Билет № 16. 1)Фасциальные футляры плеча

1)Фасциальные футляры плеча. Собственная фасция (fascia brachii) образует влагалища для мышц и сосудисто-нервных пучков. От фасции вглубь, к плечевой кости, отходят две перегородки – septum intermusculare laterale и mediale. Обе перегородки образуют вместе с собственной фасцией и костью два мышечных вместилища, или ложа. На протяжении средней трети плеча в переднем мышечном вместилище располагаются две мыщцы: m. biceps brachii и m. brachialis, отделённые одна от другой фасциальной пластинкой, в заднем – m. triceps.

Разрезы при флегмонах. Гнойные процессы могут локализоваться в переднем фасциальном ложе сгибателей или в заднем ложе разгибателей, а так же во влагалище сосудисто-нервного пучка по медиальной поверхности плеча. Флегмоны переднего фасциально-мышечного ложа вскрывают большей частью двумя параллельными разрезами длиной 10-12 см по обеим сторонам двуглавой мышцы. Флегмоны фасциального ложа разгибателя также вскрывают двумя разрезами по задней поверхности плеча. Для доступа к гнойному очагу рассекают кожу с подкожной клетчаткой и фасцию, проходят в глубину по краям трехглавой мышцы, оттягивая её в сторону; в некоторых случаях мышцу приходится расслаивать по ходу волокон. Околососудистые (паравазальные) флегмоны вскрывают через фасциальное ложе двуглавой мышцы, отступая на 2 см кнаружи от проекционной линии плечевой артерии.

Ампутация плеча циркулярным и лоскутным способом. При ампутации плеча, особенно выше средней трети, необходимо соблюдать строгую экономию; слишком короткая культя плеча не создаёт достаточной опоры и устойчивости для протеза. Ампутацию в средней и нижней трети плеча делают двухлоскутным кожно-мышечным способом. Рассекают кожу и собственную фасцию в виде двух (переднего длинного и заднего короткого) лоскутов, отпрепаровывают их сверху; по уровню отвёрнутых тканей пересекают мышцы; при этом двуглавую мышцу ввиду её большой сократимости пересекают дистальнее остальных. Мышцы с помощью ретрактора оттягивают кверху. На уровне края оттянутых мышц рассекают и немного сдвигают вниз надкостницу, затем перепиливают кость. Производят перевязку плечевой артерии и глубокой артерии плеча, усечение срединного, локтевого, лучевого и мышечно-кожного нервов. Края пересеченной фасции соединяют узловыми кетгутовыми швами и накладывают швы на кожу. В верхней трети плеча ампутацию производят с образованием культи из двух кожно-мышечных лоскутов, по возможности сохраняя прикрепление дельтовидной мышцы. Головку плеча стремятся сохранить, так как это создаёт косметические и функциональные преимущества, в частности обеспечивает возможность носить на плече тяжесть и улучшает условия протезирования. Выкраивают лоскут, включающий дельтовидную мышцу с покрывающей её кожей, и закрывают им опил плечевой кости, соединяя его швами с кожно-мышечным или кожно-фасциальным лоскутом медиальной поверхности плеча. После операции культю плеча для предупреждения приводящей контрактуры плеча фиксируют в положении отведения на 60-70% и сгибания на 30%.

При круговой ампутации мягкие ткани рассекаются ампутационным ножом перпендикулярно к длиннику конечности, в результате ее поперечное сечение напоминает. Предпочтительнее выполнять эти ампутации в областях с одной костью. В некоторых случаях плоскость сечения мягких тканей направлена под углом относительно продольной оси конечности. При этом ее срез напоминает эллипс. Такая ампутация называется эллипсоидной, применяется редко, технически она сложнее круговой, а преимущества минимальны.

В зависимости от способа рассечения мягких тканей конечности, выполненного одним, двумя или тремя круговыми движениями ножа, круговые ампутации делятся на:

1) одномоментные;

2) двухмоментные;

3) трехмоментные.

