Послойная топография. Кожа – тонкая, подвижная, легко растягивается, покрыта

Кожа – тонкая, подвижная, легко растягивается, покрыта

волосами в лобковой области, а также по белой линии живота (у

мужчин).

Подкожно-жировая клетчатка выражена по-разному,

иногда достигает в толщину 10-15 см. Содержит поверхностные

сосуды и нервы. В нижнем отделе живота располагаются арте-

рии, являющиеся ветвями бедренной артерии:

 поверхностная надчревная артерия – направляется к пуп-

ку;

 поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость –

идет к подвздошному гребню;

 наружная половая артерия – направляется к наружным

половым органам.

Перечисленные артерии сопровождаются одноименными

венами, впадающими в бедренную вену.

В верхних отделах живота к поверхностным сосудам отно-

сятся: грудо-надчревная артерия, боковая грудная артерия, пе-

редние ветви межреберных и поясничных артерий, грудо-

надчревные вены.

Поверхностные вены образуют в области пупка, густую

сеть. Через грудо-надчревные вены, впадающие в подмышеч-

ную вену, и поверхностную надчревную вену, впадающую в

бедренную вену, осуществляются анастомозы между системами

верхней и нижней полых вен. Вены передней брюшной стенки

посредством vv. paraumbilicales, располагающиеся в круглой

связке печени и впадающие в воротную вену, образуют порто-

кавальные анастомозы.

Латеральные кожные нервы – ветви межреберных нервов,

прободают внутреннюю и наружную косые мышцы на уровне

передней подмышечной линии, делятся на переднюю и заднюю

ветви, иннервирующие кожу латеральных отделов переднебоко-

вой стенки живота. Передние кожные нервы – конечные ветви

межреберных, подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового

нервов, прободают влагалище прямой мышцы живота и иннер-

вируют кожу непарных областей.

Поверхностная фасция тонкая, на уровне пупка разделя-

ется на два листка: поверхностный (переходит на бедро) и глу-

бокий (более плотный, прикрепляется к паховой связке). Между

листками фасции располагается жировая клетчатка, и проходят

поверхностные сосуды и нервы.

Собственная фасция – покрывает наружную косую мыш-

цу живота.

Мышцы переднебоковой стенки живота располагаются в

три слоя.

Наружная косая мышца живота начинается от восьми

нижних ребер и, идя широким пластом в медиально-нижнем на-

правлении, прикрепляется к гребню подвздошной кости, подво-

рачиваясь внутрь в виде желобка, образует паховую связку,

принимает участие в образовании передней пластинки прямой

мышцы живота и, срастаясь с апоневрозом противоположной

стороны, образует белую линию живота.

Внутренняя косая мышца живота начинается от поверх-

ностного листка пояснично-спинного апоневроза, подвздошного

гребня и латеральных двух третей паховой связки и идет вееро-

образно в медиально-верхнем направлении, вблизи наружного

края прямой мышцы превращается в апоневроз, который выше

пупка принимает участие в образовании обеих стенок влагали-

ща прямой мышцы живота, ниже пупка – передней стенки, по

срединной линии – белой линии живота.

Поперечная мышца живота начинается от внутренней по-

верхности шести нижних ребер, глубокого листка пояснично-

спинного апоневроза, подвздошного гребня и латеральных двух

третей паховой связки. Волокна мышцы идут поперечно и пере-

ходят по изогнутой полулунной (спигелиевой) линии в апонев-

роз, который выше пупка принимает участие в образовании зад-

ней стенки влагалища прямой мышцы живота, ниже пупка – пе-

редней стенки, по срединной линии – белой линии живота.

Прямая мышца живота начинается от передней поверхно-

сти хрящей V, VI, VII ребер и мечевидного отростка и прикреп-

ляется к лобковой кости между симфизом и бугорком. На про-

тяжении мышцы имеются 3-4 поперечно идущие сухожильные

перемычки, тесно связанные с передней стенкой влагалища. В

собственно надчревной и пупочной областях переднюю стенку

влагалища образует апоневроз наружной косой и поверхност-

ный листок апоневроза внутренней косой мышц, заднюю – глу-

бокий листок апоневроза внутренней косой и апоневроз попе-

речной мышц живота. На границе пупочной и лобковой облас-

тей задняя стенка влагалища обрывается, образуя дугообразную

линию, так как в лобковой области все три апоневроза проходят

спереди от прямой мышцы, формируя только переднюю пла-

стинку ее влагалища. Заднюю стенку образует только попереч-

ная фасция.

Белая линия живота представляет собой соединительно-

тканную пластинку между прямыми мышцами, образованную

переплетением сухожильных волокон широких мышц живота.

Ширина белой линии в верхней части (на уровне пупка) равна 2-

2,5 см, ниже она суживается (до 2 мм), но становится толще (3-4

мм). Между сухожильными волокнами белой линии могут быть

щели, являющиеся местом выхода грыж.

