Судебно-медицинская экспертиза состояния здоровья

Судебно-медицинская экспертиза состояния здоровья в мирное время гражданскими судебно-медицинскими экспертами проводится чрезвычай­но редко. Наряду с этим в практике военных судебно-медицинских экспер­тов такие экспертизы выполняются несколько чаще. Во время войн коли­чество таких экспертиз возрастает, что заставило Н.И. Пирогова (1849),

А. И. Шибкова (1924, 1928), М. И. Авдеева (1943), А. М. Гамбург (1946), И. Ф. Огаркова (1956) разработать методики определения состояния здо­ровья. Такие экспертизы в мирное время проводятся по постановлению сотрудников ИТУ и постановлению прокурора, осуществляющего надзор за соблюдением законности в ИТУ, а также следствия и суда.

Судебно-медицинская экспертиза состояния здоровья назначается для определения психического состояния подозреваемого (обвиняемого) при наличии в деле данных, вызывающих сомнение относительно его вменяе­мости; отсрочки исполнения приговора с подтверждением болезни, пре­пятствующей отбыванию наказания осужденным; в связи с беременностью осужденной, подтвержденной справкой медицинского учреждения; физи­ческого или психического состояния лица, подлежащего экспертизе.

§1. ПОВОДЫ

Поводами для назначения экспертизы являются определение физиче­ского или психического состояния свидетеля или потерпевшего в случаях: сомнения в их способности правильно воспринимать обстоятельства, име­ющие значение для дела, и давать о них правильные показания; отказа свидетеля, обвиняемого явиться к следователю или в суд под предлогом плохого состояния здоровья, подтвержденного медицинскими документа­ми, вызывающими сомнение в их достоверности; отказа от работы под предлогом жалоб на плохое состояние здоровья; установления тяжести заболевания, беременности и послеродового периода не более года для отсрочки исполнения приговора и других мер наказания; определения нуж­даемости в моторизованном транспорте, санаторно-курортном лечении, усиленном питании и другом; при возбуждении исков об алиментах одного супруга другому в гражданском процессе; уклонения от очередного при­зыва на военную службу и отказе от выполнения обязанностей военной службы в связи с наличием заболевания (если оно не подтверждается медицинскими документами и обычным медицинским освидетельство­ванием).

В связи с особой сложностью экспертизу состояния здоровья проводит комиссия экспертов, состоящая из специалистов высокой квалификации различных медицинских специальностей, руководимая судебно-медицин­ским экспертом.

Экспертиза может проводиться на дому у оевидетельетвуемого, в амбу­латории и лечебном учреждении, для чего оевидетельетвуемого помещают в соответствующее отделение стационара с целью объективной проверки жалоб.

Иногда о свидетельствуемые пытаются «утяжелить» либо «ослабить» или скрыть симптомы болезни: воспроизвести картину болезни в случаях ее отсутствия, представить наличие здоровья при имеющемся заболевании, предъявить искусственно вызванное заболевание.

Для проведения экспертизы следователь должен представить всю меди­цинскую документацию — справки о пребывании в госпиталях, больницах,

санаториях и курортах, справки о производствах, на которых подэксперт-ный работал ранее, его профессии и месте работы в настоящее время.

Методика проведения экспертизы заключается в изучении постановле­ния следователя или определения суда, опросе освидетельствуемого о жа­лобах, заболеваниях, травмах и отравлениях, перенесенных ранее, течении настоящего заболевания. Изучаются все медицинские документы (при на­личии таковых), производится обследование подэкспертного специалиста­ми, входящими в состав комиссии, с описанием обнаруженных изменений, повреждений и их последствий. В случаях необходимости освидетельству-емый помещается в стационар для углубленного обследования и кли­нического наблюдения, после этого комиссией изучаются результаты кли­нического, инструментальных и лабораторных исследований, а затем составляется мотивированное заключение в соответствии с вопросами, поставленными на разрешение эксперту.

