Стадия IV 4 страница

При толстокишечной непроходимости “чаши” располагаются в боковых отделах живота, а их высота преобладает над шириной.

Ирригография (бариевая клизма с рентгеновским снимком) применяется при толстокишечной непроходимости, а также при диагностике илиоцекальной инвагинации кишечника, для которой характерен дефект наполнения слепой или восходящей ободочной кишки с четкими контурами, имеющий форму трезубца.

Рентгенографическое исследование пассажа по ЖКТ контрастноговещества, принятого через рот (проба Шварца) применяется для диагностики тонкокишечной, высокой непроходимости. Пациенту дают выпить 200 мл взвеси сульфата бария (или гастрографина) и в последующем через каждые 2-3 часа делаются рентгенограммы живота. При отсутствии непроходимости через 6 часов контраст достигает толстого кишечника. При наличии препятствия наблюдается скопление контраста выше него.

29-3 У рака желудка различают стадии от 0 до 4. Стадия 0 – это самая ранняя форма рака желудка. При ней опухоль очень мала, располагается в самых поверхностных слоях слизистой оболочки желудка и не поражает лимфатические узлы и другие органы. Первая, вторая и третья стадии – это более распространенные формы рака. При них прорастание стенки желудка глубже (вплоть до выхода на внешнюю его оболочку) и уже может быть поражение околожелудочных лимфатических узлов. При 4 стадии практически во всех случаях появляются метастазы в другие органы (печень, легкие, кости и так далее). Соответственно стадии различается и прогноз результата лечения. Наиболее лучший прогноз при 0 и первой стадии, стойкого излечения можно добиться примерно у 90 процентов больных. При 2 и 3 стадии прогноз уже хуже, но шансы на благополучный исход есть. При 4 стадии помочь человеку избавиться от рака желудка и даже добиться многолетней ремиссии (остановки болезни) практически невозможно.

29-4 Раннее бужирование начинают спустя 5—10 дней (до 14-го дня) после ожога. Предварительно проводят рентгенологическое обследование пищевода и желудка, который часто поражается вместе с пищеводом. По мнению ряда специалистов, бужирование пищевода целесообразно проводить и при отсутствии заметных признаков начинающегося стенозирования пищевода, что, как показывает их опыт, замедляет и снижает выраженность последующего стенозирования.

Бужирование начинают у взрослых бужами № 24—26. Буж проводят осторожно во избежание перфорации пищевода. Если буж не проходит через стриктуру, то используют более тонкий буж. Введенный в сужение буж оставляют в пищеводе на 15—20 мин, а при тенденции к сужению — до 1 ч. На следующий день вводят на короткое время буж того же диаметра, а вслед за ним буж следующего номера, оставляя его в пищеводе на положенное время. При возникновении болезненной реакции, признаков недомогания, повышения температуры тела бужирование откладывают на несколько дней.

Ранее бужирование проводят ежедневно или через день в течение месяца даже при отсутствии признаков сужения пищевода, а затем в течение 2 мес по 1—2 раза в неделю, причем, как показывает опыт, удается проводить бум № 32—34.

Раннее бужирование у детей преследует цель предупреждения развития сужение просвета пищевода в фазе репаративных процессов рубцевания его пораженной стенки. По данным автора, начатое в первые 3—8 дней после ожога бужирование не опасно для пострадавшего, так морфологически изменения в этот период распространяются только на слизистый и подслизистый слоя, и поэтому опасность перфорации минимальна. Показаниями для раннего бужирования служат нормальная температура тела в течение 2-3 дней и исчезновение острых явлений общей интоксикации. Позже 15-го дня с момента ожога бужирование становится опасным и для ребенка, так и для взрослого, так наступает фаза рубцевания пищевода, он становится ригидным и мало податливым, а стена не приобрела еще достаточной прочности.

Бужирование пищевода осуществляется мягкими эластичными тупоконечными бужами и полихлорвинила, армированного шелковой ни хлопчатобумажной тканью и покрытой лаком, или мягким желудочным зондом. Номер бужа должен обязательно соответствовать возрасту ребенка.

29-5 Предоперационная подготовка больных токсическим зобом, как правило, требует комплексной подготовки, которая включает:

• снятие тиреотоксикоза и нормализацию гормонального фона до уровня эутиреоза;
• устранение тахикардии с нормализацией сердечного ритма и других клинических показателей деятельности сердечно-сосудистой системы;
• восстановление основных показателей функционального состояния печени и поджелудочной железы;
• восстановление массы тела не менее 70% от утраченной;
• нормализацию сна и других основных функций нервной системы;
• снижение уровня антигенности организма при выраженных аутоиммунных изменениях в щитовидной железе.

