Лечение. Цель лечения – ликвидация определяемых и скрытых очагов опухолевого роста в организме

Цель лечения – ликвидация определяемых и скрытых очагов опухолевого роста в организме

Наиболее значимые прогностические параметры для больных раком молочной железы:

· Размеры опухоли;

· Наличие метастазов в региональных лимфатических узлах;

· Гистологическая степень злокачественности;

· УЦровень рецепторов стероидных гормонов (эстрогенов и протестерона). Маркер активности синтеза ДНК:

- Индекс метки;

- Фракция S-фазы;

- Активность тимидинкиназы;

- Ki – 67;

- Плоидность или индекс ДНК.

· Рецепторы факторов роста или регуляторов роста;

- Рецепторы эпидермального фактора роста;

- Рецепторы инсулиноподобного фактора роста;

- Рецепторы к соматостатину.

· Опухолевогосупрессорные гены:

- р 53;

- Nm 23.

· Другие изучаемые параметры:

- Heat-shock protein;

- рS2;

- Протеин связанный с гаптоглобином;

- Трансформирующий фактор роста альфа;

- Катепсин Д;

- Активаторы плазминогена урокиназного типа;

- Способность к колониеобразованию in vitro;

- Концентрация в тканях ферритина;

- Экспрессия рецепторов ламанина;

- Белок, связывающий цАМФ; NRCR 11.

Лечение – выбор определяется стадией опухолевого процесса, гистологической структурой опухоли (и степени ее злокачественности), уровнем рецепторов стероидных гормонов (экстрогенов и прогестеронов).

Хирургическое лечение:

На начальных стадиях процесса хирургический метод остается основным и наиболее эффективным. В широкой онкологической практике можно выделить следующие оперативные вмешательства.

В 1891 г. W. Halsted впервые опубликовал результаты предложенного им оперативного вмешательства. Почти одновременно с ним W. Meyer в 1894 г. представил свой опыт использования аналогичной операции. Так возникла и затем сложилась классическая операция по Halsted- Meyer, которая в течение длительного времени была основой в хирургическом лечении рака молочной железы.

В 1948 г. D. Patey и W. Dyson предложили свой вариант радикальной операции, который предусматривал сохранение большой грудной мышцы. При выполнении этого вмешательства в комбинации с облучением результаты лечения были такими же, как и при операции по Холстеду.

Следующим этапом в развитии щадящих методик операции было предложение J.Madden (1965) удалять лимфатические узлы подмышечной межсекторальной области в едином блоке с молочной железой, сохранив обе грудные мышцы.

Радикальная резекция молочной железы заключается в удалении сектора молочной железы в одном блоке с лимфатическими узлами надключично-подмышечно-подлопаточной зоны.

В настоящее время в широкую клиническую практику вошли оперативные вмешательства меньшего, чем радикальная резекция, объема. Это – туморэктомия, лампэктомия, которые используются при ранних стадиях РМЖ, когда достаточно велики размеры самой молочной железы, а границы резекции проходят в 1 см от видимого края опухоли. При этом необходимо подчеркнуть два обязательных обстоятельства: рентгенологический контроль удаленного препарата и срочное гистологическое исследование краев резекции.

I. Комбинированное лечение — это местное воздействие на зоны метастатических очагов и зоны, где могли бы быть метастазы.

Существует три метода комбинированного лечения:

· Облучение в предоперационном периоде с последующим оперативным вмешательством. Предоперационное облучение крупными фракциями по 5 Гр первичной опухоли и подключично-подмышечной области в течение пяти дней до СОД - 20 Гр. Операция в течении 48 часов, после завершения лучевой терапии. Или предоперационная лучевая терапия по 2 Гр в день, 5 раз в неделю до СОД – 32-36 Гр, операция через 14 дней по окончанию лучевой терапии.

· Операция с последующей лучевой терапией. В зону лучевого воздействия включаются молочная железа и ложе опухоли. РОД равняется 2 Гр, подводится 5 раз в неделю до СОД 50 Гр, при помощи гамма-установки «Рокус» или линейного ускорителя. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах в зону облучения включается подмышечная зона.

· Лучевая терапия, проводимая как до, так и после операции.

II. Комплексное лечение: комбинированное лечение +химиотерапия + гормонотерапия. Это общее лечение, применяется на современном этапе при любой стадии опухолевого процесса.

Химиотерапия:

§ алкилирующие химиопрепараты (циклофосфан, тиофосфамид);

§ антиметаболиты (5-фторурацил, метотрексат, фторафур);

§ алкалоиды (винкристин, винбластин, винальбин);

§ противоопухолевые антибиотики (адриамицин, адриабластин, митомицин);

§ таксаны (таксол, таксотер);

§ препараты платины (цисплатин, карбоплатин)

Гормонотерапия: в регуляции деятельности молочной железы участвует не менее 13 гормонов. Наиболее важным из них, являются эстрогены, прогестерон и пролактин, оказывают стимулирующее влияние на клетки рака молочной железы.

