Стадия IV 1 страница

Характерными чертами этой стадии рака молочной железы является:

• Опухоль распространяется за пределы грудной клетки, в подмышечную область и внутренние грудные лимфатические узлы
• Кроме того, опухоль может распространиться в надключичные лимфатические узлы (которые находятся над ключицей), а также в легкие, печень, кости или головной мозг.

рак груди, как впрочем и другие злокачественные опухоли других органов и тканей, имеют следующие характеристики:

• Размер опухоли,
• Вовлечение регионарных лимфатических узлов,
• Наличие или отсутствие метастазов.

На этих параметрах основана международная классификация злокачественных опухолей TNM.

Параметр Т может иметь следующие значения:

• Тх – опухоль невозможно обнаружить и узнать ее размер.
• Т0 – первичной опухоли нет.
• Тis – означает рак in situ («рак на месте») – то есть, опухоль не распространяется никуда за ее пределы.
• Т1 – Т4 – эти параметры описывают размер опухоли и степень ее прорастания в соседние органы и ткани.

Параметр N может иметь следующие значения:

• Nх – регионарные лимфоузлы невозможно измерить или обнаружить.
• N0 – регионарные лимфоузлы не поражены опухолью.
• N1 – N3 – параметр характеризует размер лимфоузлов, их расположение и количество.

Параметр М может иметь следующие значения:

• Мх – метастазы не могут быть обнаружены.
• М0 – отдаленных метастазов нет.
• М1 – имеются отдаленные метастазы.

21-7 ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ПОРАЖЕНИЯ СОСУДОВ - группа заболеваний кровеносных и лимфатических сосудов конечностей, характеризующихся сужением просвета сосудов вплоть до полной облитерации (окклюзии) и нарушением кровообращения и лимфооттока.

Этиология: атеросклеротические поражения артерий представляют собой проявление общего атеросклероза; в их возникновении имеют значение те же этиологические факторы и патогенетические механизмы, которые ответственны за формирование атеросклероза любой другой локализации.

Патологическая анатомия: основные изменения при атеросклерозе развиваются в интиме артерий. В окружности очагов липоидоза появляется молодая соединительная ткань, созревание которой приводит к формированию фиброзной бляшки. На бляшках оседают тромбоциты и сгустки фибрина. При обильном накоплении липидов происходит нарушение кровообращения в бляшках, некроз которых обусловливает появление атером, т. е. полостей, заполненных атероматозными массами и тканевым детритом. Атероматозные массы отторгаются в просвет сосуда. Попадая с током крови в дистальное кровеносное русло, они могут стать причиной эмболий. Одновременно в измененных тканях бляшек, в участках дегенерирующих эластических волокон откладываются соли кальция, что является конечным этапом в развитии атеросклероза и ведет к нарушению проходимости сосуда.