Пупок образуется после отпадения пуповины и эпителиза-

ции пупочного кольца и представлен следующими слоями – ко-

жей, фиброзной рубцовой тканью, пупочной фасцией и парие-

тальной брюшиной. К краям пупочного кольца на внутренней

стороне передней стенки живота сходятся четыре соединитель-

нотканных тяжа:

 верхний тяж – заросшая пупочная вена плода, направ-

ляющаяся к печени (у взрослого образует круглую связку

печени);

 три нижних тяжа представляют собой запустевший моче-

вой проток и две облитерированные пупочные артерии.

Пупочное кольцо может быть местом выхода пупочных

грыж.

Поперечная фасция является условно выделяемой частью

внутрибрюшной фасции.

Предбрюшинная клетчатка отделяет поперечную фас-

цию от брюшины, вследствие чего брюшинный мешок легко от-

слаивается от предлежащих слоев. Содержит глубокие артерии

и вены:

 верхняя начревная артерия является продолжением внут-

ренней грудной артерии, направляясь вниз, проникает во

влагалище прямой мышцы живота, проходит позади мыш-

цы и в области пупка соединяется с одноименной нижней

артерией;

 нижняя надчревная артерия является ветвью наружной

подвздошной артерии, направляясь вверх между попереч-

ной фасцией и париетальной брюшиной, входит во влага-

лище прямой мышцы живота;

 глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, являет-

ся ветвью наружной подвздошной артерии, и параллельно

паховой связке в клетчатке между брюшиной и поперечной

фасцией направляется к подвздошному гребню;

 пять нижних межреберных артерий, возникая из грудной

части аорты, идут между внутренней косой и поперечной

мышцами живота;

 четыре поясничные артерии расположены между указан-

ными мышцами.

Глубокие вены переднебоковой стенки живота (vv. epigastricae

superiores et inferiores, vv. intercostales и vv. lumbales) со-

провождают (иногда по две) одноименные артерии. Поясничные

вены являются источниками непарной и полунепарной вен.

Париетальная брюшина в нижних отделах переднебоко-

вой стенки живота покрывает анатомические образования, фор-

мируя при этом складки и ямки.

Складки брюшины:

 срединная пупочная складка – идет от верхушки мочевого

пузыря к пупку над заросшим мочевым протоком;

 медиальная пупочная складка (парная) – идет от боковых

стенок мочевого пузыря к пупку над облитерированными

пупочными артериями;

 латеральная пупочная складка (парная) – идет над нижни-

ми надчревными артериями и венами.

Между складками брюшины располагаются ямки:

 надпузырные ямки – между срединной и медиальными пу-

почными складками;

 медиальные паховые ямки – между медиальными и лате-

ральными складками;

 латеральные паховые ямки – снаружи от латеральных пу-

почных складок.

Ниже паховой связки располагается бедренная ямка, кото-

рая проецируется на бедренное кольцо.

Эти ямки являются слабыми местами переднебоковой

3, Трахеотомия и трахеостомия

Трахеотомия – вскрытие дыхательного горла (горлосече-

ние) – относится к числу неотложных хирургических вмеша-

тельств. Цель её заключается в немедленном обеспечении дос-

тупа воздуха в лёгкие, а также удалении инородных тел. Виды

трахеотомии по способу вскрытия трахеи:

 продольная;

 поперечная – вскрывается не больше ½ диаметра трахеи,

т.к. можно повредить возвратные нервы;

 выкраивание прямоугольного лоскута по Бьерку – основа-

ние находится в каудальном направлении, а свободный

край подшивается к коже для предотвращения выпадения

канюли;

 фенестрация – иссечение участка передней стенки трахеи.

Трахеостомия – вскрытие трахеи с введением канюли в её

просвет.

Различают три вида трахеостомии, в зависимости от уров-

ня рассечения трахеи по отношению к перешейку щитовидной

железы:

1) верхняя – рассечение первых колец трахеи выше пере-

шейка;

2) средняя – вскрытие участка трахеи, прикрытого пере-

шейком;

3) нижняя – рассечение колец трахеи ниже перешейка щи-

товидной железы.

У детей, вследствие топографо-анатомических особенно-

стей шеи, удобнее производить нижнюю трахеостомию.

Показания:

1. Механическая асфиксия:

 инородные тела дыхательных путей (при невозмож-

ности удалить их при прямой ларингоскопии и трахе-

обронхоскопии);

 нарушение проходимости дыхательных путей при ра-

нениях и закрытых травмах гортани и трахеи;

 стенозы гортани: при инфекционных заболеваниях

(дифтерия, грипп, коклюш), при неспецифических

воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ла-

рингит, гортанная ангина, ложный круп), при злока-

чественных и доброкачественных опухолях (редко),

при аллергическом отеке.

2. Ослабление дыхания – необходимость проведения дли-

тельной искусственной вентиляции легких (при операци-

ях на сердце, легких, при черепно-мозговых травмах,

миастении и др.).

Положение больного: на спине, голова запрокинута назад

и находится в строго сагиттальной плоскости. В экстренных слу-

чаях вне операционной можно оперировать в положении сидя.