29-6 Жалобы. Симптомы разнообразны: при неосложненном геморрое – зуд, ощущение инородного тела, выделение капель или струйки алой крови в конце акта дефекации, При значительном или длительном кровотечении наблюдаются симптомы анемии. При воспалении и тромбозе жалобы на сильную боль в прямой кишке, повышение температуры тела, отек и гиперемия вокруг заднего прохода, затруднение акта дефекации, иногда нарушение мочеиспускания.

Обследование больного. При осмотре наружные узлы имеют вид складок на широком основании; внутренние - определяются при легком натуживании больного, пальцевом исследовании или при осмотре ректальным зеркалом в виде выбухающих в просвет, покрытых слизистой оболочкой образований синюшного цвета и мягкой консистенции. Наиболее часто внутренние геморроидальные узлы располагаются по циферблату на 3, 7 и 11 часах.

29-7Хирургическое лечение мастопатии показано при узловых формах мастопатии, внутрипротоковых папилломах, наличии скопления микрокальцинатов, выявлении пролиферации эпителия при цитологическом исследовании, кистах с геморрагическим содержимым и больших размерах. Объем операции, как правило, - секторальная резекция молочной железы со срочным морфологическим исследованием удаленного участка, при выявлении злокачественного роста опухоли объем операции расширяют. При внутрипротоковых папилломах проводится центральная резекция молочной железы. При солитарных кистах производится склеротерапия кист с обязательным патогенетическим лечением и мониторингом.

29-8Нарушения внутрисердечной и системной гемодинамики определяются высоким сопротивлением кровотоку в суженном устье аорты, преодоление которого достигается созданием более высокого, чем в норме, систолического градиента давления между камерой левого желудочка и аортой за счет повышенного систолического напряжения стенок желудочка, ведущего к ранней его гипертрофии. Значительное повышение градиента давления необходимо при уменьшении площади аортального отверстия до ¹/₃—¹/₄нормальной величины. При выраженном аортальном стенозе градиент давления может превышать 100 и даже 150 мм рт. ст., однако и он не обеспечивает должной объемной скорости изгнания крови, которая замедляется, а фаза изгнания удлиняется. При этом линейная скорость кровотока в зоне суженного и деформированного устья аорты возрастает, что порождает турбулентные потоки, с которыми связано возникновение характерных для аортального стеноза систолического шума изгнания и систолического дрожания. Удлинение фазы изгнания крови из левого желудочка приводит к тому, что эта фаза становится более продолжительной, чем фаза изгнания из правого желудочка (в физиологических условиях это соотношение носит обратный характер). В результате аортальный компонент II тона не предшествует легочному, а следует за ним, причем интервал между ними не увеличивается при задержке дыхания на высоте вдоха, как обычно, а уменьшается (парадоксальное расщепление II тона).

29-9 При остром тромбофлебите поверхностных вен преимущественно применяется консервативное лечение (неспецифические противовоспалительные средства – аспирин, вольтарен, диклофенак и др.; антикоагулянты – гепарин, клексан и др.; флеботоники – детралекс, гинкор-форте и др.; местное лечение).

29-10 Нарушения гемодинамики обусловлены степенью выраженности стеноза лёгочной артерии и размерами ДМЖП. Поскольку сопротивление кровотоку на уровне сужения значительно увеличивается, кровь правого желудочка сбрасывается в аорту и в меньшей степени в лёгочную артерию. Минутный объём большого круга кровообращения увеличивается. Отмечается выраженная артериальная гипоксемия. Из-за большого ДМЖП в желудочках устанавливается равное давление.

При умеренном стенозе лёгочной артерии, когда сопротивление кровотоку на уровне лёгочной артерии меньше, чем в аорте, имеется лево-правый сброс как при изолированном ДМЖП. Это клинически проявляется в виде бледной формы тетрады Фалло. Она чаще наблюдается у детей первых лет жизни и у взрослых.

С возрастом по мере увеличения выраженности стеноза сброс меняется на право-левый. Бледная форма переходит в цианотический вариант.

30-1 Инвагина́ция кише́чника — выделяемый в отдельную нозоформу вид непроходимости кишечника, причиной которого является внедрение одной части кишечника в просвет другой.