Судебно-медицинская экспертиза состояния здоровья должна основы­ваться на тщательном анализе сведений анамнеза, характера и особенно­стей жалоб освидетельствуемого, скрупулезного осмотра, объективных данных клинической картины заболевания, вопрос о котором ставится на разрешение экспертизы. Поэтому следователь или судья должны собрать и представить всю медицинскую документацию из тех медицинских уч­реждений, где наблюдался и лечился освидетельствуемый ранее.

В судебно-следственной практике приходится встречаться с лицами, отказывающимися принимать участие в следственных действиях, в судеб­ном заседании и пр. Свой отказ они мотивируют жалобами на плохое состояние здоровья, представляют медицинские документы об имеющихся у них заболеваниях, вызывающие сомнение у следствия и суда. В таких случаях привлекаются судебно-медицинский эксперт и эксперты — врачи соответствующей специальности, на разрешение которых ставится вопрос: болен человек или нет. Ответить на него может только врач, оценив на основании специальных познаний состояние здоровья. Иногда при про­ведении судебно-медицинской экспертизы состояния здоровья могут на­блюдаться случаи обмана (симуляции, диссимуляции, аггравации, дезаг-гравации, искусственной болезни или ее симптома, самоповреждений, членовредительства) со стороны освидетельствуемого в отношении состо­яния здоровья или происхождения имеющейся или искусственной болезни. В этих случаях освидетельствуемые предъявляют жалобы на несуществую­щие заболевания (симуляция), преувеличивают симптомы существующих заболеваний (аггравация), скрывают свои заболевания (диссимуляция), пытаются обмануть, преследуя определенные цели. Для их достижения они используют симптомы отдельных заболеваний, вызывают их, приме­няя отдельные лекарственные препараты, химические средства, вызывая искусственные болезни, наносят разнообразные повреждения собственно­ручно или другими лицами по просьбе лица, направленного на экспертизу. Перечисленным терминам юристы придают умысел. Знать, о чем думал подозреваемый, предъявляя те или иные жалобы, симптомы заболеваний или скрывая их, вызывая расстройство здоровья, врачи не могут. Следова-

тельно, в своих заключениях употреблять тот или иной термин из назван­ных они не имеют права, так как право называть человека преступником дано только суду после всестороннего полного и объективного расследова­ния. Для врача подэкспертный — это пациент, у которого необходимо либо выявить заболевание, либо исключить его, решить вопрос о происхожде­нии жалоб, симптомов и повреждений, определить состояние здоровья. По исторически сложившейся традиции судебные медики в повседнев­ной практике используют и такие юридические термины, как аггравация, симуляция, диссимуляция, притворные и искусственные болезни, самопов­реждения, членовредительство. В этой связи необходимо разъяснить меди­цинский смысл этих определений.

§2. СИМУЛЯЦИЯ

Термин «симуляция» происходит от латинского слова simmulatio — притворство, обман. С юридической точки зрения симуляция — это обман, выражающийся в предъявлении симптомов несуществующих заболеваний или преувеличении симптомов имеющегося заболевания, сокрытия су­ществующего заболевания.

Медицинский термин «симуляция» означает притворство, притвор­ную болезнь, ложное изображение действительности, выражающееся в предъявлении жалоб и симптомов несуществующего заболевания.

Симулируя, человек только притворяется, изображает (играет) болезнь, применяя средства, не причиняющие вред здоровью, а имитирующие от­дельные симптомы заболевания.

Таким образом, симулянт — это здоровый человек, стремящийся раз­личными способами и приемами изобразить отдельные субъективные и объективные симптомы болезни или болезнь в целом. Однако полностью воспроизвести весь симптомокомплекс болезни, каким бы опытным ни был обманщик, ему не удается.

Различают симуляцию умышленную, сознательно вводящую врача в заблуждение в отношении заболевания у здорового человека, и патоло­гическую, возникающую у больных людей. Патологическая симуляция в практике встречается редко. Такая симуляция неосознанна, неумышлен­на, не преследует корыстные цели. Она является проявлением нерв­но-психических заболеваний. Распознавание ее проводит судебно-пси-хиатрическая экспертиза. Заболевания, имитирующие посредством симу­ляции, называют притворными болезнями. Поэтому задачей экспертизы является обнаружение притворства и избежания введения эксперта в заб­луждение.