21-8 Для оценки степени недостаточности кровообращения у детей обычно пользуются классификацией Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко, по которой хроническая сердечная недостаточность делится на три стадии: HK₁, HK_2а, HK_2б, HK₃.
НК1 — первая стадия недостаточности кровообращения— является периодом скрытой, латентной недостаточности. При ней симптомы нарушения кровообращения обнаруживаются только при физической нагрузке и проявляются одышкой и тахикардией.
Вначале одышка и тахикардия наступает при тяжелой физической нагрузке (быстром подъеме по лестнице на высокие этажи, занятиях физкультурой, спортом, поднимании тяжести и т. д.), затем эти симптомы прогрессивно нарастают, одышка и тахикардия развиваются уже при небольших физических напряжениях (при медленном подъеме по лестнице, небыстрой ходьбе и т. д.).
После прекращения физической нагрузки больным с недостаточностью кровообращения трудно бывает «отдышаться», т. е. для ликвидации гипоксии и восстановления нормальной частоты и глубины дыхания требуется довольно большой промежуток времени. Больные жалуются на повышенную утомляемость, понижение работоспособности.
При объективном исследовании больных с НК1, кроме одышки и тахикардии, появляющихся после физической нагрузки, признаков сердечной недостаточности обнаружить не удается.
В настоящее время в клинической практике начали применяться высокоинформативные методы, позволяющие уловить начальные проявления сердечной недостаточности. К таким методам относится ультразвуковая локация сердца, основанная на доплеровском эффекте — эхокардиография, дающая возможность определить толщину стенок желудочков, объем сердечных камер, а также оценить сократительную способность миокарда левого желудочка. По изменению этих показателей можно судить о наличии недостаточности кровообращения.
HК2 — II стадия недостаточности кровообращения— характеризуется наличием симптомов сердечной недостаточности в состоянии покоя. Вторую стадию недостаточности кровообращения по выраженности гемодинамических нарушений принято делить на 2 периода — HK_2а и HK_2б.
HK_2а характеризуется преимущественным нарушением гемодинамики в малом или в большом круге кровообращения. Застойные явления в этом периоде выражены еще нерезко.
При HK_2б имеют место достаточно глубокие нарушения гемодинамики как в малом, так и в большом круге кровообращения в результате недостаточности правого и левого сердца.
HK_2а характеризуется наличием одышки, тахикардии в состоянии покоя и резким усилением этих симптомов даже при небольшой физической нагрузке. При объективном обследовании больного наблюдается небольшой цианоз губ, обнаруживаются явления миогенной дилатации сердца: оно значительно увеличено в размерах, верхушечный толчок ослаблен. Максимальное артериальное давление еще отчетливо не изменяется, хотя у ряда больных может наблюдаться небольшое его повышение, минимальное давление обычно повышается; отсюда пульсовое давление, естественно, становится меньше. Центральное венозное давление повышено. Клиническим проявлением повышенного венозного давления является набухание шейных вен. Если имеет место преимущественное поражение правых отделов сердца, то при HK_2а застойные явления в большом круге кровообращения выражены еще нерезко. Наблюдается небольшое увеличение печени. На ранних стадиях застоя печень гладкая, несколько уплотнена, болезненна при пальпации. Отмечается пастозность или умеренная отечность ног. У некоторых больных отеки на ногах появляются только к вечеру, к утру они исчезают.
Если преимущественно страдают левые отделы сердца, то выявляются симптомы венозного застоя в малом круге кровообращения: появляются застойные хрипы в легких, при рентгенологическом исследовании в них выявляется картина венозного застоя.
HK_2б характеризуется значительным увеличением печени, постоянными отеками (может появиться транссудат в полостях), выраженными застойными явлениями в легких.
В результате изменений гемодинамики в системе большого круга кровообращения могут развиваться нарушения функции почек, которые характеризуются появлением альбуминурии от следов до целых промиллей, микрогематурии, цилиндрурии. В период нарастания отеков имеет место олигурия. Концентрационная функция почек на этой стадии недостаточности кровообращения обычно существенно не страдает. При правильном и своевременном лечении все эти симптомы могут исчезнуть. Эта стадия недостаточности кровообращения еще обратима.
При HK₃ стадии в результате стойких нарушений гемодинамики наряду с резко выраженными симптомами сердечной недостаточности развиваются необратимые дистрофические изменения в органах и тканях (сердечный цирроз печени, дистрофия и др.).

21-10 При умеренных степенях митральной недостаточности многие годы, клиника может отсутствовать. Кровохарканье, системная эмболия наблюдается редко. Легочная гипертензия и недостаточность кровообращения по большому кругу развиваются реже, чем при митральном стенозе. Наблюдается частое развитие инфекционного эндокардита.

22-1 Диагностика.

6. Общий анализ крови характеризуется увеличением количества лейкоцитов, особенно при развитии деструктивных форм холецистита, и значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Анализ мочи без особых изменений.

7. Ультразвуковое исследование (УЗИ) характеризуется значительным увеличением желчного пузыря, утолщением его стенок, многослойностью их структуры, наличием в полости пузыря плотных эхоструктур (конкрементов). Может определяться свободная жидкость в подпеченочном пространстве.

