Хирургический метод лечения злокачественных опухолей

Хирургический метод является основным методом ле­чения. Оперативное вмешательство проводится с учетом критериев онкологического заболевания.

К общим критериям заболевания относят иммуноло­гический статус, состояние обмена веществ, генетические особенности, гормональный фон.

К местным критериям заболевания относят:

I. Локализация первичной опухоли:

а) определение пораженного органа;

б) локализация и границы опухоли в пределах ор­гана.

П. Анатомический тип роста опухоли:

а) экзофитный;

б) эндофитный;

в) смешанный.

III. Гистологическое строение опухоли:

а) гистологическая принадлежность опухоли;

б) степень дифференцировки клеточных элементов.

IV. Стадии заболевания:

а) величина (диаметр) первичной опухоли;

б) характеристика регионарных лимфатических узлов (локализация метастазов, их количество и размеры);

в) характеристика отдаленных лимфатические узлов и органов (исключение отдаленного метастазирования).

Абсолютные показания к хирургическому лечению злокачественных новообразований возникают при локализованной первичной опухоли, которая не прорастает за пределы пораженного органа и не распространяется за пределы регионарного барьера. Абсолютные показания к операции возникают также при любом онкологическом заболевании, когда выявляются осложнения, непосредствен­но угрожающие жизни (кровотечение, непроходимость, acфиксия и т.д.), устранение которого может облегчить состояние и продолжить жизнь. Относительные показания характеризуют случаи, когда лечение может быть достиг­нуто также лучевыми и лекарственными методами.

Противопоказания к хирургическому лечению опухолей бывают двух типов: онкологические и соматические.

Онкологические противопоказания характеризуют процесс, который перестал быть местным (отдаленное метастазирование, прорастание опухоли в неудалимые ана­томические образования и т.д.) и является иноперабельным.

Соматические противопоказания возникают у боль­ных с удалимой опухолью при отягощающих обстоятель­ствах (тяжелые сопутствующие заболевания, низкие показатели функциональных проб и т.д.), делающих предпола­гаемую операцию непереносимой для данного больного. Решение об отказе в оперативном пособии онкологическо­го больного чрезвычайно ответственно и принимается кол­легиально после детального клинического обследования.

Вопрос о характере и объеме оперативного вмешательства необходимо решить еще в процессе обследования больн ого. Однако, судить о степени распространенности злокачественных опухолей, расположенных в полостях, возможно только во время операции после тщательного ocмотра внутренних органов.

Операбелъность - отношение числа больных раком, подвергнутых оперативному лечению, к общему числу госпитализированных с этой же опухолью.

Резектабельность - отношение числа больных, которым удалось выполнить полное удаление опухоли и ее ме­тастазов (радикальную операцию), к общему числу госпи­тализированных больных с этой же опухолью.

Иноперабельность - состояние, исключающее воз­можность хирургического лечения.

Оперативное вмешательство при онкологических забо­леваниях подразделяют на диагностические и лечебные.

Диагностические операции преследуют цель уточне­ния диагноза. Нередко после уточнения диагноза диагно­стическая операция переходит в лечебную.

Лечебные операции подразделяют на радикальные, условно-радикальные, паллиативные и симптоматические.

Радикальными называются операции, при которых опухоль и ее метастазы удаляются полностью. С клиниче­ских позиций радикальной можно назвать операцию, при которой первичная опухоль удалена в пределах здоровых тканей вместе с регионарными лимфатическими узлами. Радикальные операции чаще всего удается выполнить при опухолях в стадии T1-2No-1Mo; T3NoMo. При выполнении ра­дикальной операции необходимо соблюдение четырех ос­новных онкологических принципов:

Абластика - комплекс мероприятий по предупреж­дению распространения во время операции опухолевых клеток.

Основные мероприятия:

- выполнение разрезов в пределах здоровых тканей;

- расслоение тканей только острым путем;

- отграничение операционной раны салфетками при манипуляциях с опухолью;

- атравматические манипуляции в области пораже­ния тканей опухолевым процессом;

- перевязка и пересечение венозных сосудов, отво­дящих кровь от пораженного опухолью органа до начала его мобилизации;

- предупреждение миграции опухолевых клеток по просвету полого органа путем перекрытия просве­та полого органа;

- удаление опухоли единым блоком с клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами;

- смена хирургических инструментов, перчаток и отграничивающих рану салфеток после удаления опухоли.

2 Антибластика - комплекс мероприятий по уничто­жению опухолевых клеток в операционной ране, оставших­ся после удаления опухоли. Отдельные опухолевые клетки, оторвавшиеся от основной массы, могут лежать на дне и стенках раны, попадать в лимфатические и венозные сосу­ды и в последующем являться источником развития реци­дива опухоли или метастазов. Выделяют физическую, хи­мическую и актиническую антибластику.