В зависимости от локализации различают виды кишечной инвагинации:

1. тонко-тонкокишечная
2. тонко-толстокишечная
3. тонко-слепокишечная (илеоцекальная)
4. толсто-толстокишечная
5. тонко-толсто-слепокишечная

30-2 Диагностика. При легком течении острого панкреатита (отечной его форме) выявляется умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево. Характерно повышение содержания в крови амилазы. При повышении давления в системе желчных путей из-за сдавления их увеличенной головкой поджелудочной железы определяется гипербилирубинемия. В моче наблюдается повышение содержания диастазы свыше 128 ед., уменьшается суточный диурез. Также в моче можно выявить наличие трипсиногена, который в норме не определяется.

При тяжелом течении острого панкреатита (панкреонекрозе) исследование крови выявляет выраженный лейкоцитоз, значительный сдвиглейкоформулы влево, лимфоцитопению. При затяжном течении заболевания, гнойно-септических осложнениях наблюдается анемия. Повышается содержание в крови ферментов поджелудочной железы (амилазы, трипсина, липазы), сахара. Значительное повышение уровня сахара крови можно объяснить обширным некрозом поджелудочной железы, включая островки Лангерганса, поврежденные клетки которых не в состоянии вырабатывать инсулин. При нарушении оттока желчи в двенадцатиперстную кишку увеличивается содержание билирубина в крови. У больных наблюдается олигурия вплоть до анурии при развитии острой почечной недостаточности, появляется трипсиноген и повышается содержание диастазы в моче. Исключением является полное расплавление железы, когда содержание диастазы в моче не только не повышено, но может быть снижено. Кроме того, в моче выявляется наличие сахара, белка, эритроцитов, цилиндров.

Из инструментальных методов исследования при остром панкреатите основным является УЗИ, которое выполняется всем больным с этой патологией. Основными признаками острого панкреатита при этом являются увеличение поджелудочной железы в объеме (переднезадний размер головки поджелудочной железы – более 30 мм), неоднородность ее структуры и нечеткость, размытость ее контуров.

Компьютерная томография – очень информативный метод при остром панкреатите, позволяющий более достоверно судить о состоянии поджелудочной железы, окружающей ее клетчатки и соседних анатомических структур. Метод особенно ценен при тяжелых и осложненных формах заболевания, формировании панкреатогенных инфильтратов и гнойников сальниковой сумки, забрюшинных флегмон.

Лапароскопия при панкреонекрозе позволяет увидеть в брюшной полости характерный геморрагический выпот, при лабораторном исследовании которого находят высокое содержание ферментов поджелудочной железы. О жировом некрозе свидетельствуют характерные "стеариновые бляшки", которые в виде мелких белесых пятен покрывают поверхность анатомических структур брюшной полости, содержащих жир в большом количестве – большой и малый сальник, кишечную брыжейку. Иногда обнаруживается растянутый, увеличенный в размере желчный пузырь – признак желчной гипертензии вследствие сдавления холедоха увеличенной головкой поджелудочной железы.

На обзорной рентгенограмме при панкреонекрозе в левой плевральной полости нередко определяют жидкость в реберно-диафрагмальном синусе (за счет распространения воспаления с поджелудочной железы на диафрагмальную плевру). Экскурсия диафрагмы слева ограничена.

30-3 Типы операций при раке желудка:

• Субтотальная дистальная резекция желудка – при расположении опухоли в дистальных, то есть конечных отделах желудка. При этом удаляется почти ¾ желудка, а также жировая клетчатка вокруг желудка вместе с лимфоузлами.
• Субтотальная проксимальная резекция желудка – при расположении опухоли в проксимальных, то есть начальных отделах желудка. При этом также удаляется почти ¾ желудка, а также жировая клетчатка вокруг желудка вместе с лимфоузлами.
• Гастрэктомия – полное удаление желудка с прилежащими отделами пищевода и 12-перстной кишки. Данная операция выполняется при поражении тела желудка либо при инфильтративном росте опухоли – то есть прорастании опухоли всей толщи стенки желудка – в любом отделе его.

30-4 Диагностика.

1. УЗИ шеи позволяет обнаружить глоточно-пищеводный дивертикул и дифференцировать его от кисты щитовидной железы.

2. Ультразвуковая доплерография помогает отличить дивертикул пищевода от аневризмы сонной артерии по отсутствию в нем кровотока.

3. Рентгенография пищевода с контрастированием его водорастворимым препаратом или взвесью сульфата бария позволяет увидеть заполненный дивертикул, уточнить его расположение, оценить его размеры и степень проходимости пищевода.