§3. АГГРАВАЦИЯ

Аггравация (от лат. aggravatio — отягощение) — обман, выражающий­ся в преувеличении жалоб, тяжести симптомов существующего заболева­ния или болезненности состояния.

Разница между симуляцией и аггравацией заключается в том, что симу­лянт здоров, а аггравант — болен, но только преувеличивает отдельные симптомы имеющегося заболевания или травмы для достижения корыст­ной цели.

К аггравации относят поддержание или ухудшение болезни, вызванное сознательным невыполнением лечебных мероприятий.

Аггравация, как и симуляция, может быть умышленной либо патологи­ческой (психически больных, истерии).

Аггравация может быть неосознанной в связи со стремлением наиболее ярко изложить картину болезни.

Вопрос о наличии аггравации основывается на результатах клиниче­ского обследования, тщательном анализе соотношения объективного и субъективного, установлении истинного наличия объективно доказанной симптоматики болезненного состояния.

§4. ДИССИМУЛЯЦИЯ

Диссимуляция (лат. dyssimulatio — сокрытие) — сознательное стрем­ление скрыть имеющееся заболевание, его симптомы, повреждения, состо­яния, дефекты развития с целью введения в заблуждение относительно своего истинного физического, физиологического и психического сос­тояния.

В практике с диссимуляцией приходится встречаться при призыве на военную службу, поступлении на учебу, устройстве на работу с повышен­ными требованиями, избежании наказания в случаях криминальной бере­менности, аборта, родов, заражении венерической болезнью и спорных половых состояниях.

Отличием симуляции от диссимуляции является то, что симулянт — здоровый, притворяющийся больным, а диссимулянт — больной, притво­ряющийся здоровым.

Задачей эксперта является выявление имеющихся, но скрываемых забо­леваний.

§5. ИСКУССТВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Искусственная болезнь — это симуляция отдельных местных или об­щих симптомов, схожих с одной из форм заболеваний, вызываемых ис­кусственным действием факторов внешней среды для получения выгод и привилегий или с целью уклонения от службы и работы в опасных условиях, принудительных работ, сокрытия происшествия, участия в пре­ступлении.

Искусственные болезни крайне разнообразны. Они причиняются меха­ническим путем, химическими веществами, биологическими бактериями, микроорганизмами, растениями и протекают в виде обычных тяжелых, длительно протекающих заболеваний.

В практической работе приходится встречаться с симуляцией не только заболеваний, но и повреждений, когда эксперту необходимо осматривать

участников различных, якобы имевших место, происшествий — несчаст­ного случая, изнасилования, нападения, ограбления, самоубийства, тер­рористического акта и пр.

В этих случаях следователь ставит вопрос перед экспертом о возможно­сти возникновения самоповреждений и членовредительства, понимая под ними умышленное, противоправное причинение вреда своему здоровью в виде повреждений, вызываемых различными способами и средствами самостоятельно или с помощью других лиц, проходящих соучастниками по делу, что, с нашей точки зрения, является неверным, так как степень вины разная.

С медицинской точки зрения самоповреждение — это самостоятельное причинение вреда своему здоровью путем причинения повреждений об­ластям тела и органам (не конечностям) различными средствами и спо­собами.

Повреждения, причиненные другим лицом, в том числе и конечностями человека, к самоповреждениям не относятся. Другие лица, нанесшие по­вреждения, будут проходить соучастниками по делу согласно ст. 29 УК.

§6. ЧЛЕНОВРЕДИТЕЛЬСТВО

Членовредительство с медицинской точки зрения — это повреждение части тела, как правило, конечности человека. Оно может быть нанесено самим пострадавшим или другим лицом.

В практике приходится встречаться с различными формами обмана, возникающими при различных обстоятельствах и по самым различным поводам.

Установив тот или иной вид обмана, можно судить о поводе, мотиве и обстоятельствах его совершения.

В задачу экспертизы входит установление действительного состояния здоровья, разоблачение обмана, выявление имеющихся, но скрываемых заболеваний, а также возможность вызывания искусственных болезней, причинения повреждений собственной или посторонней рукой.

