбоната натрия, стимуляции диуреза (40-500 мг лазикса), при необходимости - компенсации гиперкалиемии введением препаратов кальция (10-30 мл 10% раствора хлорида кальция) и концентри-рованных растворов глюкозы с инсулином (20-40 мл 40% раствора глюкозы с 16-32 ЕД инсулина). Для предупреждения гипергидратации объем инфузионной терапии соотносится с количеством выделенной мочи.

Пострадавшие с легким СДС подлежат эвакуации на этап, где оказывается специализированная медицинская помощь. Их лечение проводится в ВПГЛР. Пострадавших со среднетяжелым и тяжелым СДС целесообразно направлять в один из специально выделенных для них госпиталей, усиленный оборудованием и специалистами по экстракорпоральной детоксикации. Только комплексное лечение с использованием различных методов детоксикации (гемодиализ, гемо-, плазмо-, лимфосорбция, плазмаферез и др.) может обеспечить благоприятное течение патологического процесса.

Билет 8

1. Повторная хирургическая обработка. Вторичная хирургическая обработка.

Повторная хирургическая обработка («second look»).

При травмах, сопровождающихся открытыми и закрытыми повреждениями мягких тканей, если хирург не убежден в радикальности хирургической обработки, в течение 24-48 ч после первичного оперативного вмешательства производят повторную хирургическую обработку «second look».

Вторичная хирургическая обработка раны - оперативное вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране осложнений. Наиболее частыми осложнениями являются прогрессирующий некроз тканей и раневая инфекция. Вторичная хирургическая обработка раны может быть первой операцией, если осложнения развились в ранее необработанной ране, либо второй - в случаях, когда по поводу ранения уже выполнялась первичная хирургическая обработка.

Объем вторичной хирургической обработки зависит от характера и степени выраженности развившихся в ране осложнений.

Если вторичная хирургическая обработка раны выполняется как первое вмешательство, она выполняется в такой же последовательности, с теми же этапами, что и первичная хирургическая обработка. Различия заключаются в расширении отдельных этапов операции, связанных с характером и масштабами повреждения тканей.

В случаях развития гнойной инфекции основным элементом вторичной хирургической обработки раны является вскрытие абсцесса, флегмоны, затека и их полноценное дренирование.

Наиболее обширной является вторичная хирургическая обработка раны при анаэробной инфекции. Рассекается, как правило, весь сегмент конечности или область тела, иссекаются большие объемы пораженных мышц, осуществляется фасциотомия всех мышечных футляров (не лампасные разрезы, а подкожная фасциотомия!), раны дренируются заполняются марлевыми салфетками смоченными 3% перекисью водорода.

Параллельно осуществляется интенсивная общая и специфическая терапия. При неэффективности вторичной хирургической обработки необходимо своевременно ставить показания к ампутации конечности.

2. Травматический шок: этиология, диагностика, клиника, лечение на этапах медэвакуации. Шоковый индекс.