Эталоны ответов. (ситуационные задачи)

1. а 2. а,б,в,г,д 3. в,г,д,е 4. б 5. г 6. в

7. а,е 8. а,в,г, д, е, з 9. г,ж 10. в 11. а,б,г,д,з

Тесты итогового контроля.

(ситуационные задачи)

ЗАДАЧА 1.

ОСМОТР СЕРДЦА: Верхушечный толчок хоро­шо виден на глаз в V межреберье по срединно- ключичной линии.

ПАЛЬПАЦИЯ: Верхушечный тол­чок в V межреберье по срединно- ключичной линии усилен, приподнимающий, концентрированный. Сердечный толчок и эпигастральная пульса­ция не выявляется.

ПРИЗНАКИ КАКОГО СИНДРОМА ИМЕЮТСЯ У БОЛЬНОГО?

А) Гипертрофия левого желудочка без его дилатации

Б) Значительная дилатация левого желудочка. Гипер­трофия его не выявляется

В) Гипертрофия и значительная дилатация левого желудочка.

Г) Гипертрофия и дилатация правого желудочка

Д) Гипертрофия и дилатация левого и правого желу­дочка.

ЗАДАЧА 2.

В отделение поступил больной П., 62 года, пенсионер.

ЖАЛОБЫ: На частые загрудинные боли с иррадиацией в левую руку и лопатку, возникающие в покое, чаще по ночам, и купирующиеся после приема нитроглицерина;

на одышку в покое, усиливающуюся при неболь­шом физическом напряжении, сопровождающуюся сухим кашлем; на приступы удушья по ночам,

АНАМНЕЗ: Считает себя больным в течение 3 лет, когда впервые появились боли за грудиной с иррадиацией в левую руку и лопатку. Боли возникали при ходьбе и купировались в покое и после приема нитроглицерина. Через I год присту­пы загрудинных болей участились и стала возникать при мень­шей нагрузке. Появилась одышка при ходьбе. Две неделя назад впервые стали беспокоить приступы удушья по ночам, усили­лась одышка при ходьбе и даже в покое, появился сухой ка­шель.

ОСМОТР: Отмечаются полусидячее положение больного в постели, цианоз губ, кончиков пальцев рук и ног. Отеков нет. Печень не увеличена.

ВОПРОСЫ:

1. Каков наиболее вероятный характер заболевания?

Коронарная недостаточность

Поражение сердца ревматической этиологии

Синдром артериальной гипертензии

2. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недо­статочности?

3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной не­достаточности?

4. Есть ли признаки тотальной (лево- и правожелудочковой) сердечной недостаточности?

ЗАДАЧА 3.

ОСМОТР СЕРДЦА: Видны на глаз сердечный тол­чок и эпигастральная пульсация. Верхушеч­ный толчок не определяется.

ПАЛЬПАЦИЯ: Верхушечный толчок расположен в V межреберье на I см

кнутри от левой срединно- ключичной линии, обычный.

В области абсолют­ной тупости сердца и эпигастрии определяется усиленная и разлитая пульсация.

ПРИЗНАКИ КАКОГО СИНДРОМА ИМЕЮТСЯ У БОЛЬНОГО?

А) Гипертрофия левого желудочка без его дилатации

Б) Значительная дилатация левого желудочка. Гипер­трофия его не выявляется

В) Гипертрофия и значительная дилатация левого желудочка.

Г) Гипертрофия и дилатация правого желудочка

Д) Гипертрофия и дилатация левого и правого желу­дочка.

ЗАДАЧА 4.

В отделение поступил больной Р.,58 лет, инвалид II группы.

ЖАЛОБЫ; На отеки ног, тупые ноющие боли в правом под­реберье, на увеличение живота в объеме, на слабость, быструю утомляемость; на кашель с отделением гнойной мокроты с не­приятным запахом и прожилками крови (до 200 мл мокроты в сутки), на одышку,

АНАМНЕЗ: В течение 17 лет страдает хроническим брон­хитом, бронхоэктазами. Несколько раз перенес воспаление легких. Около 5 лет назад стали появляться одышка, отеки на ногах. Лечился амбулаторно и в стационарах. Около 2 недель назад состояние ухудшилось: усилились одышка, оте­ки ног, стал увеличиваться в размерах живот. Усилился также кашель с мокротой, появилось кровохарканье.

