ПРОТОКОЛ. медицинского освидетельствования для установления факта

медицинского освидетельствования для установления факта

употребления алкоголя и состояния опьянения

«___»___________200__г.

1. Фамилия, имя отчество _____________________________________________________

_________________________________.Возраст (год рождения) _____________________

Где и кем работает __________________________________________________________

Кем и когда (точное время) направлен на освидетельствование _____________________

___________________________________________________________________________

Дата и точное время освидетельствования _______________________________________

Кем освидетельствован (врач, фельдшер) _______________________________________

2. Причина освидетельствования: подозрение в управлении транспортом в состоянии опьянения, пребывание на работе в нетрезвом состоянии, освидетельствование в связи с оказанием медицинской помощи и др. (указать причину) _______________________________

________________________________________________________________________________

3. Внешний вид испытуемого: состояние одежды, кожи, наличие повреждений (ранения, ушибы и т. д.) ___________________________________________________________

4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен, эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно) _________________________________________________________

________________________________________________________________________________

5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и собственной личности _______________________________________________________________________

6. Речевая способность: связанность изложения, нарушения артикуляции, смазанность речи и др. ____________________________________________________________

7. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние кожных покровов, слизистых глаз, языка, потливость, слюнотечение) __________________________________________________

Дыхание: учащенное, замедленное _____________________________________________

пульс ___________артериальное давление _______________________________________

зрачки: сужены, расширены, реакция на свет ____________________________________

нистагм при взгляде в сторону ________________________________________________

8. Двигательная сфера ________________________________________________________

Мимика: вялая, оживленная ___________________________________________________

Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах) ______________________________________________________

стояние в позе Ромберга ______________________________________________________

точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба) ___________________

дрожание век, языка, пальцев рук ______________________________________________

9. меются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения.

Перенесенные травмы (со слов испытуемого) ____________________________________

10. Сведения о последнем употреблении алкоголя и лекарственных средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам) ______________________

11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта _________________________________

12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе и биологических средах организма:

а) воздух исследовался на приборе _____________________________________________

методом Рапопорта, индикаторной трубкой _____________________________________

Время и результаты исследования _____________________________________________

повторного исследования _____________________________________________________

б) биологическая среда(ы) (моча, слюна, кровь; смывы с поверхности губ, кожи лица, пальцев рук)исследовались ________________________________________________________

методами. ________________ время отбора пробы________________________________

Время и результаты исследования _____________________________________________

13. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов __________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

14. Заключение (состояние обследуемого квалифицируется в формулировках, предусмотренных п. 13 действующей инструкции Минздрава СССР о порядке медицинского освидетельствования): ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Подпись медработника, проводившего освидетельствование _______________________

________________________________________________________________________________

15.Запись испытуемого об ознакомлении с результатами освидетельствования _______

________________________________________________________________________________

Под появлением на работе в состоянии опьянения следует понимать — нахождение работника во время рабочего времени на своем рабочем месте либо на территории, где он должен исполнять свои обязанности, в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, не зависимо от степени. То есть, если работник находится на своем рабочем месте в нетрезвом состоянии по окончанию рабочего дня, либо не на своем рабочем месте, но на территории предприятия и это прямо запрещено правилами внутреннего трудового распорядка — к нему можно применить меры дисциплинарного воздействия, но уволить по данному основанию нельзя. Это правило особенно внимательно должно соблюдаться по отношению к работникам с ненормированным рабочим днем. Следует исходить из того, что если работник с ненормированным рабочим днем, после окончания рабочего времени, продолжает выполнять свои обязанности по распоряжению руководителя и находится в состоянии опьянения, то возможно применение подп. б), п. 6 ст. 81. Если же такой работник находится на своем рабочем месте по другим причинам (отмечается день рождения), то его увольнение в качестве дисциплинарного взыскания «за появление на работе в состоянии алкогольного опьянения» будет нарушением трудового законодательства со стороны администрации.

Текст приказа

за появление на работе в состоянии алкогольного (наркотического, токсического) опьянения, по подпункту б) пункта 6 статьи 81 Трудового кодекса

(основание увольнения)

Основание: 1.Акт нахождении на рабочем месте в состоянии алкогольного

(другого) опьянения № ____ «___»___________200__г.

(протокол освидетельствования)