Физическая антибластика:

- использование электроскальпеля;

- использование лазерного скальпеля;

- применение криогенной терапии и ультразвуко­вых методов.

Химическая антибластика:

- дезорганизация и уничтожение отдельных клеток удаленной опухоли путем обработки раневой по­верхности 70% этиловым спиртом, раствором фор­мальдегида;

- внутрисосудистое введение противоопухолевых химиотерапевтических препаратов во время опе­рации с использованием методов регионарной, внутриартериальной и внутривенной перфузии.

Актиническая антибластика:

- облучение опухоли перед операцией и в раннем послеоперационном периоде области удаленной опухоли.

3 Зональность - комплекс мероприятий, направлен­ный на удаление анатомической зоны локализации злока­чественного новообразования.

Анатомическая зона - орган или его часть с клетча­ткой и регионарными лимфатическими сосудами, располо­женными в одном клетчаточном фасциальном пространст­ве с опухолью. При этом учитывается, что злокачествен­ные клетки могут находиться в тканях вблизи опухоли, а также в отходящих от нее лимфатических сосудах и ре­гионарных лимфатических узлах. В соответствие с прин­ципом зональности при удалении бластомы с экзофитным ростом необходимо отступить от видимой границы обра­зования на 5-6 см, а при эндофитном росте - не менее 8-10 см. При этом вместе с органом или его частью единым блоком удаляют все лимфатические сосуды и узлы, соби­рающие лимфу из этой зоны.

По объему удаляемого органа операции характеризуются как:

- резекция - частичное удаление органа;

- субтотальная резекция - почти полное удаление органа;

- экстирпация (-эктомия) - полное удаление органа.

4 Футлярность - принцип достаточно тесно взаимо­связанный с понятием зональности и характеризующий необходимость удаления всей анатомичекой зоны единым блоком как бы в футляре из здоровых тканей. Футлярное удаление анатомической зоны позволяет предупредить рассеивание раковых клеток во время операции и обеспе­чивает абластичность оперирования.

Радикальные хирургические вмешательства, выпол­ненные с соблюдением всех онкологических принципов, отличаются сложностью, большим объемом и травматичностью. Достаточно часто у оперирующего хирурга созда­ется впечатление, что удалены все обнаруженные опухолевые очаги, несмотря на значительное распространение процесса. Такие операции считают условно-радикальны­ми, и чаще они выполняются при опухолях стадии Т3N2М0. После выполнения условно-радикальных опера­ций приходится ставить вопрос о дополнительной лучевой или лекарственной терапии.

С учетом принципов хирургического лечения онколо­гических заболеваний радикальные и условно-радикаль­ные операции по объему подразделяют на типичные, ком­бинированные и расширенные. К типичным относятся такие операции, при которых вместе с резекцией или экс­тирпацией органа, в котором развивалась опухоль, удаля­ют регионарный лимфатический барьер. Комбинирован­ной называют операцию, при которой вместе с резекцией или экстирпацией пораженного органа удаляют или резерцируют соседние органы, проросшие опухолью. Расши­ренной является операция, при которой, кроме поражен­ного органа и регионарных лимфатических барьеров, уда­ляют все доступные лимфатические узлы с клетчаткой в зоне операции. Расширенные операции выполняют с це­лью повышения радикализма при некоторых заболеваниях или вынужденно.

Паллиативные операции - хирургические вмеша­тельства, после которых остаются видимые на глаз или прощупываемые очаги опухоли. Паллиативные операции сами по себе излечения от опухолевого процесса не при­носят. Основной задачей паллиативных операций является ликвидация наиболее тягостных симптомов. При их вы­полнении онкологические принципы либо не выполняют­ся, либо выполняются не в полном объеме. Подобное вмешательство производится для улучшения самочувствия больных в тех случаях, когда радикальное удаление опу­холи невозможно из-за запущенности процесса или тяже­лого состояния самого больного. Характер выполняемых оперативных приемов неодинаков и бывает двух типов:

- устраняющие осложнения, но не предусматривающие полного удаления опухолевой ткани;

- паллиативные резекции.

Паллиативные комбинированные или расширенные опе­рации, как правило, не оправданы.

Симптоматические операции - хирургические вме­шательства, направленные на устранение осложнений, вы­званных растущей опухолью без ее удаления и направлен­ные на продление жизни больных. Например, гастростомия при раке пищевода, трахеостомия при стенозирующей опухоли гортани.