Vi. Ориентировочная основа действий

1. Введение.

В этой части занятия преподаватель кратко характеризует ак­туальность и значимость изучаемой темы, деонтологические ее аспек­ты, знакомит с главными задачами и напоминает план практического занятия.

2. Контроль исходного уровня знаний студентов.

Все студенты получают задачи II уровня знаний. Ответы на них необходимо дать в краткой форме в письменном виде. С помощью эта­лонов ответов преподаватель проверяет правильность выполнения задания. Студенты, получившие неудовлетворительную оценку, получают несколько дополнительных вопросов по разбираемой теме. Если и на эти вопросы студент не сможет дать ответа, то ему ставится общая неудовлетворительная оценка с последующей отработкой этого заня­тия.

3.Самостоятельная работа студентов с больными.

Закрепление знаний по основам изучаемой темы. С учетом результатов контроля исходного уровня знаний препо­даватель разбирает не более важные и сложные разделы темы и те вопросы, которые оказались менее понятными или недостаточно усво­енными студентами. Разбор проводится с помощью опроса студентов и коррекции полученных ответов с использованием учебных таб­лиц, слайдов, набора учебных вазограмм и др.

4. Клинический разбор тематических больных.

Вначале студенты под контролем преподавателя самостоятельно курируют больных (собирают анамнез, проводят объективное обследо­вание, ставят предварительный диагноз, намечают план лабораторного и инструментального обследования, план лечения). Затем у постели больного в присутствии всей группы заслушивается краткий доклад, отражающий состояние больного на момент осмотра.

В учебной комнате студенты докладывают о поставленном ими предварительном диагнозе, плане дальнейшего обследования и лече­ния.

Получив от преподавателя данные лабораторного и инструменталь­ного обследования, студенты ставят окончатель­ный диагноз и определяют необходимый объем лечебных мероприятий в каждом конкретном случае.

Во время самостоятельной курации больных студенты отрабаты­вают практические навыки обследования больных с сосудистой пато­логией:

- определение пульса на артериях конечностей,

- аускультацию сосудистых шумов,

- функциональные клинические сосудистые пробы и др.

Учитывая относительную редкость поступления больных с тром­бозами и эмболиями в хирургические стационары, с целью отработки практических навыков можно использовать для курации и краткого клинического разбора больных с хроническими облитерирующими забо­леваниями артерий конечностей.

Работа в вазографическом кабинете.

Студенты работают в вазографическом кабинете (или в общем рентгенологическом кабинете):

- знакомятся с современными рентгеноконтрастными веществами для вазографии,

- знакомятся с инструментарием и аппаратурой для артерио- и аортографии,

- усваивают основные технические приемы выполнения артериог­рафии.

В учебной комнате под руководством преподавателя студенты приобретают навыки оценки артериограмм и реовазограмм по учебным наборам, в качестве ассистентов участвуют в сосудистых операциях.

5. Итоговый контроль.

6. Заключение.

VII. ЗАДАЧИ.

Задача №1.

Больной 40 лет, поступил в клинику через 48 часов после воз­никновения острых болей в левой нижней конечности, появившихся на фоне пароксизма мерцательной аритмии. Левая голень мраморно-цианотичной окраски, холодная на ощупь до средней трети. Субфасциальный отек голени, икроножные мышцы резко болезненны при пальпации. Активные движения в пальцах и голеностопном суставе отсутствуют, пассивные сохранены. Отсутствуют и все виды чувствительности, вплоть до нижней трети голени. Пульс определяется только на левой бедренной артерии под пупартовой связкой.

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Какая степень ишемии конечности?

3. Какие исследования необходимо провести для уточнения ди­агноза?

Задача №2.

Больной 60 лет, длительно страдающий облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей, доставлен с жалобами на онемение, зябкость правой голени и стопы, боли в правой стопе, которые появились 16 часов тому назад. Отмечается бледность кожных покровов правой стопы и голени. Голень холодная на ощупь до границы нижней и средней трети, отсутствуют активные движения в пальцах стопы и голеностопном суставе, пассивные сохранены. Отсутствуют все виды чувствительности до нижней трети голени. Нет пульса на артериях стопы и подколенной артерии. Отека конечности нет.

1. Диагноз?

2. Какая степень ишемии конечности?

3. Какая лечебная тактика?

Задача №3.

Больной 54 лет, поступил в клинику через 20 часов после воз­никновения болей в правой стопе. Общее состояние удовлет­ворительное. Беспокоят сильные боли в стопе, онемение, зябкость стопы и нижней трети голени. Стопа холодная на ощупь, отмечается отсутствие поверхностной чувстви­тельности стопы и нижней трети голени. Глубокая чувствительность снижена. Активные движения в пальцах стопы несколько ограничены, пассивные движения в полном объеме. Пульс на артериях правой стопы и подколенной артерии не определяется, на бедренной артерии сохранена. Выслушивается грубый систолический шум над подвздошными артериями, брюшным отделом аорты.

1. Ваш диагноз?

2. Степень ишемии конечности?

3. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

Задача №4.

Больной 52 лет, поступил в клинику через 4 часа после воз­никновения сильных болей в обеих нижних конечностях. Год назад перенес трансмуральный инфаркт миокарда с формированием хронической аневризмы сердца. Предъявляет жалобы на боли, ощущение онемения и похолодания обеих нижних конечностей. Нижние конеч­ности бледные, холодные на ощупь. Отмечается снижение глубокой и поверхностной чувствитель­ности стоп и голеней. Пульс на бедренных артериях не определяется.

1. Ваш диагноз?

2. Какие инструментальные методы необходимо применить для уточнения диагноза?

3. Какая лечебная тактика?

Задача №5.

Больной 44 лет, поступил в клинику через 6 часов от начала заболевания с жалобами на боли, ощущение похолодания и снижение чувствительности до середины левого плеча, возникшими на фоне пароксизма мерцательной аритмии. Левая верхняя конечность мраморно-цианотичная, холодная на ощупь, пульс на локтевой и лучевой артерии не определяется. Активные движения в кисти ограничены. Шумов над магистральными артериями нет.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

3. Какая лечебная тактика?

VIII. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ.

1. Анатомия артериальной сосудистой системы.

2. Физиология и патофизиология свертывающей и противосвертывающей системы крови.

3. Этиология тромбозов и эмболии.

4. Отличие тромбозов от эмболии.

5. Патанатомическая и патофизиологическая характеристика тромбозов и эмболий.

6. Факторы, способствующие тромбообразованию.

7. Клиника острого тромбоза и эмболии.

8. Клинические стадии острой артериальной ишемии.

9. Тесты, определяющие состояние свертывания крови.

10. Инструментальные методы верификации диагноза.

11. Дифференциальная диагностика тромбозов и эмболий.

12. Принципы антитромботической терапии.

13. Классификация средств, влияющих на свертывающую и противосвертывающую систему крови.

14. Принципы антикоагулянтной терапии.

15. Реолитическая, спазмолитическая, антиаггрегантная терапия.

16. Фибринолитическая терапия.

17. Осложнения антикоагулянтной и фибринолитической терапии.

18. Показания и противопоказания к оперативному лечению.

19. Методы хирургического лечения острых тромбозов и эмболии.

20. Ведение послеоперационного периода, возможные осложнения и определение прогноза у больных, перенесших острый тромбоз или эмболию.