ПРОФЕССИОГРАММА № 19

«ЗАПОЛНЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

ЛЕЧЕБНОГО ОТДЕЛЕНИЯ СТАЦИОНАРА»

I. ОБОСНОВАНИЕ:

Организация работы лечебного отделения предусматривает и ведение необходимой медицинской документации. От своевременного и четкого заполнения медицинской документации зависит правильное лечение, наблюдение, обследование и уход за пациентами.

II. ОСНАЩЕНИЕ:

История болезни, лист врачебных назначений, температурный лист, температурная тетрадь, журнал врачебных назначений, порционное требование, журнал осмотра пациентов на Ф-20, журнал поступивших пациентов, журнал выписанных пациентов, журнал учета мединструментария, журнал стерилизации материала, журнал учета и журнал использования наркотических препаратов, журнал приема и сдачи дежурств.

III. АЛГОРИТМ.

1. В состав истории болезни входят: паспортная часть, лист врачебных назначений, температурный лист, бланки анализов, дневник врача.
2. В листе врачебных назначений указывается № истории болезни, ФИО пациента, № палаты, врачебные назначения, режим, диета и все остальные назначения. На каждое назначение имеется графа для врача, дающего назначения и для медсестры, выполняющей назначения, внизу подписи врача и медсестры.
3. В журнале выборки врачебных назначений: дата, ФИО пациента, наименования лекарственных препаратов, концентрация, доза, перечень анализов и других исследований.
4. В температурной тетради – № палаты, ФИО пациента, дата, графы «утро» и «вечер». Запись температуры ведется цифровая.
5. Температурный лист заполняется на основании температурной тетради, где указывают: № истории болезни. ФИО пациента, № палаты, дата, день болезни, день пребывания в стационар, графы для записей температурной кривой, графологические записи АД и пульса, а также при необходимости заполняются графы: «дыхание», «вес», «выпито жидкости», «суточное количество мочи», «стул», «ванна».
6. В порционном требовании для центрального пищеблока отмечают: дату, наименование отделения, общее количество пациентов в отделении, количество пациентов по каждой диете. Порционное требование составляется на основании палатного порционника и подписывается зав. отделением, старшей медсестрой. Палатный порционник остается в отделении. В нем указывается № палаты, ФИО пациента, № лечебного стола и используется буфетчицей для раздачи пищи.
7. В журнале осмотра пациентов на Ф-20 заполняется: дата осмотра пациентов, количество осмотренных пациентов, результаты осмотра, когда и кому сообщено, чем произведена обработка, ФИО производившего осмотр.
8. В журнале учета мединструментария: дата, перечень мединструментария, количество, подпись сдающей медсестры, подпись принимающей медсестры.
9. В журнале стерилизации материала: дата, время начала стерилизации, вид материала, контрольная проба, время окончания стерилизации.
10. В журнале учета наркотических препаратов: дата, наименование лекарственного препарата, доза, количество, подпись медсестры.
11. В журнале использования наркотических препаратов: дата введения лекарственного препарата, ФИО пациента, № истории болезни, количество введенного препарата, остаток, подпись медсестры, подпись врача.
12. В журнале движения пациентов: дата поступления, № истории болезни, № палаты, ФИО поступивших и выписанных.
13. В журнале приема и сдачи дежурств отмечают: дату, данные движения пациентов за дежурство медсестры, температурящие пациенты, Ф.И.О. пациентов, требующих особого внимания, невыполнение врачебных назначений (причина), подписи медсестры, сдающей и принимающей дежурство.