Методы гормонального воздействия:

I. Оперативный:

§ овариоэктомия (2-сторонняя);

§ адреналэктомия;

§ гипофизэктомия (или облучение с целью подавления функции).

II. Фармакологическое воздействие (введение гормональных препаратов):

§ тиреодин;

§ андрогены;

§ эстрогены;

§ кортикостероиды;

§ ингибиторы надпочечников;

§ ингибиторы гипофиза.

Для выбора того или иного гормона необходимо:

§ учитывать патогенетическую форму рака (тиреоидная, яичниковая, адреналовая, инволюционная);

§ определение полового хроматина; последний характеризует биологическую особенность опухоли - наличие рецепторов к определенным видам гормонов.

§ HER-2 neu. Повышенная экспрессия сопровождается снижением выживаемости на ранних стадиях РМЖ, он приводит к более раннему метастазированию и ухудшению прогноза. В число факторов входят процент клеток, находящихся в S-фазе (низкий процент лучше, чем высокий). И плоидность клеток РМЖ (диплоидность более благоприятна, чем анеуплоидность). Погностическое значение имеют другие опухолевые маркеры – катепсин D, а также амплификация онкогена c-myc и экспрессия гена-супрессора р53. HER-2 neu в 20% случаев РМЖ. И показан более агрессивный курс х/т. Стандартом последних 7 лет является трастузумаб в комбинации с х/т используют таксаны риск рецидива снижает на 39-52%. В настоящее время изучается новый препарат – лапатиниб. Паклитаксел 80 мг/м² еженедельно в течение 12 недель одновременно с трастузумабом 4 мг/м² затем 2 мг/м² еженедельно на протяжении 52 недель.

Лечение рака молочной железы с учетом стадии заболевания:

I стадия T1N0M0	При центральной локализации и отказе больной от выполнения органосохранного вмешательства - радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц с возможной первичной или отсроченной маммопластикой. При медиальной локализации обязательно использование видеоторакоскопической лимфодиссекции с последующим применением контактной или дистанционной лучевой терапией на парастернальную зону. Во всех остальных случаях – радикальная резекция с последующей лучевой терапией. При наличии неблагоприятных прогностических факторов у молодых менструирующих больных показано использование 6 курсов системной адъювантной химиотерапии. В менопаузальной группе при положительных стероидных рецепторах в опухоли возможно использование гормонотерапии- тамоксифен не менее 5 лет, а также фемары и другие антагонисты ароматазы. Гормонотерапия молодым больным проводится при гормонозависимой опухоли, после кастрации.
II стадия	T2N0M0 -в ряде случаев при опухоли размером > 3 см возможно использование курса предоперационной лучевой терапии в режиме укрупненного фракционирования либо нескольких (не менее 4) циклов неоадъювантной полихимиотерапии в целях возможного увеличения числа больных – кандидатов на органосохранное оперативное вмешательство. Во всех остальных случаях тактика лечения сходна с применением при T1N0M0. T1N1M0 -крупнофракционная лучевая терапия с последующим выполнением операции – радикальная мастэктомия с возможной первичной или отсроченной маммопластикой, а при медиальной локализации первичной опухоли – видеолапароскопическая лимфодиссекция с последующим применением контактной или лучевой терапии на парастернальную зону. Радикальная резекция с послеоперационным облучением – брахитерапия или ДЛТ. При метастатическом поражении 3 регионарных лимфатических узлов – 6 курсов полихимиотерапии, 4 и более 4 цикла с антрациклинами с последующим использованием 8 циклов классического режима CMF. При положительных стероидных рецепторах в опухоли возможно использование гормонотерапии- тамоксифен не менее 5 лет (у молодых больных – после выключения функции яичников).
IIb стадия	T2N1M0 при опухоли размером < 3 см дооперационная лучевая терапия укрупненными фракциями + операция + адъювантная полихимиотерапия, гормонотерапия или с операционного этапа с ДЛТ до 50 Гр с адъювантной полихимиотерапией, гормонотерапией. При опухоли размером > 3 см дооперационная химиолучевая терапия или 4 курса неоадъювантной полихимиотерапии + операция с обязательной лучевой или химиотерапии. T3N0M0 -лучевая терапия укрупненными фракциями + радикальная мастэктомия + химиотерапия + гормонотерапия или неоадъвантная химиолучевая терапия + радикальная резекция + химиотерапия + гормонотерапия.
III стадия	Лечение местнораспространенного рака молочной железы складываются из трех этапов: · предоперационного (индукционного) · местного (операция или лучевая терапия или их сочетание) адъювантная терапия

У больных с местнораспространенным осложненным течением возможна санитарная мастэктомия (рис. 220).

Рис. 220 Санитарная мастэктомия