8. РКТ выявляет увеличение желчного пузыря, утолщение его стенок, конкременты в желчном пузыре, уточняет диаметр желчных протоков, увеличение головки поджелудочной железы.

9. Лапароскопия позволяет увидеть внешние воспалительные изменения в желчном пузыре (гиперемия, увеличение в размерах, отек, воспалительная инфильтрация, фибринозный налет, очаги деструкции темно-серого цвета), наличие серозного или гнойного выпота, его распространение, оценить состояние других органов, провести дифференциальный диагноз.

10. При задержке оттока желчи по магистральным желчевыводящим путям, что иногда может наблюдаться при осложненных формах острого холецистита, отмечается повышение содержания в крови билирубина (преимущественно за счет прямой фракции), увеличение щелочной фосфатазы, в моче появляются желчные пигменты. При УЗИ у этих больных выявляется расширение общего желчного протока, увеличение головки поджелудочной железы.

22-2 Обтурационная кишечная непроходимость, обусловленная закупоркой кишечника, может быть трех видов:

· интраорганной (препятствие располагается в просвете кишки и не связано с его стенкой — клубки аскарид, инородные тела, каловые или желчные камни),

· интрамуральной (окклюзия вызывается препятствием, исходящим из стенки кишки – при опухолях, туберкулезе, болезни Крона, рубцовой стриктуре),

· экстраорганной (кишка сдавливается снаружи – кистой брыжейки, забрюшинной опухолью, кистой яичника, опухолью матки, ее придатков, а также спайками брюшной полости).

Кровоток по сосудам обтурированной петли кишки вначале нарушается незначительно, поэтому ее жизнеспособность сохраняется относительно долго. Однако с течением времени, по мере перерастяжения этой петли кишки скапливающейся жидкостью и газами, когда растет давление в ее просвете, может нарушаться кровоток в стенке кишки, с развитием ишемии и нарушением ее барьерной функции. В такой ситуации становится возможным проникновение микрофлоры из просвета кишечника в брюшную полость с развитием перитонита. Ишемия стенки кишки в течение нескольких суток может привести к ее некрозу.

22-3 Первая фаза продолжается 1-2 сут. Она характеризуется ограниченным воспалительным процессом, проявляющимся гиперемией брюшинного покрова и образованием серозного или фибринозно-гнойного экссудата, при всасывании которого наблюдается нерезко выраженная интоксика­ция. Клинически отмечаются некоторое возбуждение больного, умерен­ное повышение температуры, учащение пульса, изменение состава кро­ви (лейкоцитоз, нейтрофилез). Больной жалуется на сильные боли в жи­воте, особенно в области источника перитонита, тошноту. Появляются рвота, напряжение мышц живота, симптом Блюмберга — Щеткина.

Вторая фаза продолжается обычно с 3-го по 5-й день заболевания. Ввиду того что за это время в воспалительный процесс вовлекается все большая часть брюшины, интоксикация возрастает и приводит к нару­шению компенсаторных механизмов. Прежде всего это выражается в параличе капилляров и более крупных сосудов органов брюшной полос­ти, депонировании в них крови и резком нарушении кровообращения. Пульс учащается до 120-140 в минуту, уменьшается его наполнение. Отмечается ухудшение состояния больного, рвота становится упорной. Боли в животе приобретают распространенный характер, кишечник рез­ко вздут, симптом Блюмберга — Щеткина по всему животу. Перкуторно в отлогих местах живота определяется выпот. Наблюдаются вы­раженный гиперлейкоцитоз и нейтрофилез.

