При данных видах патологии. Легочное сердце

Актуальность темы. Хронические заболевания органов дыхания часто встречаются в популяции и включают широкий круг заболеваний как обструктивного, так и рестриктивного характера: хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), бронхиальная астма, эмфизема легких, муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь, пневмосклероз и врожденные буллезные заболевания.

Так, хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) относится к часто встречающимся заболеваниям человека. В России насчитывается 11 млн человек, страдающих ХОБЛ. Нередко заболевание диагностируется в поздних стадиях, когда уже невозможно затормозить неуклонное прогрессирование болезни. ХОБЛ является четвёртой по распространенности причиной смерти (после сердечной патологии, рака лёгкого, церебральных сосудистых заболеваний). Число больных ХОБЛ увеличивается. Кроме того, курение является одной из главных причин возникновения ХОБЛ.

Цель: научиться выявлять основные симптомы и синдромы, характерные для заболеваний органов дыхания, составлять план лабораторно-инструментального исследования и правильно интерпретировать полученные данные.

Студент должен:

1. Понимать механизм возникновения симптомов, характерных для заболеваний органов дыхания;

2. Знать факторы риска развития ХОБЛ, типы нарушений бронхиальной проходимости, критерии бронхиальной обструкции, классификацию ХОБЛ;

3. Уметь диагностировать и дифференцировать хронические заболевания легких и их осложнения.

Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:

1. Из каких процессов складывается дыхание человека?

2. Какие дыхательные мышцы вы знаете?

3. Чем обусловлена эластическая тяга лёгких?

4. Что называют открытым и закрытым пневмотораксом?

5. Из чего состоит жизненная ёмкость лёгких?

6. Как зависит деятельность дыхательного центра от газового состава крови?

7. Какие типы дыхания вы знаете?

8. Какие типы патологического дыхания вы знаете?

9. Что называют высотной болезнью?

10. Что такое кессонная болезнь?

11. Какие виды одышки вам известны, причины их возникновения?

12. Механизм возникновения кашля и его физиологическая роль?

13. Что называют кровохарканьем и в чем его отличие от лёгочного кровотечения?

14. Как вы будете дифференцировать лёгочное и желудочное кровотечения?

15. Что такое оксигенотерапия, с помощью чего она осуществляется?

Контрольные вопросы по изучаемой теме:

1. Какие факторы риска ХОБЛ вы знаете?

2. За счёт чего формируется нарушение бронхиальной проходимости при ХОБЛ?

3. Каковы основные звенья патогенеза при ХОБЛ?

4. Какие клинические формы заболевания ХОБЛ вы знаете?

5. Каким методом определяют функцию внешнего дыхания?

6. Какие существуют критерии бронхиальной обструкции?

7. Как классифицируют ХОБЛ по степени тяжести?

8. Какие дополнительные исследования проводят больным с хроническими заболеваниями лёгких?

9. Какие изменения на ЭКГ могут быть у больных с ХОБЛ?

10. Какие возбудители хронических заболеваний лёгких?

11. Какие основные дифференциально–диагностические критерии хронического бронхита и бронхиальной астмы вам известны?

12. Какие клинические проявления хронического простого бронхита вы знаете?

13. Каковы клинические проявления бронхоэктатической болезни?

14. Каковы клинические проявления эмфиземы лёгких?

15. Что называют «лёгочное сердце» и какова его клинико-инструментальная диагностика?

16. Что является целью лечения пациентов с ХОБЛ?

СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА:

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) – хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы лёгких и формированием эмфиземы, характеризующееся ограничением воздушного потока с развитием не полностью обратимой или необратимой бронхиальной обструкции, вызванной продуктивной неспецифической персистирующей воспалительной реакцией. Болезнь проявляется кашлем, отделением мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер течения с ежегодным снижением ОФВ1 на 50 мл и более в год с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и развитием легочного сердца.

Диагноз ХОБЛ должен предполагаться при наличии кашля и выделения мокроты у всех пациентов с факторами риска, способствующими развитию ХОБЛ, из которых главное значение имеют воздействия окружающей среды – курение (как активное, так и пассивное; это главный фактор риска ХОБЛ у 80–90% больных), длительное воздействие профессиональных раздражителей (пыль, химические поллютанты, пары кислот и щелочей), атмосферное и домашнее загрязнение воздуха. В последние годы большое значение в возникновении ХОБЛ придается респираторным инфекциям (особенно облитерирующему бронхиолиту), перенесенным в детском возрасте. Болезнь развивается у лиц, имеющих наследственную предрасположенность, и является первично хроническим заболеванием. В настоящее время единственной хорошо изученной генетической патологией, ведущей к ХОБЛ, является дефицит α1 – антитрипсина, который приводит к развитию эмфиземы, хроническому обструктивному бронхиту и формированию бронхоэктазов. Известно, что гипериммуноглобулинемия Е и бронхиальная гиперреактивность более характерны для лиц, страдающих бронхиальной астмой. Однако сочетание курения с бронхиальной гиперреактивностью и гипер – IgE ускоряет формирование ХОБЛ.

