Топографическая анатомия почек и надпочечников. Декапсуляция. Нефрэктомия

Почка (геп) окружена тремя оболочками, из которых фиброзная капсула, capsula fibrosa, прилегает к паренхиме органа; поверх нее находится capsula adiposa, или paranephron; самая наружная оболочка образована забрюшинной фасцией — она называется наружной (или фасциальной) капсулой почки, capsula externa (s. fascialis) renis. Проецирование п о ч к и на переднюю брюшную стенку показывает, что орган располагается в пределах двух областей: собственно надчревной и подреберной.

Правая почка располагается несколько ниже левой и своим нижним полюсом достигает боковой области живота и пупочной. По отношению к задней брюшной стенке ночка находится в поясничной области. С к е л е т о т о п и ч е с к и почки лежат с боков от позвоночника на уровне XII грудного позвонка и I—II поясничных, причем левая достигает XI позвонка (рис. 525). Продольные оси почек образуют острый угол, открытый книзу, т. е. верхними полюсами почки расположены ближе к срединной линии, чем нижними. XII ребро пересекает почку следующим образом: левая почка делится ребром на две примерно равные части (верхнюю и нижнюю), в то время как правая делится на две неравные части, одна треть лежит выше ребра, другие две трети— ниже.“Передняя почечная точка”, т. е. проекция почечных ворот на переднюю брюшную стенку, определяется в углу между наружным краем прямой мышпы живота и реберной дугой, возле переднего конца IX реберного хряща. “Задняя почечная точка”, т. е. проекция почечных ворот на заднюю брюшную стенку, определяется в углу между наружным краем разгибателя туловища и XII ребром. Давление в этих почках при некоторых заболеваниях почек вызывает резкую боль.

По ч к и с о п р и к а с а ю т с я со многими органами брюшной полости и забрюшинного пространства, но не прямо, а посредством своих оболочек, фасциально-клетчаточных прослоек, а спереди — еще и брюшины. Со стороны поясничной области, т. е. сзади, почка примыкает к поясничной части диафрагмы, квадратной мышце поясницы, апоневрозу поперечной мышцы живота и снутри — к поясничной мышце. Наружный край почки выступает за край квадратной мышцы на несколько сантиметров. Позади той части почки, которая лежит выше XII ребра, находится плевральный мешок (в частности, recessus costodiaphragmaticus). Со стороны брюшной полости правая почка примыкает своей передней поверхностью к правой доле печени, нисходящей части двенадцатиперстной кишки, восходящей ободочной кишке. Передняя поверхность левой почки прикрыта желудком с полостью малогосальника, хвостом поджелудочной железы, селезеночной кривизной ободочной кишки и петлями тонкой кишки, а перрдне-наружный край ее покрыт селезенкой и начальным отделом нисходящей ободочной кишки. К верхнему полюсу той и другой почки примыкает надпочечник. Вблизи ворот правой почки лежит нижняя полая вена, вблизи ворот левой почки — аорта (рис. 527). В воротах почек лежат окруженные жировой клетчаткой почечные сосуды и нервы, лимфатические узлы и лоханка, переходящая книзу в мочеточник. Взаимоотношение этих элементов почечной ножки таково: лоханка и начало мочеточника располагаются кзади, кпереди проходит почечная артерия с ее ветвями и оплетающими их нервами и еще более кпереди — почечная вена с образующими ее ветвями. Начало мочеточника чаще лежит ниже остальных элементов почечной ножки. Примерно в 1/ 3 случаев лоханка не выходит за пределы синуса почки (интраренальная форма положения лоханки). Почки целиком располагаются забрюшинно. К ним примыкают органы, либо со всех сторон покрытые брюшиной, либо частично лишенные брюшинного покрова. Первые отделены от почек париетальной брюшиной и фасциально-клетчаточными слоями, вторые — лишь фасциально-клетчаточными слоями.

Париетальная брюшина, переходя на почки с соседних органов, образует складки или связки (ligg. hepato- и duodenorenale, lig. pancreaticolienale, lig.licnorenale), до известной степени играющие роль фиксирующего аппарата. Гораздо большее значение, однако, в удержании органа на месте имеют жировая капсула почки, ее наружная капсула, образованная забрюшинной фасцией, а также сосуды почечной ножки. Важным фактором является внутрибрюшное давление.

К р о в о с н а б ж е н и е п о ч к и осуществляется почечной артерией. Правая почечная артерия проходит позади нижней полой вены и нисходящей части duodenum, — левая — позади хвоста pancreas. Вблизи ворот почки артерия в большинстве случаев делится на две ветви. Дальнейшее ветвление происходит таким образом, что передние ветви снабжают большую часть паренхимы почки, задние ветви — меньшую. Принято называть “линией естественной делимости” почки линию, проводимую на 1 см кзади от наружного края органа: рассечение почки в этом месте (во фронтальной плоскости) сопровождается относительно небольшим кровотечением. Примерно в ‘/ 3 случаев почки получают добавочные артерии, которые отходят от аорты или ее ветвей и проникают в орган чаще в области полюсов (особенно нижнего). Это надо иметь в вицу при операциях на почках, когда наложение лигатур на сосуды почечной ножки может оказаться недостаточным для остановки кровотечения. Почечные вены впадают в нижнюю полую, причем левая почечная вена на своем пути пересекает спереди брюшную аорту вблизи места отхождения верхней брыжеечной артерии.

И н н е р в а ц и я почек осуществляется посредством plexus renalis, располагающегося вокруг ствола почечной артерии, причем главными источниками нервов почечного сплетения являются верхний и нижний почечно-аортальные симпатические узлы.

Л и м ф а т и ч е с к и е с о с у д ы почек впадают в узлы, расположенные вокруг нижней полой вены и брюшной аорты.

Надпочечники (glandulae suprarenales) примыкают к верхним полюсам ночек и заключены в дупликатуре, образованной передним листком фасциальной почечной капсулы. П р о е к ц и я надпочечников на переднюю брюшную стенку отвечает собственно надчревной области, частично — правому и левому подреберью. Они располагаются на уровне XI и XII грудных позвонков. Правый надпочечник основанием примыкает к верхнему полюсу правой ночки, задней поверхностью — к поясничной части диафрагмы, передней — к задне-нижней поверхности печени, медиальным краем к нижней полой вене.

Левый надпочечник располагается обычно ниже правою, причем нижний край его достигает хвоста поджелудочной железы и селезеночных сосудов, передняя поверхность левого надпочечника обращена к желудку. К обоим надпочечникам медиально примыкают полулунные ганглии солнечного сплетения.