Третья фаза перитонита протекает по-разному. В одних случаях в результате комплексного лечения уже на 4-6-й день с момента забо­левания определяются отграничение и уменьшение гнойно-воспалительного процесса. В связи с этим интоксикация быстро уменьшается, сос­тояние больного улучшается и процесс заканчивается. В других случаях заболевание прогрессирует, нарастает интоксикация, что проявляется ухудшением общего состояния больного: сознание становится спутанным или появляется эйфория, пульс нитевидный, артериальное давление рез­ко снижается. Несмотря на резкое вздутие живота, боли и раздражение брюшины выражены меньше. Резко нарушаются функции почек, печени, в результате чего быстро наступает летальный исход. При применении антибиотиков наблюдаются стертые формы воспаления брюшины, что затрудняет определение фазы перитонита. Трудно обнаружить фазность течения процесса и при редко встречающихся молниеносных формах пе­ритонита, когда смерть наступает через 1-2 сут.

22-4 Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) – самый надежный метод диагностики язвенной болезни. Она позволяет осмотреть изнутри все отделы желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, выявить язвенную нишу, определить ее форму и величину, выявить характер изменений слизистой оболочки, наличие осложнений, и при необходимости – взять биопсию для исключения малигнизации или выявления Helicobacterpylori.

Рентгеноскопия и рентгенография с контрастированием взвесью сульфата бария. Диагностическую точность повышает метод двойного контрастирования, когда в желудок еще дополнительно вводят и воздух. Внутрижелудочная рН-метрия - дает более полное представление о кислотопродуцирующей функции различных отделов желудка.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) желудка проводится редко, однако метод не инвазивный и позволяет оценить толщину желудочной стенки, локализацию язвенной ниши желудка.

22-5 Отечественная клиническая классификация по стадиям

I стадия - одиночная опухоль, не прорастающая в капсулу, не вызывающая

деформации или ограничения сменяемости железы. Регионарные метастазы не

выявлены.

11а стадия — одиночная опухоль, вызывающая деформацию железы, или множественные опухоли без признаков прорастания капсулы железы. Смещаемость железы не нарушена. Регионарные метастазы не выявлены.

Пб стадия - опухоль той же или меньшей степени распространённости при наличии смещаемых регионарных метастазов на стороне поражения.

Ша стадия — одиночная опухоль или множественные опухоли, прорастающие в капсулу щитовидной железы. Смещаемость железы ограничена. Возможны сдавление трахеи, пищевода, парез или паралич возвратных нервов. Регионарные метастазы не выявлены.

Шб стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с двусторонними смещаемыми, одно- или двусторонними ограниченно смещаемыми или контралатеральными регионарными метастазами.

IVa стадия — опухоль прорастает в окружающие анатомические структуры и органы. Щитовидная железа не смещается. Регионарные метастазы не выявлены.

IV6 стадия — опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования. или опухоль меньшей степени местного распространения с несменяемыми регионарными метастазами, или опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами.

22-6 Лечение острого парапроктита только хирургическое и проводится в условиях стационара. Производят вскрытие, дренирование гнойника и ликвидацию ворот инфекции. Параллельно назначают антибактериальные, дезинтоксикационные и общеукрепляющие средства, щадящую диету.

22-7 В зависимости от объема и тяжести поражения легочной артерии тромбоэмболии делятся на 3 группы:

I. - массивная эмболия ствола и главных ветвей легочной артерии;

II. - субмассивная эмболия долевых и более мелких ветвей легочной артерии, которая по объему поражения, т.е. по степени перфузии соответствует массивной;

III. - эмболия ветвей легочной артерии (долевых, сегментарных и более мелких).

По степени тяжести различают четыре формы эмболии легочной артерии:

I. Скоротечная, злокачественная (заканчивается смертью в течение 15 минут).

II. Смертельная (заканчивается смертью от правосторонней сердечной недостаточности в течение нескольких часов или дней);

III. Не смертельная с сокращением сердечно-легочного резерва;

IV. Не смертельная без сокращения сердечно-легочного резерва;

22-8 В возрасте до 1 года предпочтение пока все же отдается паллиативным операциям, среди которых методами выбора считаются классический анастомоз Блелока-Тауссиг или аортолегочный анастомоз с использованием протеза из гортекса и баллонная вальвуло-пластика.Их применяют при недоразвитости левого желудочка и ветвей лёгочной артерии.

