Топография средней черепной ямки

Центральная часть средней черепной ямки (fossa cranii media) образована телом клиновидной кости. Она содержит клиновидную (иначе — основную) пазуху, а на обращенной к полости черепа поверхности имеет углубление — ямку турецкого седла, в которой располагается мозговой придаток (гипофиз). Перекидываясь над ямкой турецкого седла, твердая мозговая оболочка образует диафрагму седла (diaphragma sellae). В центре последней имеется отверстие, пропускающее воронку (infundibulum), связывающую гипофиз с основанием

мозга. Кпереди от турецкого седла, в sulcus chiasmatis, располагается перекрест зрительных нервов (см. рис. 286).

В боковых отделах средней черепной ямки, образованных большими крыльями клиновидных костей и передними поверхностями пирамид височных кос гей, находятся височные доли мозга. Кроме того, па передней поверхности пирамиды височной кости (с каждой стороны) у ее верхушки (в iinpressio trigemini) располагается полулунный узел тройничного нерва. Полость, в которой помещается узел (cavum Meckeli), образована раздвоением твердой мозговой оболочки. Часгь передней поверхности пирамиды образует верхнюю стенку барабанной полости (tegmen tympani). В пределах средней черепной ямки, с боков от турецкого седла, лежит одна из важнейших в практическом отношении пазух твердой мозговой оболочки — пещеристая (sinus cavernosus), в которую впадают верхняя и нижняя глазничные вены. Из отверстий средней черепной ямки (см. рис. 281 и 286) наиболее кпереди лежит canalis opticus (foramen opticum — BNA), но которому в глазницу проходят

п. opticus (11 нерв) и a. ophathlmica. Между малым и большим крылом клиновидной кости образуется Qssura orbitalis superior, через которую проходят w. ophthalmicae (superior et inferior), впадающие в sinus cavernosus. и нервы: n. oculomoto- "rius~(41 нерв), n. trochleari s TlV непв). n. ophthalmicus (первая ветвь тройничного нерва), n. abducens (VI нерв). Тотчас кзади от верхней глазничной щели лежит

foramen rotundum, пропускающее п. maxillaris (вторая ветвь тройничного нерва), а кзади и несколько латерально от круглого отверстия располагается foramen ovale, через которое проходят n. inandibulans (третья ветвь тройничного нерва) и вены, связывающие plexus vcnosus pi crygoideiis с sinus cavernosus (нередко они проходят через особое отверстие вблизи овального, как это видно на препарате, изображенном на рис. 281). Кзади и кнаружи от овального отверстия находится fnrnmen spmr^m пропускающее a. meningea media (a. maxillaris). Между верхушкой пирамиды и телом клиновидной кости располагается foramen lacerum, выполненное хрящом, через который проходит 1і, petrosus maior <нз n. facialis) и нередко эмиссарий, связывающий plexus pterygoideus с sinus cavernosus. Сюда же открывается капал внутренней сонной артериии. При повреждениях в области средней черепной ямки, как и при переломах в области передней черепной ямки, наблюдаются кровотечения из носа и носопотки. Они возникают в результате либо раздробления тела клиновидной кости, либо вс іедствие повреждения пе

щеристой пазухи. Повреждения проходящей внутри пещеристой пазухи внутренней сонной артерии обычно приводят к смертельному кровотечению. Наблюдаются случаи, когда такое тяжелое кровотечение сразу не наступает, и тогда клиническим проявлением повреждения

внутренней сонной артерии внутри пещеристого синуса бывает пульсирующее пучеглазие. Оно зависит от того, что кровь из поврежденной сонной артерии проникает в систему глазничных вен. При переломе пирамиды височной кости и разрыве барабанной перепонки появляет

ся кровотечение из уха, а при повреждении отрогов мозговых оболочек из уха вытекает цереброспинальная жидкость. При разможении височной доли из уха могут выделятся частички мозгового вещества При переломах в области средней черепной ямки часто повреждаются VI, VII и VIII нервы, в результате чего возникает внутреннее косоглазие, паралич мимических мышц лица, потеря слуховой функции на стороне поражения. Что касается распространения гнойного процесса на содержимое средней черпной ямки, то оно может быть вошіечено в гнойный процесс при переходе ифекпии глазницы, придаточных пазух носа и стенок среднего уха. Важным путем распространения гнойной инфекции

являются ѵѵ. ophthalmicae, поражение которых приводит к тромбозу пещеристой пазухи и нарушению венозного оттока из глазницы. Следствие этого — отек верхнего и нижнего век и выпячивание глазного яблока. Тромбоз пещеристой пазухи отражается иногда

также и на проходящих через пазуху или в толще ее стенок нервах III IV, V] и первой ветви V, чаще на VI нерве. Часть передней грани пирамиды височной кости образует крышу барабанной полости — tegmen tympani. При нарушении целости этой пластинки в результате

хронического нагноения среднего уха может образоваться абцесс: либо эпидуральный (между твердой мозговой оболочкой и костью), либо

субдуральный (под твердой мозговой оболочкой). Иногда развивается и разлитой гнойный менингит или абсцесс височной доли мозга. К внутренней стенке барабанной полости примыкает канал лицевого нерва. Нередко стенка этого канала бывает очень тонкой, и тогда воспалительный гнойный процесс среднего уха может вызвать парез или паралич лицевого нерва.