Патогенез. Главным следствием этиологических факторов является развитие хронического воспаления. Возникает неэффективность мукоцилиарного транспорта, нарушается движение ресничек, развивается метаплазия эпителия с утратой клеток реснитчатого эпителия и увеличением числа бокаловидных клеток, изменяется состав бронхиального секрета. Это способствует возникновению мукостаза, вызывающего блокаду мелких воздухоносных путей. Параллельно с этим формируется «оксидативный стресс», способствующий выделению большого количества свободных радикалов в воздухоносных путях. Главным источником свободных радикалов являются нейтрофилы циркулирующей крови, а в условиях их высокой концентрации нарушается баланс системы протеазы – антипротеазы. Основными медиаторами воспаления при ХОБЛ являются: интерлейкины, фактор некроза опухоли, миелопероксидазы, нейтрофильные эластазы, металлопротеазы, которые скапливаются в легочных капиллярах и перибронхиальной ткани. Кроме этого, в бронхиальном секрете снижается содержание неспецифических компонентов местного иммунитета, обладающих противовирусной и противомикробной активностью – интерферона, лактоферина, лизоцима. Нарушения мукоцилиарного клиренса и явления местного иммунодефицита создают оптимальные условия для колонизации микроорганизмов. Наиболее часто это Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Мoraxella catarralis и вирусы. Весь этот комплекс механизмов воспаления ведёт к формированию двух основных процессов, характерных для ХОБЛ – нарушению бронхиальной проходимости и развитию центрилобулярной эмфиземы. Существенным звеном патогенеза нарушения бронхиальной проходимости также является активация холинергических механизмов вегетативной нервной системы, приводящая к усилению бронхоспастических реакций.

Нарушение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ формируется за счет обратимого и необратимого компонентов. Обратимый компонент состоит из спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой оболочки бронхов и гиперсекреции слизи, возникающих под влиянием повышения тонуса блуждающего нерва и выделения большого спектра провоспалительных медиаторов. В процессе прогрессирования болезни постепенно утрачивается обратимый компонент. Необратимый компонент бронхиальной обструкции определяется развивающейся эмфиземой и перибронхиальным фиброзом. Эмфизема формируется в результате истощения (вследствие оксидативного стресса) местных ингибиторов протеолитических ферментов и под влиянием нейтрофильных протеаз разрушается строма альвеол, в результате чего нарушаются эластические свойства лёгких. Развитие эмфиземы приводит к редукции сосудистой сети в участках легочной ткани, не способных к газообмену. В результате этого кровоток перераспределяется в сохранившихся участках легочной ткани, возникают выраженные вентиляционно-перфузионные нарушения, что создает условия для повышения давления в бассейне легочной артерии. В этой стадии формируется лёгочная гипертензия с дальнейшим развитием легочного сердца.

Особенность ХОБЛ состоит в том, что её развитие может насчитывать несколько десятилетий. ХОБЛ длительное время протекает без ярких клинических проявлений: по крайней мере, больные люди активных жалоб на кашель и выделение мокроты долго не предъявляют, и заболевание развивается к 40-50 годам жизни.

Диагностика.

Кашель является самым ранним симптомом болезни.

Мокрота – второй основной клинический симптом заболевания. В дебюте болезни она выделяется в небольшом количестве, как правило, утром, и имеет слизистый характер. Гнойный характер мокроты и увеличение её количества – признак обострения заболевания.

Одышка – третий основной клинический симптом ХОБЛ. Она возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля и ощущается вначале только при значительной и интенсивной физической нагрузке, усиливается во время респираторных инфекций. По мере прогрессирования заболевания одышка может варьировать от ощущения нехватки воздуха при стандартных нагрузках до тяжёлой дыхательной недостаточности. По мере снижения лёгочной функции одышка становится всё более выраженной. Она и является тем поводом, по которому основная масса больных обращается к врачу.

Объективное обследование зависит от степени выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы. По мере прогрессирования болезни к кашлю присоединяется свистящее дыхание, наиболее ощутимое на ускоренном выдохе. Нередко при аускультации выявляются сухие разнотембровые хрипы. Увеличивается переднезадний размер грудной клетки, появляется бочкообразная грудная клетка. В связи с расширением грудной клетки и смещением вверх ключиц шея кажется короткой и утолщенной, надключичные ямки выпячены (заполнены расширенными верхушками лёгких). При перкуссии отмечается коробочный звук. В случаях выраженной эмфиземы может полностью не определяться абсолютная тупость сердца. Края лёгких смещены вниз, подвижность их при дыхании ограничена. Из-под края рёберной дуги может выступать мягкий безболезненный край печени при нормальных её размерах. Подвижность диафрагмы ограничивается, аускультативная картина изменяется: появляется ослабленное дыхание, уменьшается выраженность хрипов, выдох удлиняется.

Классическим признаком ХОБЛ является свистящий выдох и удлинение его времени (более 5 сек.), которые свидетельствуют о бронхиальной обструкции.

Выделяют 2 клинические формы заболевания: эмфизематозную и бронхитическую. Эмфизематозную форму связывают в основном с панацинарной эмфиземой. Таких больных образно называют «розовыми пыхтельщиками». Бронхитический тип наблюдается при центриацинарной эмфиземе, а больные – «синие отёчники». Это деление имеет прогностическое значение: при эмфизематозном варианте развитие легочного сердца происходит на более поздних стадиях по сравнению с бронхитическим.