Дополнительные исследования

Наиболее важны в клинической практике исследования функции щитовидной железы по степени поглощения радиоактивного йода (норма в среднем 10-20-30%, через 2-4-24 часа соответственно), хотя этот тест отражает преимущественно лишь функции захвата йода щитовидной железой, не раскрывая полностью интенсивность тиреоидного гормоногенеза; сканирование щитовидной железы (определяет степень и равномерность активности тиреоидной ткани — определение «холодных» и «горячих» узлов).

Все чаще применяется в клинической практике тесты определения концентраций тиреоидных гормонов (общий и свободный тироксин, трийодтиронин) и тиреотропина, что позволяет наиболее точно охарактеризовать интенсивность синтеза тиреоидных гормонов. Большое значение для выявления аутоиммунных реакций имеет определение титра антитиреоидных антител, иммупоглобулинов, Т- и В-лимфоцитов (диагностика тиреоидита Хасимото, Базедовой болезни) Важное значение имеет предоперационная диагностика — пункционная биопсия щитовидной железы (результаты оценивать критически — возможность ложноотрицательных и ложноположительных результатов).

Вес тесты лабораторной диагностики состояния щитовидной железы необходимо детально проанализировать и сопоставить с клиникой. Следует оценить функции основных систем и органов (клинические и биохимические анализы, ЭКГ, рентгеноскопия грудной клетки и др.).

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА. Необходимо логически сопоставить выводы по всем этапам исследования, выделить ведущий синдром — «опухоль» (при узловых образованиях в щитовидной железе, раке, большинстве тиреоидитов) или функциональные нарушения — тиреотоксикозе или гипотиреозе и при их осложнениях тиреотоксическом кризе и гипотиреоидной коме), Проанализировать диагностику процесса (быстрое прогрессирование местных симптомов подозрительно на рак, общих — на тиреотоксикоз). Объективизировать и верифицировать диагностическую концепцию результатами объективных и дополнительных данных.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Следует подчеркнуть сложность дифференциальной диагностики ряда тиреоидных заболеваний на ранней стадии, особенно при развитии тиреотоксикоза до периода появления местных симптомов. Необходимо исключить процессы, сопровождающиеся интоксикацией (туберкулез, ревматизм, онкозаболевания, хронические отравления), а также заболевания гипофиза, ЦНС, протекающие с нервновегетативной дисфункцией. При доминировании местных признаков опухоли (узловые образования, тиреоидит) необходимо исключить другие опухоли шеи (кисты, лимфадениты, липомы и т. д.), а затем отдифференцировать заболевания собственно щитовидной железы (доброкачественные новообразования от рака, тиреоидита и т. д.), в зависимости от выставляемого клинического диагноза. Дифференцировать необходимо последовательно по всем этапам обследования больного, определяя сущность патогенетических различий двух заболеваний, имеющих внешние сходства. После этого формируется окончательный диагноз.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. На основе общих представлений определить конкретные причины и механизм развития заболевания у курируемого, больного. При эндемических зобах — связь с недостатком йода во внешней среде, что способствует гипофизарной стимуляции щитовидной железы, ее гиперплазии. Спорадический зоб — нарушение гормонообразования (ферментативные дефекты, зобогенные вещества) — компенсаторная гипофизарная гиперфункция-гиперплазия щитовидной железы. При диффузном токсической зобе — врожденное нарушение иммунного контроля, приводящее к выработке патологических антител — стимуляторов щитовидной железы (ЛАТС), доминирующая роль при этом принадлежит инфекциям, стрессам, травмам (а основном у женщин) При тиреоидите Хасимото выявить факторы, активизирующие выработку цитотоксических антитиреоидных аутоантител при наличии генетического дефекта иммунного надзора и контроля (исключительно у женщин — эффект Лайона, связь с двойной Х-хромосомой), Рак щитовидной железы — влияние универсальных канцерогенов (химических, физических, биологических) активизирует превращение очагов метаплазии (при узловом зобе — факторы риска) в анапластические гормональнозависимые раковые опухоли (на фоне гормонального дисбаланса). В патогенезе — определить сущность ведущего механизма нарушений, особенно при избытке или недостатке тиреоидных гормонов, Описать у курируемого боль.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ. Сделать конкретное описание макро- и микроскопических изменений щитовидной железы в виде восьми последовательных выводов на основе жалоб, анамнеза, объективных и лабораторных данных, с учетом всех особенностей клиники у курируемого больного. Иметь представление о морфологической сущности кистозных, аденоматозных, микро-и макрофолликулярных, базедофинированиых зобах, тиреоидитах — остром, подостром, хронических (Де Карвена, Хасимото, Риделя), специфических раках — папиллярном, фолликулярном, недифференцированном и др. Уметь находить логическую связь морфологических и клинических изменений, взаимоотношения структуры и функции.

ЛЕЧЕНИЕ. Студенты должны научиться избирать тактику, способы методы лечения больных тиреоидными заболеваниями в зависимости от особенности этиологии, патогенеза, клинических и морфологических проявлений заболевания. Следует строго разграничивать показания к консервативному и оперативному лечению различных форм зоба, тиреоидитов, уметь определить объем и сущность операций. При раке щитовидной железы — исходить из установки на комплексное лечение; оперативное (радикальное) 2) лучевое – I¹³¹; 3) химиотерапия; 4) гормонотерапия. Знать принципы предоперационной подготовки — нормализация гормонального баланса и гомеостатическнх реакций. Уметь выбрать рациональные дозы и курсы лекарственных препаратов, знать механизм их действия, побочные эффекты, критерии готовности больного к операции. Определить особенности оперативной техники на примере конкретного больного на основе знаний способов тиреоидэктомии, субтотальной резекции, гемитиреоидэктомия, показания и сущность плазмафереза. Знать, предупредить и уметь лечить специфические осложнения операции на щитовидной железе (тиреотоксический криз, паратиреоидная недостаточность, парез гортанных нервов, кровотечение и др.). Знать меры профилактики и коррекции сердечно-сосудистых послеоперационных нарушений (особенно при тиреотоксикозах). Уметь определить прогноз, методы реабилитации больных, особенно после оперативного лечения.