Часто операцию производят при наложенном жгуте для предотвращения кровотечения и кровопотери. Перед выполнением ампутации жгут не накладывается при газовой гангрене, так как вызванная жгутом ишемия тканей способствует активации анаэробных бактерий, а после снятия жгута возможно быстрое поступление токсинов в кровеносное русло; склеротическом поражении сосудов, так как под действием жгута происходит механическое повреждение артерий и их тромбоз с развитием ишемии дистального отдела культи, при наличии противопоказаний, а также в тех случаях, когда ампутация производится в проксимальном отделе конечности (в верхней трети бедра или плеча). Ампутация выполняется после предварительной перевязки артерии на протяжении или при пальцевом прижатии артерии.

Одномоментная круговая ампутация. Состоит в том, что все мягкие ткани конечности одним циркулярным движением рассекаются до кости. Если кость перепиливается на том же уровне, то такая ампутация называется гильотинной.

Сократительная способность кожи, подкожной клетчатки, собственной фасции, поверхностных и глубоких мышц неодинакова на уровне ампутации.

Последовательное уменьшение эластичности тканей от поверхностных слоев к глубоким приводит к тому, что после их циркулярного пересечения образуется конус с вершиной, обращенной к периферии (дистально). Причем нередко его вершину образует выступающий опил кости. Это ведет к образованию в последующем культи резко конической формы, непригодной для протезирования, что является основным недостатком одномоментной ампутации, но она находит применение в военно—полевых условиях, при массовых поражениях, при стихийных бедствиях и катастрофах.

К преимуществам одномоментной ампутации относятся: простота и быстрота выполнения, поэтому ее целесообразно производить у пострадавших, находящихся в тяжелом состоянии; при зиянии поперечного среза конечности. Это обеспечивает хорошую аэрацию тканей. Такая ампутация нередко используется при газовой гангрене.

Образование порочной культи после одномоментной ампутации делает необходимым в последующем ее исправление с помощью реампутации.

Двухмоментная круговая ампутация. Особенностью техники двухмоментной ампутации является циркулярное рассечение мягких тканей в два приема, что позволяет создать некоторый «запас» тканей для закрытия культи и избежать формирования порочной культи. Первый момент заключается в том, что круговым движением ампутационного ножа рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасции. В этом случае край сократившейся и сместившейся в проксимальном направлении кожи служит ориентиром для следующего этапа. Второй момент состоит в том, что по краю сократившейся кожи круговым движением рассекаются все мышцы до кости.

Преимуществом двухмоментной ампутации перед одномоментной является возможность рассечения мышц и распила кости на относительно более высоком уровне, что позволяет за счет эластичности кожи и фасции произвести укрытие конца кости. Это легко выполняется в дистальных отделах конечностей, где имеется сравнительно небольшой мышечный массив.

Предупредить образование резко конусовидной культи при двухмоментной ампутации можно также формированием так называемой «манжетки». С этой целью после выполнения первого момента кожа, подкожная клетчатка и собственная фасция отделяются одним блоком от мышц и отворачиваются кверху в виде «манжетки».

Второй момент включает пересечение мышц, что производится на уровне основания «манжетки».

После расправления «манжетки» книзу поперечный срез мышц и опил кости могут быть без натяжения закрыты кожей с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией мягкими тканями.

Трехмоментная круговая ампутация. Трехмоментная конусо—круговая ампутация предложена выдающимся русским хирургом Н. И. Пироговым. Целью ее является создание достаточного для надежного укрытия культи массива мягких тканей.

Первый момент ампутации включает циркулярное рассечение кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции. Сократившийся за счет эластичности край кожи является ориентиром для выполнения последующих действий.

Второй момент – это циркулярное пересечение по краю сократившейся кожи всех мышц до кости, затем производится максимальное сдвижение кожи и поверхностных мышц в проксимальном направлении.

