Билет 38

1) Принципы обработки элементов ампутационной культи. Обработка кожи. Создаваемый при ампутации избыток кожи делают такой длины, чтобы края кожи можно было соединить без чрезмерного натяжения. Избыток кожи при ампутации должен равняться диаметру конечности на уровне распила кости с добавлением 1 / 6 части диаметра на сократимость кожи. После ампутации, чтобы избежать расхождения краев, швы снимают позже обычного срока на12—14-й день. При лоскутном способе ампутации образуют два — передний и задний лоскута, длина их в сумме составляет диаметр конечности; обычно один из лоскутов делают длиннее. Рубец располагают на поверхности культи, которая не подвергается давлению протеза, на нерабочей поверхности. Для прикрытия костного опила после ампутации применяют различные методы: кожно-фасциально-мышечный способ, кожно-фасциальный, или фасциопластический; остеопластицеский —укрытие опила пересаженной костной пластинкой на ножке.

Обработка мышц. Мышцы должны быть пересечены ровно, гладко. Чтобы мышцы сохранили свою функцию, т. е обеспечивали движение культи, их сшивают на уровне опила кости, к которому они прирастают. Сшивают мышцы антагонисты: приводящие мышцы с отводящими и сгибатели с разгибателями.

О бработка кости надкостницы. При ампутации необходимо получить наиболее выгодную ровную и гладкую поверхность опила кости, не травмирующую мягкие ткани и расположенную поперечно к оси конечности. Для получения гладкой поверхности опила кости существует несколько способов обработки: Апериостальный способ - костный опил освобождают от надкостницы на протяжении 0,5 см. Недостаток - краевые некрозы костной культи, лишенной надкостницы. Субпериостальный способ состоит в том, что оставляют избыток надкостницы путем сдвигания ее перед отпиливаиием кости кверху; его применяют преимущественно у детей. После того как кость отпилена, получившейся надкостничной манжеткой покрывают опил кости.

Обработка крупных сосудов и нервов культи. Крупные (магистральные) сосуды перевязывают перед распусканием жгута на расстоянии 1,5—2 см от перерезанного конца; перед наложением лигатуры сосуды тщательно изолируют; артерию и вену перевязывают отдельно, применяя кетгутовую нитку нетонких размеров, чтобы не вызвать прорезывания стенок сосуда. Концы ниток отрезают после снятия жгута, чтобы легче было отыскать сосуд в случае, если лигатура оказалась наложенной недостаточно надежно. Более мелкие (мышечные) сосуды, неразличимые на разрезе, перевязывают после снятия жгута, когда они начинают кровоточить; при этом лигатуры на сосуды накладывают путем прошивания их вместе с окружающей мышечной тканью. Должны быть перевязаны все кровоточащие сосуды.

Нервные стволы, пересеченные при ампутации, как правило, образуют на конце невромы, которые при спаянии с операционным рубцом могут стать источником болей, воспринимаемых какболи в удаленной части конечности (фантомные боли).Применяют вторичное усечение всех (включая крупные кожные) нервов на 5—8 см выше общего уровня; усечение нервов производят поле того, как мягкие ткани и кости пересечены.

2)Особенности строения костей свода черепа. Декомпрессивная (резекционная) трепанация.

Кости свода черепа состоят из наружной и внутреннней пластинок (lamina externa и lamina interna), между которыми находится губчатое вещество —diploe. Внутреннюю пластинку называют также стекловидной (lamina vitrea). При травмах черепа она часто повреждается в более значительной степени и на более широком протяжении, чем наружная пластинка. Наиболее тонкой частью свода черепа является чешуя височной кости. В губчатом слое костей свода заложены костные вены — так называемые диплоэтические (vv. diploicae). Эти вены связаны как с венами покровов, составляющими внечерепную систему вен, так и с венозными пазухами твердой мозговой оболочки — внутричерепной венозной системой. Вены покровов и вены губчатого слоя сообщаются с пазухами твердой мозговой оболочки посредством особых венозных сосудов — так называемых выпускников (vv. emissariae). Из них наиболее постоянными являются v. emissaria parietalis и v. Emissana mastoidea. Последняя обычно бывает наиболее крупной, причем открывается она в поперечную (sinus transversus) или сигмовидную (sinus sigmoideus) пазуху V. emissaria parietalis открывается в продольную пазуху (sinus sagittalis superior). Аналогичную выпусникам роль играют заложенные в губчатом веществе вены — vv. diploicae, участвующие в регуляции мозгового кровенаполнения.

Декомпрессивная трепанация черепа

Показания. Повышение внутричерепного давления при опухолях, водянке и других заболеваниях мозга в случаях невозможности удалить основной патологический очаг, нарастающий отек и набухание мозга. При операции удаляют участок одной из костей черепа и рассекают твердую мозговую оболочку, в результате чего под лоскутом, состоящим из мягких тканей, образуется дополнительное пространство для выбухания мозгового вещества. Декомпрессивную трепанацию производят непосредственно над очагом поражения (если диагноз установлен) или в правой височной области по Кушингу (если локализация очага неизвестна).