22-9 Аортальная недостаточность.

22-10 Операция противопоказана при активности ревмопроцесса, однако в последнее время это положение пересматривается в сторону активной хирургической тактики, особенно в случае вялотекущей формы заболевания. В случаях декомпенсированного состояния больного назначают соответствующую терапию для перевода больного из IV в III функциональный класс. При митральном стенозе в сочетании с беременностью рекомендуют операцию проводить на сроках 14-26 недель или же в сроки 37-39 недель, но одновременно с кесаревым сечением.

23-1 Характерна тупая, ноющая боль в области правого подреберья постоянного характера или возникающая через 1-3 ч после приема обильной и особенно жирной и жареной пищи.

Боль иррадиирует вверх, в область правого плеча и шеи, правой лопатки. Периодически может возникать резкая боль, напоминающая желчную колику. Однако иногда даже выраженные воспалительные изменения в желчном пузыре могут не сопровождаться симптомами желчной колики.

Обычно хронический калькулёзный холецистит не сопровождается повышением температуры тела.

Нередки такие явления, как: тошнота, раздражительность, бессонница.

Желтуха не характерна.

23-2 когда имеются и нарастают явления ишемии участка кишки за счет сдавления питающих ее артерий брыжейки, и есть угроза ее некроза – выполняется экстренная операция. Нужно как можно скорее восстановить кровоснабжение кишки (развернуть петлю кишки, развязать узел, рассечь сдавливающие спайки, ликвидировать ущемление в грыжевых воротах). Коррекция обезвоживания организма в виде внутривенных инфузий жидкостей проводится во время подготовки к операции и во время ее выполнения.

23-3 Классификация

По локализации выделяют дивертикулы трех уровней:

1. Глоточно-пищеводные дивертикулы, расположенные в области перехода глотки в пищевод (дивертикулы Ценкера),

2. Бифуркационные дивертикулы, расположенные в средней трети пищевода на уровне бифуркации трахеи (эпибронхиальные дивертикулы),

3. Эпифренальные дивертикулы, расположенные над диафрагмой, в пределах нижних 10-12 см пищевода

По частоте на первом месте стоят глоточно-пищеводные, на втором – бифуркационные, на третьем – эпифренальные дивертикулы.

По форме различают мешотчатые и конусовидные дивертикулы.

По механизму образования дивертикулы могут быть пульсионными или тракционными.

23-4 Гипопаратироз или гипопаратиреоз это заболевание при котором в организме по каким-либо причинам производится недостаточно гормона паращитовидных желез (паратирина) или нарушается чувствительность тканевых рецепторов к этому гормону, в результате чего снижается функция паратгормона. Это состояние сопровождается приступами тонических судорог. Недостаточность паратгормона (паратирина) или снижение чувствительности к нему рецепторов приводит к нарушению обмена кальция и фосфора. Всасывание кальция в кишечнике снижается, выведение кальция из костной ткани уменьшается и количество кальция в крови падает. Одновременно в крови повышается количество фосфатов. Снижение количества кальция приводит к повышению нервно-мышечного возбуждения и развиваются тонические судороги. Лечение острого приступа гипопаратиреоза проводится в стационаре. Внутривенно вводится раствор глюканата кальция или препараты кальцитриола, назначаются седативные (фенобарбитал, реланиум) и спазмолитические (но-шпа, папаверин) препараты.