Третий момент – это повторное циркулярное рассечение мышц до кости по краю смещенной проксимально кожи.

Преимуществами этой ампутации является возможность закрытия опила кости мягкими тканями с формированием культи, пригодной для протезирования, а также эта ампутация относительно проста.

Но есть и недостатки: формирование послеоперационного рубца на нижней поверхности культи, что затрудняет протезирование удаленной нижней конечности; ампутация неэкономна, так как при формировании конуса, обращенного вершиной проксимально, распил приходится производить на более высоком уровне относительно места повреждения (укорочение культи за счет более высокого уровня ампутации); невозможность ее выполнения на тех сегментах конечности, где скелет образован двумя костями.

2)Ликворная система головного мозга. Ликвор, заключенный в эластический мешок твердой мозговой оболочки, окружает головной мозг в виде водяной подушки, а спинной - в виде рукава. При механических ударах ликвор передает давление равномерно во все стороны, предохраняя мозг, регулирует внутричерепное давление, поддерживает осмотическое давление в клетках мозга и его оболочках, транспортирует метаболиты, выполняет респираторную функцию, удаляет продукты метаболизма нервных клеток. Выполняя эти функции, ликвор обеспечивает постоянство внутренней среды нервной системы.

У здорового человека в течение суток образуется от 350 до 1150 мл спинно-мозговой жидкости непрерывно со скоростью 0,2-0,8 мл/мин, что зависит от внутричерепного давления: чем давление ниже, тем быстрее происходит образование ликвора. Обновляется ликвор полностью от 1 до 6 раз в сутки в зависимости от потребности организма. У взрослого человека одновременно в субарахноидалъных пространствах и в желудочках мозга циркулирует 110-160 мл ликвора. Из них в боковых желудочках содержится 20-30 мл, в III-IV желудочке - 3-5 мл, в подпаутинном пространстве головного мозга - 20-30 мл, в спинно-мозговом канале -50-70 мл. У грудных детей содержится 40-60 мл спинно-мозговой жидкости, количество ее увеличивается с ростом ребенка.

Ликворная система условно делится на внутренние и внешние ликворные пространства, связанные между собой. Внутренние ликворные пространства - вентрикулярная система. Два боковых желудочка расположены в левом и правом полушариях мозга, в каждом содержится по 10-15 мл ликвора. В III и IV желудочках содержится 3-5 мл ликвора. III желудочек представляет собой длинную, узкую полость, слегка расширенную в конце. Он расположен между таламусом, гипоталамусом, сосцевидными телами, серым бугром, мозолистым телом и сводом. III желудочек связан с IV через сильвиев водопровод мозга, длина которого 15 мм. IV желудочек находится под мозжечком. Он связан с подпаутинным пространством посредством одного срединного и двух боковых отверстий. Снизу он продолжается в центральный канал спинного мозга. Все желудочки имеют сосудистые сплетения (plexus chorioidei), которые играют ведущую роль в образовании ликвора. Сосудистые сплетения составляют 60% внутренней поверхности мозга. Площадь общей поверхности сосудистых сплетений мозга человека - 150-300 см2. Сосудистые сплетения образуются складками мягкой оболочки мозга, которые обильно снабжаются кровью. Они образованы мелкими артериями, артериолами, большими венозными синусами и капиллярами. Кровоток в сплетениях составляет 3 мл/мин, т. е. в 2 раза быстрее, чем в нефронах почек. Морфологическое строение самих сосудистых сплетений мозга можно сравнить со строением проксимальных отделов нефронов почек, которые выделяют и абсорбируют различные вещества. Поверхность сосудистых сплетений имеет много складок мягкой оболочки мозга и покрыта многочисленными отростками, проникающими в просвет желудочков мозга. Эти тонкие отростки покрыты однослойным кубическим эпителием, который является модифицированной эпендимой, переходящей в эпендиму, покрывающую желудочки мозга. Внутренняя часть стромы каждой ворсинки происходит из двойного слоя мягкой мозговой оболочки. Микроворсинки и несколько ресниц покрывают апикальную или вентрикулярную поверхность эпителиальных клеток. Базальная сторона эпителиальных клеток имеет своеобразные ножки, которые, как пальцы, переплетаются с соседними клетками. Соседние ворсинчатые эпителиальные клетки на апикальной стороне соединены между собой при помощи уплотненных контактов, которые являются морфологической основой барьеров по отношению к различным веществам. Эти уплотненные контакты характерны также для мозгового эндотелия и клеток паутинной оболочки. Клетки лежат на базальной мембране, под которой находится полость стромы, содержащей коллаген, фибробласты и нейрофибриллы. В центре каждой ворсинки находится один капилляр, обильно фенестрированный и лишенный уплотненных контактов.В цитоплазме эпителиальных клеток, окружающих капилляр, содержатся многочисленные митохондрии, аппарат Гольджи, большое ядро сферической формы, клетки покрыты щеточной каймой, а некоторые имеют реснички. Сосудистые сплетения периваскулярно иннервируются блуждающим нервом, внутренним сонным, позвоночным и шейным сплетениями. Внешние ликворные пространства - подпаутинное (субарахноидальное) пространство головного и спинного мозга.