ОСМОТР: Состояние тяжелое. Отмечаются значительный цианоз, выраженные отеки голеней и стоп, асцит, набухание шейных вен, увеличение печени. Выявлен правосторонний гидроторакс. Положительные симптомы "барабанных пальцев" и "часовых стекол".

ВОПРОСЫ:

1. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недо­статочности?

2. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной не­достаточности?

3. Есть ли признаки тотальной (лево- и правожелудочковой) сердечной недостаточности?

4. Есть ли признаки коронарной недостаточности?

5. Есть ли признаки поражения сердца ревматической этиологии?

6. Есть ли признаки синдрома артериальной гипертензии?

ЗАДАЧА 5.

В отделение поступил больной С.,32 лет, слесарь.

ЖАЛОБЫ: На одышку в покое, усиливающуюся при физическом напряжении, на приступы удушья по ночам; на кашель с мокротой, в которой имеются про­жилки крови; на боли в области верхушки сердца без иррадиации, не купирующиеся после приема нитроглицерина; на отеки ног, увеличение живота в объеме.

АНАМНЕЗ: В детстве часто болел ангинами. В 16-летнем возрасте появились боли и припухлость суставов, высокая температура. Лечился в стационаре в течение 2 месяцев.

Через 4 года появились одышка, сначала при физическом напряжении, а затем и в покое, боли в области сердца. 2 года назад впервые заметил появление отеков ног, беспокоили кашель, иногда кровохарканье. I месяц назад состояние ухудшилось: появились приступы удушья по ночам, усилилась одышка отеки ног, стал увеличиваться в размерах живот.

ОСМОТР: Состояние тяжелое. Положение ортопноэ (полусидячее положение в постели с опущенными вниз ногами). Отмечаются значительный акроцианоз, отеки голеней и стоп, асцит, набухание шейных вен, увеличение печени. Выявлен также правосторонний гидроторакс.

ВОПРОСЫ:

1. Каков наиболее вероятный характер заболевания?

- Коронарная недостаточность

- Поражение сердца ревматической этиологии

- Синдром артериальной гипертензии

2. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недостаточности?

3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности?

4. Есть ли признаки тотальной (лево- и правожелудочковой) сердечной недостаточности?

ЗАДАЧА 6.

ОСМОТР СЕРДЦА; Верхушечный толчок хоро­шо виден на глаз, усилен­ный, разли­той, смещен­ный до перед­ней аксиллярной линии.

ПАЛЬПАЦИЯ: Верхушечный тол­чок расположен в VI межреберье по передней акселлярной линии, разлитой, усиленный. Сердечный тол­чок и эпигастральная пульсация не выявляются.

ПРИЗНАКИ КАКОГО СИНДРОМА ИМЕЮТСЯ У БОЛЬНОГО?

А) Гипертрофия левого желудочка без его дилатации

Б) Значительная дилатация левого желудочка. Гипер­трофия его не выявляется

В) Гипертрофия и значительная дилатация левого желудочка.

Г) Гипертрофия и дилатация правого желудочка

Д) Гипертрофия и дилатация левого и правого желу­дочка.

ЗАДАЧА 7.

В отделение поступила больная М.,49 лет, преподава­тель средней школы.

ЖАЛОБЫ: На сальные головные боли, усиливающиеся к ве­черу и сопровождающиеся тошнотой; на головокружении при ходьбе; на мелькание "мушек" перед глазами; на колющие и ноющие боли в области верхушки сердца и слева от грудины во II- IV межреберьях. Боли усиливаются к вечеру и не купируется после приема нитроглицерина.

АНАМНЕЗ: Считает себя больной в течение 2 лет, когда впервые появились головные боли, головокружение, тошнота, рвота. Была госпитализирована в терапевтическое отделе­ние больницы. После выписки из стационара в течение 4-5 месяцев чувствовала себя хорошо, но затем вновь стали бес­покоить головные боли, чаще к концу рабочего дня. Лечилась амбулаторно.

Настоящее ухудшение отмечает в течение недели, когда появились вышеописанные жалобы.

ОСМОТР: Положение активное. Отмечается гиперемия ли­ца. Цианоза и периферических отеков нет.

ВОПРОСЫ:

1. Каков наиболее вероятный характер заболевания?

Коронарная недостаточность

Поражение сердца ревматической этиологии

Синдром артериальной гипертензии

2. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недо­статочности?

3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной не­достаточности?

4. Есть ли признаки тотальной (лево- и правожелудочковой) сердечной недостаточности?

ЗАДАЧА 8.

В отделение поступил больной К., 42 лет, главный инже­нер электромеханического завода.