23-5 Профилактическое диспансерное обследование проводят с помощью крупнокадровой флюорографии, при необходимости выполняют маммографию, дуктографию. В раннем выявлении рака молочной железы важная роль принадлежит самообследованию, чему необходимо научить женщин. Маммография необходима при пальпируемых уплотнениях в молочной железе. При- несомненном диагнозе рака молочной железы маммографию выполняют с целью уточнения изменений в противоположной молочной железе. При пальпируемом раке на маммограммах тень ракового узла чаще одиночная, имеет неправильную форму и неровные контуры, тяжистость, направленную к соску, втяжение кожи над узлом. Иногда определяются мелкие отложения извести микрокальцинаты). При диффузных формах рака молочной железы тень узла часто не определяется, но выявляются скопления микрокальцинатов на ограниченном участке, диффузное утолщение кожи, перестройка структуры молочной железы. При опухолях, развивающихся из млечных протоков, на дуктограммах определяется дефект наполнения в млечном протоке, его сужение или обтурация. При непальпируемом раке молочной железы, когда диаметр опухоли не превышает 0,5 см, на маммограммах видна тень узла звездчатой формы с тяжистостью по периферии или только скопления микрокальцинатов на ограниченном участке. Термографию применяют при пальпируемых образованиях молочной железы с целью дифференциальной диагностики. Метод позволяет определить повышение температуры кожи над лимфатическими узлами (подкрыльцовые, подключичные, надключичные,' парастернальные) при наличии в них метастазов. Температура кожи над раковым узлом на 1,5—2°С выше, чем над доброкачественным образованием или здоровыми участками молочных желез.

23-6 Классификация. По топографо-анатомическому расположению и клиническим проявлениям различают парапроктит подкожный, подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный.

23-7 Клиническая картина эмболической закупорки артерий конечности имеет характерные признаки: сильные боли в пораженной конечности, резкая бледность кожных покровов ее, изменение сначала поверхностной чувствительности, а затем глубокой, нарушение функции, исчезновение пульса дистальнее закупорки. Цвет кожных покровов пораженной конечности меняется. Вначале возникает резкая бледность, затем появляются цианоз и мраморность. Снижается температура кожных покровов. Изменения чувствительности также выявляются почти у всех больных. Сначала появляется поверхностная гиперестезия, затем исчезают тактильная, температурная и болевая чувствительность и, наконец, наступает почти полная поверхностная и затем глубокая анестезия. Исчезают также поверхностные и глубокие рефлексы. Функция конечности нарушается по-разному: от ограничения движения в пальцах до контрактуры всей конечности. Мышечная контрактура развивается, как правило, в первые 8 - 12 часов болезни. К постоянным симптомам артериальной эмболии относится исчезновение пульса дистальнее закупорки сосуда. Выше эмболии пульсация артерии, наоборот, усилена.

Состояние артерий нижних конечностей определяется пальпаторно в точках их проекции на кожу. Пульсацию наружной подвздошной артерии определяют над пупартовой связкой на границе внутренней и средней ее трети. На 2 - 3 см ниже пупартовой связки находят пульсацию бедренной артерии. Пульсация подколенной артерии определяется в подколенной ямке, причем пальцем следует прижать артерию к задней поверхности мыщелка большеберцовой кости. Пульсация задней большеберцовой артерии обнаруживается за медиальной лодыжкой, а передней большеберцовой - на тыле стопы в проекции линии, соединяющей середину расстояния между лодыжками и первым межпальцевым промежутком. Аускультация сосудов поводится в обязательном порядке минимум в трех точках: над бифуркацией аорты, над наружной подвздошной и бедренной артерией. Точка для аускультации аорты находится на середине расстояния между передними верхними остями подвздошной кости. В норме над артериями шумов нет. При частичном закрытии просвета появляется отчетливый систолический шум, иногда с дрожанием.

23-8 В раннем детском возрасте показанием к операции является сердечная недостаточность, не купирующаяся медикаментозно, гипотрофия, прогрессирующая лёгочная гипертензия, рецидивирующая пневмония.

23-9 Осложнения при митральном стенозе: сердечная астма или отек лёгких, мерцание предсердий, лёгочная гипертензия, внутриполостные сердечные тромбы, инфекционный эндокардит, аневризматическое расширение ЛП, относительная недостаточность трёхстворчатого клапана или лёгочного ствола, инфаркт лёгких. Медиастинальный синдром: сдавление возвратного нерва ведет к параличу голосовых связок и охриплости голоса (симптом Ортнера). Сдавление симптоматического нерва ведёт к анизокории. Смещение пищевода ведёт к нарушению глотания. Признаки недостаточности кровообращения по большому кругу.