Циркуляция ликвора. Движение ликвора обусловлено его непрерывным образованием и резорбцией. Движение ликвора осуществляется в следующем направлении: из боковых желудочков, через межжелудочковые отверстия в III желудочек и из него через водопровод большого мозга в IV желудочек, а оттуда через его срединное и боковые отверстия в мозжечково-продолговато-мозговую цистерну. Затем ликвор передвигается вверх к верхнебоковой поверхности мозга и вниз к конечному желудочку и в спинно-мозговой ликворный канал. Линейная скорость циркуляции ликвора - около 0,3-0,5 мм/мин, а объемная - между 0,2-0,7 мл/мин. Причиной движения ликвора служат сокращения сердца, дыхание, положение и движения тела и движения реснитчатого эпителия сосудистых сплетений. Оттекает ликвор из субарахноидального пространства в субдуральное, затем всасывается мелкими венами твердой мозговой оболочки. Спинно-мозговая жидкость (ликвор) образуется преимущественно за счет улътрафильтрации плазмы крови и секреции некоторых компонентов в сосудистых сплетениях головного мозга. Гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) связан с поверхностью, отделяющей мозг и ликвор от крови и обеспечивающей двунаправленный селективный обмен различных молекул между кровью, ликвором и мозгом. Уплотненные контакты эндотелия мозговых капилляров, эпителиальные клетки сосудистых сплетений и арахноидальных мембран служат морфологической базой барьера. Термин "барьер" указывает на состояние непроницаемости для молекул определенного критического размера. Низкомолекулярные компоненты плазмы крови, такие, как глюкоза, мочевина и креатинин, свободно поступают из плазмы в ликвор, тогда как белки проходят пассивной диффузией через стенку сосудистого сплетения, и между плазмой и спинно-мозговой жидкостью имеется значительный градиент, зависящий от молекулярной массы белков. Ограниченная проницаемость сосудистых сплетений и ГЭБ поддерживают нормальный гомеостаз и состав ликвора.