3)Сигмовидная кишка проецируется в левой подвздошно-паховой и в надлобковой областях. Начальный отдел ее располагается в левой

подвздошной ямке, конечный — в малом тазу. В случаях, когда кишка растянута, она может заходить значительно вправо от срединной линии. В подвздошной ямке позади кишки, брюшины и забрюшинной клетчатки располагается m. iliopsoas, а на уровне пограничной линии — общие подвздошные сосуды: спереди сигмовидная кишка покрыта петлями тонкой кишки, если пуста, и прилегает к передней брюшной стенке, если растянута. Б р ы ж е й к а с и г м о в и д н о й ки шк и (mesecolonsigmoideum) имеет линию прикрепления, начинающуюся на подвздошном гребне и оканчивающуюся в тазу на границе между И и Ш крестцовым позвонком. Эта линия образует два колена, угол между которыми приближается к прямому, вершина его отвечает пограничной линии и подвздошным сосудам (см. рис. 455). Здесь

же париетальная,брюшина образует складку над проходящим мочеточником, а между этой складкои ТГбрыжёйкой сигмовидной кишки имейся щелевиднЫй карман recessus intersiemoideus. гле иногпа образуются г р ы ж и- местом, где позади брюшины легче всего отыскивается левый мочеточник.

НАЛОЖЕНИЕ КАЛОВОГО СВИЩА – КОЛОСТОМИЯ (COLOSTOMIA) Показания Чаще всего каловый свищ приходится накладывать на сигмовиднуюкишку. Операция выполняется как экстренное вмешательство при кишечнойнепроходимости в целях отведения кишечного содержимого (кал и газы)в случае, если радикальная операция для устранения причины, вызвавшейнепроходимость, в данный момент невозможна.Положение больного на спинеОбезболивание. Местная инфильграционная анестезияТехника операции. Брюшную полость вскрывают косым переменным разрезомв левой подвздошной области. Края разреза париетальной брюшины дляЗащиты жировой клетчатки брюшной стенки от инфекции соединяют непрерывным кетгутовым швом с краями кожного разреза (рис 511, а). В рану выводят участок сигмовидной кишки длиной 8 см и вшивают его вотверстие, соединяя стенку кишки частыми узловыми шелковыми швами спри^іеночной брюшиной (рис. 511, б). Просвет кишки вскрывают, если позволяетсостояние больного, через 2—3 суток, г. е. после того, как образовалось

спаяние висцеральной и париетальной брюшины. Если требуется немедленное вскрытие кишки, стенку ее рассекают через все слои в продольном направлении и края ее разреза соединяют узловыми швами с краями разреза кожи При операции наложения калового свища кишечное содержимое может выходить не только через сделанное отверстие, но и поступать в дистально расположенный отдел кишечника.

Цекостомия — наложение калового свища на слепую кишку. Показания. Предварительная операция перед операцией резекции толстой

(сигмовидной) кишки по поводу рака, дополнительная операция при резекции сигмовидной кишки по поводу острой непроходимости — для отведения кала (разгрузочный свищ). Обезболивание. Наркоз или местная инфильтрационная анестезия. Техника операции. Брюшную полость вскрывают косым переменным разрезом в правой подвздошной области. Слепую кишку выводят в рану, освобождают пальцами от содержимого и накладывают эластичный кишечный жом, изолирующий передний участок слепой кишки со свободной tenia. На стенку кишки накладывают кисетный шов, который тщательно обкладывают марлевыми салфетками, в центре кисета рассекают кишку и вводят в ее

полость на глубину до 4 см дистальный конец резинового дренажа диаметром 1 см. Кисет затягивают, а затем на протяжении 3—4 см погружают резиновый дренаж между двумя складками брюшины, создавая, ^аким образом, канал наподобие витцелевской гастростомы. После снятия кишечного жома стенку слепой кишки соединяют рядом узловых швов с краями разреза париетальной

брюшины. Производят послойное закрытие брюшной сгенки. Резиновую дренажную трубку можно также вшить в разрез кишки, фиксировав ее стенку к краю разреза швом, и затем наложить кисет. По миновании надобности дренажную трубку удаляют, свищ заживает самопроизвольно.

НАЛОЖЕНИЕ ИСКУССТВЕННОГО ЗАДНЕГО ПРОХОДА (ANUS PRAETERNATURALIS)

При этой операции, которая чаще всего производится также на сигмовидной кишке, поступление кишечного содержимого в отдел, расположенный ниже места операции, исключается. Операция показана при опухолях, закрывающих просвет нижележащего отдела кишки. Искусственный задний проход остается постоянным, если невозможно удалить пораженную часть кишки или восстановить заднепроходное отверстие после радикальной операции (экстирпации прямой кишки).Для отведения каловых масс при ранениях прямой кишки anus praeternaturalis служит временным мероприятиям, создающим благоприятные условия для заживления раны. В дальнейшем искусственный задний проход устраняют дополнительным оперативным вмешательством. Положение больного на спине. Обезболивание. Местная инфильтрационная анестезия Техника операции по Майдлю. Брюшную полость вскрывают косым переменным Ра зрезом в левой подвздошной области. Края кожи соединяют непрерывным кетгутовым швом с краями париетальной брюшины. В рану выводят часть петли сигмовидной кишки с брыжейкой. Брыжеечные края обоих колен выведенной петли соединяют друг с другом узловыми шелковыми швами (рис. 512, а), приводящее и отводящие колена ложатся параллельно друг другу, образуя “двустволку”. Их стенки, соединенные швами,

представляют разделяющую их перегородку (“шпору”). Серозный покров кишечной петли по всей окружности соединяют частыми узловыми шелковыми швами с париетальной брюшиной, изолируя такиі^ образом, брюшную полостьТ Через несколько дней стенку выведенной петли рассекают поперечным разрезом отводного края до другого; в результате в ране получается два рядом расположенных отверстия, разделенных “шпорой”, препятствующей переходу кала из центрального колена кишечной петли в периферическое (рис 512, б). Искусственный задний проход может быть и “одноствольным”, когда при удалении всего периферического отдела пораженной кишки в разрез брюшной

стенки вшиваюг лишь остающийся центральный конец.