Дефект межжелудочковой перегородки (клиника)

При дефектах небольших размеров заболевание протекает с немногочисленными жалобами и характеризуется медленным развитием симптомов. Напротив, при больших дефектах с выраженным сбросом крови тяжелая клиническая картина порока проявляется уже в первые месяцы после рождения.
Дети отстают в физическом развитии, у них бывает выраженная одышка, часто возникают простудные заболевания, пневмонии, рано развиваются нарушения кровообращения, которые плохо поддаются медикаментозному лечению.

В особо тяжелых случаях непрерывно рецидивирующая пневмония и нарушение кровообращения приковывают больных к постели, и они длительное время вынуждены находиться на госпитальном лечении.
Таким образом, жалобы больного не носят специфического характера и являются результатом нарушения кровообращения и часто возникающих респираторных заболеваний.

При осмотре больных отмечается бледность кожных покровов, нередко той или иной степени выраженности «сердечный горб». Пальпацией передней грудной стенки удается определить систолическое дрожание, интенсивность которого находится в прямой зависимости от величины сброса крови. Артериальное давление не имеет специфических изменений и находится в пределах нормы.

17-10 Нарушения внутрисердечной гемодинамики при этом пороке характеризуются прежде всего некоторым расширением и гипертрофией левого предсердия и, одновременно, гипертрофией правых отделов сердца. В случаях чистого митрального стеноза левый желудочек практически не страдает, и его изменения указывают на митральную недостаточность или другое сопутствующее заболевание сердца.

18-1 Показано экстренное оперативное вмешательство - внебрюшинное вскрытие, опорожнение и дренирование гнойника.

18-2 Диагностика желчно-каменной болезни
Диагноз ставят на основании анамнеза, данных клинического, лабораторного, рентгенологического, ультразвукового и других исследований. При клинических и биохимических исследованиях обнаруживают лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение уровня билирубина и его фракций в крови, присутствие уробилина в моче, отсутствие стеркобилина в кале; при дуоденальном зондировании - отсутствие порции В, наличие кристаллов холестерина и билирубината кальция в желчи.

Большое диагностическое значение имеют обзорная рентгенография области желчного пузыря, холецистография, холангиография, холеграфия, а также эхография, направленные на выявление желчных камней и нарушений функции желчного пузыря. Эхография превосходит по своей информативности холеграфию, т.к. даст возможность обнаружить в желчном пузыре конкременты размером 0,5 см.

18-3 Жалобы больного. Резкая общая слабость, головокружение, возможна кратковременная потеря сознания. Рвота в виде “кофейной гущи”, которая сопровождает желудочное и пищеводное кровотечение и очень редко - дуоденальное.

При массивном желудочном кровотечении наблюдается повторная рвота и в рвотных массах может быть обнаружена темная кровь. При кровотечениях из 12-перстной кишки наблюдается дегтеобразный стул (мелена). Наличие кровавой рвоты и дегтеобразного стула может быть одновременным.

Необильное гастродуоденальное кровотечение может носить скрытый характер, при котором признаки кровопотери отсутствуют и только в каловых массах лабораторным методом определяется скрытая кровь.

Исследование больного.

При скрытом кровотечении состояние больных удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Частота пульса не превышает 80 ударов в 1 минуту, артериальное давление и температура тела нормальные, язык влажный, иногда обложен. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации выявляется локальная болезненность в правом подреберье или эпигастрии. Перкуторно и аускультативно отклонений от нормы нет.

Исследование прямой кишки - оформленные каловые массы черного цвета.

Анализ кала - бензидиновая проба (реакция Грегерсена) положительна.

Анализ крови - изменений нет или незначительное снижение гемоглобина и эритроцитов. Гематокрит больше 30.

Фиброгастродуоденоскопия выявляет локализацию язвы, ее размеры, наличие или отсутствие кровотечения.

Рентгенологически обнаруживается симптом “ниши”, радиальная конвергенция складок в области язвы, рубцовая деформация, “каскадный желудок”, стойкое втяжение напротив язвы (симптом Кервена).

При умеренном гастродуоденальном кровотечении язвенной этиологии общее состояние больного средней тяжести. Кожные покровы слегка бледные, влажные. При смене положения может наблюдаться легкое головокружение. Пульс учащен до 100 в минуту. Артериальное давление умеренно понижено. Температура тела нормальная. Язык влажный, обложен. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. При перкуссии и аускультации изменений нет.

Исследование прямой кишки. В ампуле прямой кишки дегтеобраные каловые массы. Реакция Грегерсена резко положительна.

Исследование рвотных масс выявляет наличие крови.

Исследование крови: снижение гемоглобина до 80 г/л, эритроцитов - до 3,0 млн., гематокрит - 25-30%.

Фиброгастроскопия и рентгеноскопия желудка выявляют признаки язвенной болезни (см. выше).

При массивном гастродуоденальном кровотечении состояние больного тяжелое. Кожные покровы и слизистые бледные, покрыты холодным потом, Наблюдается заторможенность сознания, зевота, жажда. Возможна кратковременная потеря сознания. Пульс учащен до 120 в мин. и более, слабого наполнения или “нитевидный”. Артериальное давление значительно снижено. Температура тела снижена. Язык суховат. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Перкуторно нередко выявляется притупление в эпигастрии. Аускультативно в начале кровотечения перистальтика усилена, но по мере распада крови в кишечнике перистальтика ослабевает.

18-4 Выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы течения тиреотоксикоза.

При легкой форме похудание выражено умеренно, тахикардия не превышает 100 ударов в 1 мин, ритм сердечных сокращений не изменяется, признаков нарушения функций желез внутренней секреции (кроме щитовидной) не отмечают.

Тиреотоксикоз средней тяжестихарактеризуется выраженным похуданием, тахикардией, достигающей 100—120 ударов в 1 мин (особенностью тахикардии является ее стабильный характер, не зависящий от положения тела больного, предшествующего сна или длительного периода покоя), кратковременными изменениями сердечного ритма, нарушениями углеводного обмена, желудочно-кишечными расстройствами (частым жидким стулом), снижением концентрации холестерина в крови, постепенно нарастающими признаками надпочечниковой недостаточности.

Тяжелый тиреотоксикоз является результатом длительно не леченного или плохо леченного тиреотоксикоза. При этой форме отмечаются тяжелые нарушения функции отдельных органов и систем.

18-5 Клинические стадии основаны на классификации TNM.

Стадия I: опухоль размерами менее 2 см в диаметре, нет вовлечения лимфатических узлов и отдаленных метастазов

Стадия II: опухоль 2—5 см в диаметре; пальпируются подвижные подмышечные лимфоузлы

Стадия III: опухоль более 5 см в диаметре, возможно локальное прорастание; пальпируются лимфатические узлы за пределами подмышечной области. Отдаленные метастазы отсутствуют

Стадия IV характеризуется отдаленными метастазами.

18-6 При тромбозе геморроидальных вен боли становятся постоянными, чувство «инородного тела» в прямой кишке усиливается.

Часто тромбированные узлы выпадают из заднего прохода и ущемляются в результате рефлекторного спазма анального сфинктера. Они выглядят как плотные, малоболезненные синюшные образования в окружности заднего прохода. Нередко к тромбозу присоединяется воспаление (тромбофлебит) геморроидальных узлов: кожа вокруг них краснеет, слизистая оболочка над узлами опухает. При этом повышается температура тела, боли становятся невыносимыми, больные не могут сидеть. Дефекация (без лечения) невозможна из-за резкой болезненности.