23-10 Регургитация, точнее её степень, обусловливает снижение диастолического давления в аорте и артериях и повышение пульсового давления до 80-100 мм рт. ст. и выше.

24.

24-1. Кожные покровы окрашены в желтый цвет, постепенно принимающий землистый оттенок. Но еще раньше, чем кожа, желтушными становятся склеры глаз и слизистая оболочка нижней поверхности языка. На веках можно обнаружить отложения холестерина (ксантома) в виде четко очерченных желтоватых образований, размерами приблизительно 6 мм, выступающих над поверхностью кожи. Выявляют расчесы кожи, гематомы в местах незначительных травм. Печень увеличена, особенно значительно при опухолях желчных путей. При опухолях головки поджелудочной железы в правой подреберной области пальпируют безболезненный растянутый желчный пузырь (симптом Курвуазье). При обструкции камнями желчный пузырь обычно не пальпируется вследствие его склеротических изменений на фоне желчнокаменной болезни. Пальпация печени также болезненна, могут быть положительными симптомы Ортнера и Мерфи.

Жалобы на желтушность кожных покровов и склер, обесцвеченный стул, мочу цвета пива, кожный зуд, боли в животе. Боли при обтурации желчных протоков камнями локализованы в правой подреберной области, носят спастический характер, резкие, иррадиируют в спину, в правую лопатку и подмышечную область и, как правило, предшествуют желтухе.

Диагностика. Биохимический анализ крови выявляет увеличение содержания билирубина больше 20 мкмоль/л; причем в основном за счет прямой фракции (билирубина-глюкуронида). Активность щелочной фосфатазы повышена.

Инструментальные исследования:

1. УЗИ. Желчные протоки расширены. При обтурации БДС диаметр общего желчного протока превышает 0,8–1 см. Могут быть выявлены конкременты в желчном пузыре. Достоверность определения камней в общем желчном протоке невысока. При опухоли головки поджелудочной железы или псевдотуморозном панкреатите размеры органа увеличиваются.

2. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) показана при сомнительных результатах УЗИ в случаях, когда предполагается обтурация внепеченочных желчных путей. Для канюлирования общего желчного протока и протока поджелудочной железы используют фиброволоконный дуоденоскоп. После введения в проток рентгеноконтрастного вещества выполняют серию снимков. Применяя эту методику, можно диагностировать опухоли поджелудочной железы небольших размеров. Возможно цитологическое исследование эпителия и содержимого протока поджелудочной железы.

3. Чрескожная чреспеченочная холангиография показана при обтурации желчных путей в области ворот печени: определяют состояние внутрипеченочных протоков, протяженность их окклюзии. Под местной анестезией через кожу и ткань печени под контролем УЗИ в один из расширенных внутрипеченочных протоков проводят длинную тонкую иглу для введения контрастного вещества.

4. Рентгеновская или магнитно-резонансная томография позволяет определить конкременты в желчных протоках и объемные очаги поражения в печени, головке поджелудочной железы, а также точно оценить степень расширения желчных протоков.

5. Релаксационная дуоденография. Это рентгеноконтрастное исследование двенадцатиперстной кишки в условиях ее медикаментозного расслабления. Рентгенологический признак индуративного панкреатита или злокачественной опухоли поджелудочной железы, прорастающей в двенадцатиперстную кишку — симптом Фростберга (деформация внутреннего контура нисходящей части двенадцатиперстной кишки в виде зеркально отраженной цифры «3»). Может быть выявлен дивертикул двенадцатиперстной кишки в области БДС.

6. Сканирование печени с радиоактивным изотопом золота или технеция, спленопортографию и целиакографию применяют довольно редко, при опухолях и паразитарных поражениях печени для определения возможности ее резекции и объема операции.

24-2 Лечение тяжелых форм перитонита представляет собой сложную задачу, требующую комплексного подхода и состоит из нескольких компонентов: