І. Базисні засоби або засоби, що модифікують перебіг РА

У даний час підхід до лікування РА і базисної терапії суттєво змінився. На даний час широко рекомендується рання "агресивна" терапія базисними препаратами. Підґрунтям для цього є відсутність на ранній стадії РА паннусу (хрящових розростань) деформацій, остеопенії й остеопорозу, тяжких ускладнень, сформованих аутоімунних механізмів, висока вірогідність розвитку ремісії. Мета ранньої базисної терапії - швидко і стійко пригнітити активний імуно-запальний процес і попередити таким чином необоротну деструкцію суглобів.

Дія базисних засобів розрахована на імунодепресію, тобто втручання різними для кожного препарату шляхами в інтимні патогенетичні механізми РА. Вони здатні натривалий час пригнічувати активність захворювання, стабілізувати рентгенологіч­ну картину і навіть сприяти заживленню кісткових ерозій.

Найчастішим показом до застосування базисних препаратів є РА, перебіг якого не контролюється НПЗП. Показами до застосування базисних препаратів при РА є:

1. Збереження активності ревматоїдного процесу впродовж 6 міс, незважаючи на постійний прийом НСПЗП.

2. Поява ознак прогресування захворювання:

a) втягенння в патологічний процес нових суглобів;

b) виявлення наростання титру РФ;

с) при рентгенологічному дослідженні наявність початкових ознак деструкції сугло­бового хряща (звуження суглобової щілини) та кісткових ерозій.

3. Потреба у великих дозах гормонів та глюкокортикоїдна залежність.

Таким чином, згідно з вказаними показами, базисні або "модифікуючі хворобу" антиревматичні засоби потрібно призначати відразу після постановки вірогідного діагнозу активного ревматоїдного артриту.

Загальними особливостями терапевтичного впливу базисних препаратів є:

- повільний розвиток лікувального ефекту і повільне досягнення терапевтичного ефекту (зазвичай через 3-5 міс. після початку лікування);

- виразне пригнічення імунних, лабораторних, клінічних проявів хвороби;

- сповільнення темпів суглобової деструкції;

- збереження ознак покращення і навіть ремісії впродовж декількох місяців після відміни препарату, що пов'язано з кумуляцією лікарських засобів в організмі;

- подібна ефективність усіх базисних засобів (особливо на ранній стадії недуги), яка знижується відповідно до прогресування хвороби, коли на перший план виступає індивідуальний підбір препаратів;

- висока частота побічних реакцій, які, головним чином, і зумовлюють припи­нення лікування та відміну препарату.

До базових препаратів відносяться препарати золота (крезанол, санакризин тощо), похідні хілонону (плаквеніл), імунодепресанти (метотрексат) і цитостатики (азатіоприн, циклофосфамід), Д – пеніциламін (купреніл).

Препарати золота нагромаджуються в системі мононуклеарних фагоцитів і синовіальної оболонки, де гальмують функцію макро­фагів, нейтрофілів, імунопатологічні реакції і утворення ревматоїдного фактору, при­гнічують активність комплементу, синтез прозапальних простагландинів, вихід з лізо-:ом протеолітичних ферментів.

Для ауротерапії використовують препарати з дом'язовим та пероральним способом зведення: кризанол, санакризин, міокризин, ауранофін, сальганол-В, ауроміоза та інші.

Комбіноване застосування базисних препаратів дозволяє піднести дієвість ліку­вання та знизити частоту небажаних реакцій. Можливі наступні комбінації базисних засобів:

- препарат золота міокризин 50 мг на тиждень + плаквеніл 400 мг на добу;

- кризанол по схемі + метотрексат 7,5 мг на тиждень;

- метотрексат 7,5 мг на тиждень + плаквеніл 400 мг на добу;

- метотрексат 5 мг на тиждень + циклофосфамід 25 мг на добу.

Перспективи лікування. До новіших способів лікування відносять використання різних моноклональних антитіл до клітинних рецепторів (СП4), цитокінів (фактору некрозу пухлин - α - ФНП- α), мембранних анти­генів лімфоцитів, використання протизапальних цитокінів, рекомбінантних анта­гоністів цитокінових рецепторів тощо. Серед цих препаратів найбільш апробованим є лефлуномід (Агауа) - новий цитостатичний препарат, що володіє антипроліферативною активністю, про­тизапальними й імуномодулючими ефектами. Лікування починають із застосування насичувальної дози: по 100 мг 3 дні підряд, що дозволяє досягти стабільної терапев­тичної концентрації. Підтримуюча доза лефлуноміду- 10-20 мг/добу.

З нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) починається лікування. Головним елементом механізму дії НПЗП є пригнічення синтезу простагландинів; пов'язане з гальмуванням фермента циклооксигенази (ЦОГ) - ключового фермента метаболізму арахідонової кислоти. Особливу цікавість представляє відкриття двох ізоформ ЦОГ, які визначені як ЦОГ-1 і ЦОГ-2 і відіграють різну роль у регуляції синтезу простагландинів.

На даний час при виражених болях та ранковій скутості виникає потреба триразового чи кількаразового використання ГК. У цих випадках слід прагнути ввести максимальну дозу з першим прийоми ГК. Наприклад, (1/2 добової дози + 2/3 дози, що залишилася + 1/3 - залишок).

При досягненні підтримуючої дози спробувати перехід на альтернуючий прийом ГК, коли подвійну дозу ГК вводять через день. У дні перерви доцільно призначати етимізол по 100 мг 4 рази на день, який володіє протизапальною активністю, а також стимулює гіпофізарно-наднирникову систему. Етимізол також застосовують у період поступового зняття дози, особливо після тривалого прийому високих доз ГК. Окрім етимізолу, можна використовувати гліцирам.

Препаратом вибору при лікуванні РА є метилпреднізолон, який в меншій мірі володіє катаболічним впливом; іншим препаратом вибору є преднізолон. Полькортолон, дексаметазон, бетаметазон рідше застосовують в терапії РА через виражені побічні ефекти.

Застосування ГК часто поєднують з НСПЗП та цитостатиками, що дозволяє знизити дозу ГК та уникнути більшою частиною побічних небажаних реакцій. Пульс-терапію метилпреднізолоном застосовують у хворих на РА з найважчими формами, високою активністю недуги, при застосуванні високих доз пероральної ГКС- терапії з метою їх зменшення, при ревматоїдному васкуліті, виражених ураженнях внугрішніх органів, при гарячковому синдромі, високих титрах ревматоїдного фактора та циркулюючих імунних комплексів, при неефективності всіх попередніх методів лікування.

Методика пульс-терапії: довенно краплинно впродовж 40-60 хв. вводять не менше 1г метилпреднізолону 1 раз на день впродовж 3-х днів. Хворим похилого віку та пацієнтам із схильністю до артеріальної гіпертензії дозу метилпреднізолону зменшують до 300-500 мг.

Методика комбінованої пульс-терапІЇ: в 1-й день довенно краплинно повільно вводять 1000 мг циклофосфану на 400 мл ізотонічного розчину у поєднанні з 1г метил-преднізолону; в 2-й та 3-й день вводять лише метилпреднізолон в дозі 1г.

До засобів імунокоригуючого впливу відносять імуномодулюючі препарати - тималін, левамізол - і апаратні методи (гемосорбціїю).

Імуностимулятор тималін призначають дом'язово по 10 мг щоденно впродовж 20 днів, потім по 10 мг кожні 7 днів впродовж 3-6 місяців.

Левамізол (декарис) є також імуномодулятором, відновлює змінені функції Т-лімфоцитів і фагоцитів, внаслідок тимоміметичного ефекту регулює клітинні механізми імунної системи. Деякі автори відносять левамізол до базисних засобів терапії РА. Методика прийому: щоденно по 150 мг впродовж 3-х місяців.

Метод гемосорбції оснований на перфузії крові через різні види вугільних сорбентів. При цьому видаляються токсичні речовини, проявляється імуномодулюючий вплив на імунну систему. Проводиться 3-5 сеансів гемосорбції з інтервалами в 2-3 дні.

Плазмаферезом здійснюється видалення плазми з поворотом форменних елементів крові та заміщенням плазми донорською плазмою, альбуміном, кровозамінними рідинами. Курс ліування складає 10-12 процедур.

Локальна терапія РА. – це внутрішньосуглобове введення препаратів:

- дипроспан, флостерон – по 1 мл у великі суглоби, по 0,5 мл в ліктьові, променево-зап'ясткові, гомілковоступеневі, на курс - 3-4 введення;

- кеналог-40, депо-медрол вводять 1 раз в 3-4 тижні у дозі 20-80 мг залежно від розмірів суглобів;

- гідрокортизон - по 50-125 мг у великі суглоби, по 20-50 мг у середні і 5-10 мг - у дрібні, 4-5 ін'єкцій на курс з інтервалом в 5-7 днів.

НПЗП у вигляді мазей, гелей, кремів, паст на ділянку уражених суглобів (долгіт, фастум гель, ревмон, індометацинова, бутадіонова мазі).

Лікування системної склеродермії спрямовують на пригнічення інтенсивності колагеноутворення, імунних реакцій, нормалізацію мікроциркуляторних розладів і функцій внутрішніх органів. Для цього використовують анти фіброзні засоби – D-пеніциламін (купреніл), піаскледин, ферментні препарати (лідаза, ронідаза), екстракт алое, НПЗП, ГКС, імунодепресанти, антагоністи кальцію (ніфедипін-ретард, верапаміл), дезагреганти, інгібітори АПФ, простагландини (вазапростан), антитромботичні засоби (антикоагулянти прямої й непрямої дії).