ЖАЛОБЫ: На сильные боли за грудиной с иррадиацией в ле­вое плечо и лопатку, возникающие при быстрой ходьбе и купи­рующиеся в покое и после приема нитроглицерина; на слабость, раздражительность, плохой сон.

АНАМНЕЗ: Считает себя больным в течение 2 лет, когда впервые появились загрудинные боли при быстрой ходьбе. Об­ратился к врачу, который рекомендовал принимать нитроглице­рин. Около года назад был госпитализирован в терапевтичес­кое отделение больницы в связи с резким учащением и усиле­нием болей в сердце. В течение недели находился на строгом постельной режиме, который был затем отменен. Выписан через две недели с улучшением.

Настоящее ухудшение отмечает в течение 2,5 недель, ког­да вновь участились и усилились загрудинные боли, появились слабость, раздражительность, плахой сон.

Курит в течение 22 лет по 20-30 сигарет в день, часто работает по ночам.

ВОПРОСЫ:

1. Каков наиболее вероятный характер заболевания?

Коронарная недостаточность

Поражение сердца ревматической этиологии

Синдром артериальной гипертензии

2. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недо­статочности?

3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной не­достаточности?

4. Есть ли признаки тотальной (лево- и правожелудочковой) сердечной недостаточности?

ЗАДАЧА 9.

В отделение поступила больная А.,20 лет, секретарь-машинистка.

ЖАЛОБЫ: На боли колющего и сжимающего характера в об­ласти сердца, неинтенсивные, не купирующиеся после приема нитроглицерина;

на перебои в работе сердца; на боли в лучезапястных суставах, возникающие в покое и усиливающиеся при движениях; на повышение температуры тела до 37.3°С, больше по вечерам.

АНАМНЕЗ: В детстве часто болела ангинами. 2,5 недели назад перенесла тяжелую ангину. Полторы недели спустя по­явились припухлость и болезненность при движениях в луче­запястных суставах и в правом коленном суставе, повышение температуры до 37,0 -37.3°С. К врачам не обращалась, ни­чем не лечилась. Через 5-4 дня болезненность в коленном су­ставе уменьшилась, но усилились боли в лучезапястных суста­вах. 2 дня назад к этим жалобам присоединились боли в обла­сти сердца и перебои в работе сердца.

ОСМОТР: Положение активное. Отмечается покраснение ко­жи и припухлость в области лучезапястных суставов и болез­ненность при движении в них. Объем активных движений в них ограничен. Температура тела - 37.2°С. Цианоза, отеков нет.

ВОПРОСЫ:

1. Каков наиболее вероятный характер заболевания?

Коронарная недостаточность

Поражение сердца ревматической этиологии

Синдром артериальной гипертензии

2. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недо­статочности?

3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной не­достаточности?

4. Есть ли признаки тотальной (лево- и правожелудочковой) сердечной недостаточности?

Ответы на задачи:

1. Гипертрофия левого желудочка без его дилатации

2. Поражение сердца ревматической этиологии, сердечной недостаточности нет.

3. Гипертрофия и дилатация правого желудочка

4. Есть признаки правожелудочковой сердечной не­достаточности

5. Поражение сердца ревматической этиологии. Есть признаки тотальной (лево- и правожелудочковой) сердечной недостаточности

6. Гипертрофия и значительная дилатация левого желудочка

7. Синдром артериальной гипертензии. Отсутствуют признаки тотальной (лево- и правожелудочковой) сердечной недостаточности

8. Коронарная недостаточность. Нет признаков лево- и правожелудочковой сердечной недостаточности.

9. Коронарная недостаточность. Есть признаки левожелудочковой сердечной недо­статочности.

13. Список тем по УИРС:

1. Проведение осмотра и пальпации области сердца у больных митральными пороками.

2. Проведение осмотра и пальпации области сердца у больных аортальными пороками.

3. Изложение полученных при исследовании данных в медицинской документации.

1. Тема занятия: Перкуссия сердца.

2.Форма организации учебного процесса: практическое занятие.

3. Значение темы

Перкуссия сердца является одним из основных клинических мето­дов исследовании сердечно-сосудистой системы. Методом перкуссии определяют величину, положение, конфигурацию сердца и размеры со­судистого пучка. Определив конфигурацию сердца, врач уже может иметь представление о состоянии отдельных отделов сердца. Увеличе­ние размеров сосудистого пучка позволяет сделать вывод о поражении аорты и крупных сосудов больного.