Экспертиза состояния здоровья весьма сложна. Сложность ее предъяв­ляет особые требования к эксперту, который должен обладать широким кругозором в медицинских специальностях, быть специалистом в своем деле, иметь соответствующую подготовку в проведении такого рода эк­спертиз, обладать большим терпением, выдержкой, наблюдательностью, изобретательностью, опытом, знанием опыта предшественников, так как обман нельзя угадать, его надо доказать.

Старые врачи справедливо указывают, что «мысль о симуляции часто вызывается невежеством врача, который не знает симптома, не замечает его и поэтому отвергает; невежественный врач обнаруживает больше симу­ляций, чем есть на самом деле и чем их находит знающий и опытный врач».

Много- и разнообразие симулируемых и аггравируемых заболеваний делает экспертизу весьма сложной в связи с чем экспертиза проводится комиссией экспертов, стационарно, с привлечением врачей соответствую-

щих специальностей, всесторонней по объему и характеру применяемых основных лабораторных и инструментальных методов исследования, целе­направленной по глубокому изучению состояния той или иной системы, по которой предъявляются основные жалобы с обязательным круглосуточным медицинским контролем за поведением обследуемого, состоянием его здо­ровья и отношением к лечению, периодической проверкой личных вещей, тумбочек, посылок, передач от посетителей, с обязательным психиатриче­ским обследованием.

В практике экспертизы обман так или иначе связан с состоянием здоро­вья, искусственными болезнями и повреждениями. По содержанию и фор­ме среди обмана различают обман без- и с причинением вреда здоровью.

Судебно-медицинская экспертиза обмана без причинения вреда здоро­вью — симуляции, диссимуляции, аггравации, дезаггравации называется экспертизой состояния здоровья, так как основными вопросами, постав­ленными на разрешение эксперта, являются: здоров или болен подэксперт-ный, адекватны ли предъявляемые им жалобы объективно установленному состоянию здоровья.

Судебно-медицинская экспертиза обмана с причинением вреда здоро­вью —искусственно вызванных болезней (самовредительства), самопо­вреждений, членовредительства.

Основными вопросами, поставленными на разрешение экспертизы бу­дут такие: искусственно ли вызвано заболевание, собственной или посто­ронней рукой причинено повреждение.

§7. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ОБМАНА БЕЗ ПРИЧИНЕНИЯ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ

Без применения каких-либо средств могут симулироваться не существу­ющие в действительности контрактуры суставов, глухота, заикание, эпи­лептические припадки, ночное недержание мочи.

Для симуляции внутренних болезней чаще всего избираются болезни, характеризующиеся обычно субъективными симптомами, трудно поддаю­щимися объективному исследованию, отдельные симптомы той или иной болезни, предъявляемые периодически (рвота и т. п.), болезни длительные, с хроническим течением, отличающиеся возвратами (дизентерия и пр.).

Из симулируемых симптомов чаще других встречается лихорадка, го­ловная боль, различные кровотечения и пр.

§8. СИМУЛЯЦИЯ СИМПТОМОВ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Симуляция лихорадки вызывается незаметным постукиванием ногтем пальца градусника, поставленного в подмышечную впадину, натирания или помещения его в теплую среду, натиранием подмышечной впадины раздражающими веществами (перцем, солью, чесноком, бодягой).

Симуляцию помогает установить наблюдение за испытуемым.

Кровотечение может быть носовым, легочным, кишечным, геморрои­дальным, из мочеполовых органов.

Симуляция кровотечения вызывается подмешиванием крови человека или животных, а также различных красящих веществ к мокроте, моче, калу.

Диагностика крови животных основывается на реакции Чистовича-Уленгута.

Диагностика основывается на специальных исследованиях.

Симуляция рвоты достигается раздражением задней стенки глот­ки пальцами или пером птицы, принятием внутрь различных рвотных средств, напряжением психики с целью изображения тяжелого заболе­вания.

Подозрением на симуляцию являются частые рвоты у субъектов с хоро­шим питанием. Для доказательства симуляции проводят тщательное на­блюдение за поведением испытуемого, а также производят осмотр личных вещей и тумбочек, где могут быть спрятаны рвотные средства.