Хирургическое лечение доброкачественных опухолей и абсцессов головного мозга. Методика и техника удаления опухолей головного мозга зависят главным образом от их локализации, распространённости, отношения к соответствующим образованиям мозга, а также от кровоснабжения опухоли и окружающих тканей. Удаление внемозговых опухолей – арахноидэндотелиом, ангиоретикулом. Рассекают твёрдую мозговую оболочку вокруг опухоли, с которой она связна, коагулируют или перевязывают подходящие к неё сосуды. Скальпелем разрезают паутинную оболочку между опухолью и мозговой тканью, постепенно влажными ватными тупферами оттесняют опухоль от мозговой ткани, предварительно коагулируя питающие её сосуды. Опухоль удаляют вместе с лоскутом твёрдой мозговой оболочки. В зависимости от консистенции опухоли применяют различные методы её удаления: плотные опухоли прошивают и подтягивают за лигатуры, мягкие выводят окончатым пинцетом и удаляют, желеобразные опухоли удаляют аспиратором или острой ложечкой, электродами биполярной диатермии. При выделении опухоли в образовавшуюся щель между ней и мозгом вводят влажные ватные полоски. Так постепенно опухоль удаляется целиком. Производят гемостаз в ложе опухоли. Дефект твёрдой мозговой оболочки закрывают фибринной плёнкой. Рану зашивают послойно. Удаление внутримозговых опухолей. Проколом мозговой ткани канюлей определяют глубину и расположение опухоли. Затем с учётом функционального значения корковых образований, направления хода основных проводящих путей, особенностей кровоснабжения после коагуляции поверхностных сосудов производят разрез коры длиной 3 см. По линии разреза шпателями, постепенно проникающими вглубь, раздвигают мозговую ткань до опухоли. Опухоль удаляют дробно-биполярной коагуляцией, электрической петлёй, острой ложечкой, аспиратором. После тщательного гемостаза накладывают швы на твёрдую мозговую оболочку, укладывают на местно костный лоскут и рану послойно зашивают. Операции при абсцессах мозга. Пункция абсцессов мозга. Этот метод предложил Денди, С. И. Спасокукоцкий и А. Н. Бакулев. Показания – глубокое расположение гнойника (свыше 6-8 см) и невозможность применить дренирование или полное удаление абсцесса с капсулой. Техника. Над местом установленной локализации абсцесса делают небольшой разрез кожи (3-4 см) и просверливают фрезой отверстие в кости. Твёрдую оболочку не рассекают. Толстой иглой пунктируют мозг в нужном направлении; иногда приходится пунктировать несколько раз, меняя направление, чтобы обнаружить гнойник. Убедившись в наличие гноя, осторожно отсасывают его. Для повышения давления в полости абсцесса и усиления эвакуации гноя абсцесс пунктируют дополнительно второй иглой, через которую вводят воздух. Полость осторожно промывают раствором антибиотика. Пункцию повторяют через 2-3 дня в зависимости от течения заболевания. Дренирование или открытый способ лечения абсцессов. Показания. Поверхностное расположение гнойников, наблюдающихся при ранениях. Техника операции. Производят трепанацию черепа над областью локализации абсцесса или расширяют костными щипцами имеющееся отверстие (перелом) кости черепа. Пробными пункциями иглой определяют локализацию абсцесса. При появлении гноя в шприце иглу не извлекают, обкладывают рану салфетками и тонким скальпелем по ходу иглы делают разрез твёрдой мозговой оболочки и мозгового вещества. Полость абсцесса обследуют пальцем, осушают тампоном, а затем промывают антисептиком. Раневой канал дренируют резиновой полоской. Дренаж предотвращает преждевременное закрытие отверстия в капсуле абсцесса. По мере уменьшения полости гнойника постепенно уменьшается и калибр дренажей. Удаление абсцесса мозга вместе с капсулой. Показания. Для лечения хронических, осумкованных абсцессов мозга огнестрельного происхождения Н. Н. Бурденко, Б. Г. Егоров и А. Н. Бакулев предложили радикальное хирургическое вмешательство, заключающееся в удалении абсцесса вместе с капсулой наподобие экстирпации доброкачественных опухолей. Техника операции. Производят трепанацию черепа, рассекают твёрдую мозговую оболочку и подходят к абсцессу через вещество мозга. После удаления абсцесса вместе с капсулой рану ушивают наглухо.