Техника операции по Кушингу. Соответственно линии прикрепления височной мышцы к кости производят подковообразный разрез кожи основанием книзу (к скуловой дуге). Перевязав кровоточащие сосуды (в том числе a. Temporalis superficialis), кожный лоскут отсепаровывают от подлежащей височной фасции и откидывают книзу. Рассекают фасцию и височную мышцу по ходу ее волокон. При помощи распатора скелетируют чешую височной кости на протяжении 6x7 см. Просверливают фрезой одно отверстие в центре обнаженной кости и затем через него костными щипцами постепенно резецируют участок височной кости размером 6x7 см, по возможности ближе к основанию ее. Производят поясничный прокол для уменьшения напряжения твердой мозговой оболочки, что определяется появлением пульсации мозга. После этого крестообразным разрезом рассекают твердую мозговую оболочку. При большом напряжении твердой моаговой оболочки рассечение ее может быть сопряжено с резким пролабированием мозга, кровотечением и другими осложнениями. Дефек т твердой мозговой оболочки закрывают фибринной пленкой.Рану зашивают наглухо.

3) Понятие о пороках сердца, методы их хирургического лечения.

Пороки сердца, стойкие неправильности в строении сердца, нарушающие его функцию. Различают врождённые и приобретённые П. с. Врожденные пороки сердца могут выражаться в дефектах развития как самого сердца, так и магистральных сосудов; они могут быть и комбинированными, когда пороки сердца сочетаются с дефектами развития крупных сосудов. К первой группе пороков относится, например, незаращение межпредсердной или межжелудочковой перегородки, незаращение овального отверстия в перегородке между предсердиями, обычно закрывающегося на 5—7-м месяце внеутробной жизни. Ко второй группе пороков относится незаращение боталлова протока, соединяющего легочную артерию с дугой аорты, сужение (коарктация) аорты, сужение легочной артерии и пр. В качестве примера третьей группы пороков (комбинированных) можно привести так называемую тетраду-Фалло-«синий порок»), которая составляется из морфологических и функциональных признаков: незаращения межжелудочковой перегородки, сужения

легочной артерии, отхождения аорты от обоих желудочков и гипертрофии их.

Митральная комиссуротомия.

Цель этой операции — расширение левого атриовентрикулярного отверстия.Это достигается путем разрыва спаек между створками клапана указательнымпальцем, введенным в полость предсердия, или же рассечением их с помощьюинструмента — вальвулотома, комиссуротома.Показания. Стеноз митрального отверстия.Положение больного на правой боку либо на спине.Обезболивание. Потенцированный интратрахеальный наркоз.Плевральную полость вскрывают передне-боковым разрезом по четвертомумежреберью слева (от парастернальной линии до передней подмышечной).В медиальном углу раны перевязывают a. thoracica mterna. Расширив рану, отделяют от передне-боковой поверхности перикарда медиастинальную плевру и определяют положение диафрагмального нерва на перикарде,рассекают околосердечную сорочку на уровне левого предсердия до начального отдела легочного ствола. Находят ушко предсердия. Осторожно отделяют ушко, если оно приращено спайками к легочной артерии или желудочку, чтобы можно было наложить зажим на основание После освобождения ушка на него накладывают кисетный

шов, отступя приблизительно на 1 см от основания. Ниже кисетного шва накладывают специальный зажим. Верхушку ушка срезают ножницами. Сняв зажим с основания ушка, вводят через образованное в нем отверстие указательный палец в левое предсердие. Во избежание кровотечения, а также разрыва предсердия помощник обжимает палец хирурга стягиванием наложенного кисетного шва. Ориентируясь в расположении атриовентрикулярного отверстия, указательный палец с большим или меньшим усилием проводят через суженное отверстие в левый желудочек, стремясь при этом разъединить обе спайки между краями створок клапана (передне-латеральную и задне-медиальную комиссуры). При большой плотности и утолщении краев стенозированного отверстия рекомендуется рассечение их комиссуротомом, надетым на указательный палец.

После расширения диаметр атриовентрикулярного отверстия достигает 3,5—4 см. Извлекая палец из предсердия, одновременно на основание ушка накладывают эластический зажим Рану ушка левого предсердия зашивают обвивным шелковым швом. Кисетный шов удаляют. Полость перикарда промывают струей теплого физиологического раствора, рану перикарда зашивают редкими кетгутовыми узловатыми швами. Операционную рану послойно зашивают наглухо. В плевральную полость через прокол грудной стенки вводят резиновую трубку на 24—48 часов. В более поздние сроки при скоплении в плевральной полости жидкости ее удаляют пункцией шестом или седьмом межреберье.