4. Фиброэзофагоскопия позволяет провести осмотр дивертикула изнутри, оценить его размеры, выраженность воспалительных изменений.

5. Компьютерная томография необходима для оценки взаимоотношения больших бифуркационных дивертикулов с органами средостения.

Лечение.

При небольших размерах дивертикулов проводится консервативная терапия, направленная на профилактику задержки пищевых масс в полости дивертикула и развития воспалительного процесса в нем. Больным рекомендуют прием пищи завершать питьем воды, принимать положение, облегчающее опорожнение дивертикула. Изредка, при больших размерах дивертикула прибегают к промыванию его полости. К хирургическому вмешательству прибегают при длительной задержке в полости дивертикула пищевых масс, при больших размерах дивертикула, нарушающего проходимость пищевода, а также при развитии осложнений – перфорации, кровотечении, пенетрации, стенозе, свищах, малигнизации.

Применяют дивертикулэктомию (удаление дивертикула) – выделяют дивертикул из окружающих тканей до шейки, иссекают его и ушивают отверстие в стенке пищевода. При значительном мышечном дефекте или атрофии мышечных волокон пищевода производят пластическое восстановление его стенки лоскутом диафрагмы, плевры. При небольших размерах дивертикулов возможно применение инвагинации.

30-5 Хронический фиброзный тиреоидит. Общий анализ крови - без изменений (иногда увеличена СОЭ). Поглощение радиоактивного йода и содержание гормонов железы в крови обычно не изменены. Патогистологически - разрастание соединительной ткани, среди которой определяются атрофированные фолликулы, группы клеток щитовидной железы, единичные лимфоциты и гигантские многоядерные клетки.

Лечение подострого и хронического тиреоидитов консервативное. Применяют заместительную терапию тиреоидными гормонами. Оперативное вмешательство показано только при наличии симптомов сдавления или невозможности исключить ракового поражения.

30-6 Наружный осмотр. Детальный осмотр промежност-но-анальной области необходим во всех случаях, когда больной предъявляет соответствующие жалобы. Осмотр лучше проводить в коленно-локтевом положении больного, обращая внимание на состояние кожи, наличие или отсутствие припухлости, покраснения, мацерации или повреждений кожи и окружности заднего прохода, наличие наружных геморроидальных узлов, выпадения слизистой или всех слоев прямой кишки, опухолей, параректальных свищей.

Пальцевое исследование. Это самый простой, доступный и безопасный метод, который следует применять к каждому больному, предъявляющему жалобы на боли, патологические выделения из прямой кишки или нарушения функции этого органа.

Осмотр с помощью ректальных зеркал. Больного обследуют в коленно-локтевом положении или лежа на спине с поднятыми ногами или на боку с приведенными к животу бедрами. Можно визуально исследовать анальный и нижний отделы прямой кишки, увидеть трещины заднего прохода, внутренние геморроидальные узлы, полипы, опухоли, язвы, раны, инородные тела, ректовагинальные свищи, изменения слизистой оболочки и другие патологические процессы на глубине 8-10 см.

Ректороманоскопия. Ректороманоскопию проводят при болях в области прямой кишки, кровотечениях из анального отверстия, подозрении на злокачественное или доброкачественное новообразование, запорах и поносах (особенно с кровью и слизью), стриктурах, язвах, прямокишечно-влагалищных, мочепузырно-прямокишечных свищах и других показаниях, а также при отсутствии каких-либо жалоб, т. е. с профилактической целью для выявления бессимптомно протекающих заболеваний, особенно у работников пищевых и детских учреждений. Ректороманоскопию по необходимости используют в целях биопсии и взятия материала со слизистой кишки для посева, мазка, микроскопического исследования.

30-7 Восходящий тромбофлебит большой подкожной вены (БПКВ) требует экстренного оперативного вмешательства, так как тромбоз может распространиться на бедренную вену и служить причиной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). В данном случае применяется перевязка и пересечение устья БПКВ (кроссэктомия).

При тромбозе глубокой венозной системы основные принципы лечения включают:

· Иммобилизацию конечности,

· Применение вначале прямых, а затем непрямых антикоагулянтов,

· Противовоспалительные средства,

· Флеботоники,

· Дезагреганты.

Лечение направлено на достижение реканализации тромбированных вен, улучшение окольного кровообращения.

В случае обнаружения «флотирующих» тромбов показано оперативное их удаление или установка в нижнюю полую вену «кава-фильтра» во избежание развития ТЭЛА.