4. Цели обучения:

Освоить метод перкуссии сердца.

5. Задачи:

Знать:

- анатомическое взаиморасположение сердца, и легких.

- топографические линии, разделяющие грудную клетку по вертикали,

- основные правила перкуссии,

- особенности громкой, тихой и тишайшей перкуссии,

- последовательность определения относительной, абсолютной тупости сердца,

- контуры сердца, элементы «дуги», составляющие правый и левый контуры сердца,

- проекцию контуров сердца на переднюю грудную клетку,

- понятие о нормальной,¹ митральной, аортальной конфигурации сердца и конфигурации сердца при перикардите.

Уметь:

- определить границы относительной тупости сердца,

- определить границы контуров сердца,

- определить границы и ширину сосудистого пучка,

- определить поперечник сердца,

- определить границы абсолютной тупости сердца,

- уметь записать данные перкуссии сердца.

6. Воспитательный компонент.

При разборе темы " перкуссия сердца" ассистент имеет возмож­ность продемонстрировать один из главных законов диалектики - закон перехода количества в качество. При длительном существовании у больного аортального порока происходит гипертрофия левого желудочка, а гипертрофия левого желудочка приведет к формированию аортальной конфигурации сердца. Наличие в течение длительного вре­мени стеноза левого атрио-вентрикулярного отверстия приводят к формированию митральной конфигурации сердца.

Изучая данную тему, следует от­метить вклад отечественных ученых в совершенствовании методики перкуссии сердца. В частности следует отметить заслуги М.Г.Курлова. Им была усовершенствована так называемая ортоперкуссия, или саггитальная перкуссия. Способ заключается в том, что при определении левой границы сердца перкуссию необходимо про­водить все время в направлении перпендикулярном к передней поверх­ности самого сердца, а не к боковой поверхности грудной стенки.

7. Место проведения занятия: в учебных комнатах; в палатах клинической больницы.

8. Оснащение занятия.

1. Таблицы с границами относительной, абсолютной тупости сердца и различными конфигурациями сердца.

2. Больные с заболеванием сердечно-сосудистой системы 3-4 человека.

3. Дермографы - 5-6 штук.

4. Сантиметровая лента.

5. Спиртовые шарики.

6. Учебное пособие "Методы исследования"

7. Схема истории болезни

Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы.

1. Строение сердца и крупных сосудов.

2. Размеры атрио-вентрикулярных отверстий, устья аорты.

3. Толщина стенки и объем предсердий и желудочков.

10.Вопросы для самоподготовки:

1.Роль метода перкуссии в исследовании сердечно-сосудистой системы.

2.Понятие об относительной и абсолютной тупости сердца.

3. Проекция отделов сердца на переднюю стенку грудной клетки.

4. Основные вертикальные топографические линии грудной клет­ки.

5. Методика и техника определения относительной тупости сердца.

6. Методика и техника определения абсолютной тупости, сердца.

7. Методика и техника определения границ сосудистого пучка и его ширины.

8. Методика и техника определения поперечника сердца.

9. Понятие о митральной, аортальной, нормальной и трапецевидной конфигурации сердца.

Необходимые условия для проведения перкуссии сердца:

При определении границ сердца больного обнажают по пояс, положение больного вертикальное, можно сидя со спущенными на пол ногами. Дыхание больного должно быть неглубоким и ровным. Перкуссию проводят по межреберьям. При определении границ сердца палец- плессиметр располагают параллельно искомой границе и перкутируют в направлении от ясного звука к тупому, т.е. от легких к сердцу. Сердечная мышца и вмещаемая ею кровь являются безвоздушными и малоупругими средами. Поэтому над участком передней грудной клетки слева от грудины, к которому непосредственно прилегает сердце, при перкуссии возникает тупой звук (абсолютная сердечная тупость). Окружающие сердце с обоих сторон и сверху легкие, напротив, содержащими воздух упругими средами и издают при перкуссии ясный легочной звук. Справа и сверху сердце частично прикрыто тонкими краями легких, поэтому при перкуссии здесь возникает притупленный перкуторный звук, являющийся как бы переходным между ясным легочным звуком и звуком абсолютной сердечной тупости. Такой звук получил название относительной сердечной тупости. Для определения границ относительной сердечной тупости применяют удары средней силы, а для границ абсолютной тупости- тихие перкуторные удары.

11.Практическая работа с ориентировочной основой действия:

Схема ориентировочной основы действия.