Хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита

В фазе панкреатогенной токсемии открытые оперативные вмешательства противопоказаны.

По срокам выполнения следует выделять 2 вида оперативных вмешательств: ранние (неотложные и срочные) и поздние (отсроченные).

1. Неотложные (вынужденные) операции (1-8 часов от поступления) при позднем обращении больного за медицинской помощью:

а) при наличии фибринозно-гнойного перитонита (прорыв абсцесса малого сальника в брюшную полость; разрыв кисты поджелудочной железы и т.д.);

б) при внутрибрюшном кровотечении (аррозия сосуда);

в) в связи с закрытой травмой живота, явлениями перитонита, когда при лапароскопии установлен посттравматический панкреатит;

г) при наличии деструктивного холецистита, установленного при лапароскопии

2. Срочные операции (8-48 часов от поступления):

а) появление и нарастание признаков перитонита при адекватном консервативном лечении. В этих ситуациях применяются малоинвазивные вмешательства - лапароскопическое дренирование желчного пузыря с одновременным дренированием брюшной полости и канюлированием круглой связки печени; лапароскопическое дренирование сальниковой сумки и дренирование желчного пузыря; дренирование желчного пузыря под УЗИ контролем;

б) прогрессирование ферментативного перитонита, несмотря на лапароскопическое дренирование брюшной полости и проведение перитонеального регионарного лаважа;

в) развитие желчного перитонита, вследствие выпадения декомпрессионного дренажа из просвета желчного пузыря;

г) нарастающая желтуха и развитие гнойного холангита при гепатикохоледохолитиазе.

3. Отсроченные операции (через 2-3 недели и более от поступ­
ления):

а) вскрытие и дренирование гнойных очагов;

б) при калькулезном холецистопанкреатите после купирования воспалительного процесса, нормализации всех показателей (холецистэктомия с наружным дренированием гепатикохоледоха по Холстеду-Пиковскому, внутреннее дренирование - холедоходуоденостомия по Юрашу-Виноградову).

По способу выполнения хирургические вмешательства делятся на малоинвазивные закрытые и лапаротомные (открытые и закрытые).

Малоинвазивные вмешательства - это одновременно выполняемые:

а) лапароскопическое дренирование желчного пузыря, брюшной полости, канюлирование круглой связки печени для последующей пролонгированной новокаиновой блокады поджелудочной железы;

б) лапароскопическое дренирование сальниковой сумки и дренирование желчного пузыря;

в) дренирование желчного пузыря под УЗИ-контролем;

г) эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

Закрытый метод лечения - после лапаротомии и выполнения манипуляций в полости малого сальника, дренирования брюшной по­лости рана передней брюшной стенки ушивается наглухо, т.е. обеспечивается герметизм брюшной полости.

Открытый метод лечения - лапаротомия заканчивается тампонированием сальниковой сумки и формированием оментобурсопанкреатостомы.

У больных с отечной формой острого панкреатита лапаротомия является ошибочным методом. В этом случае объем ее минимальный без всяких воздействий на поджелудочную железу и забрюшинное пространство (обкалывание забрюшинной клетчатки вокруг железы растворами антиферментов с антибиотиками). Брюшная полость ушивается наглухо с оставлением одного дренажа.

При деструктивном панкреатите с парапанкреатическим инфильтратом (имбибиция забрюшинной клетчатки вокруг железы желтоватым или геморрагическим экссудатом, стеатонекрозы на нижней поверхности мезоколон и в корне брыжейки тонкой кишки; в брюшной полости выпот серозного или геморрагического характера до 500-1000мл) - рассекается брюшина по верхнему и нижнему краям поджелудочной железы с целью ее мобилизации и ревизии, т.е. декомпрессии забрюшинной клетчатки. При пальцевом исследовании в поджелудочной железе нет зон размягчения. Позади поджелудочной железы ставятся 2 перфорированные дренажные трубки, через которые проводится в последующем зональный проточный лаваж 0,02% раствором хлоргексидина биглюконата. Во время операции экссудат из имбибированных тканей удаляется тампонами и/или электроотсосом.

Трубки в забрюшинном пространстве остаются в течение 5-7 суток, пока происходит отделение экссудата, затем удаляются для избежания вторичного инфицирования пораженных тканей.

При выявлении во время операции желчной гипертензии проводится пункционное чрезкожное дренирование желчного пузыря.

Тяжелые формы деструктивного панкреатита - забрюшинная клетчатка вокруг железы, мезоколон, корень брыжейки тонкой кишки, параколическая клетчатка имбибированы темным геморрагическим экссудатом, со стеатонекрозами в большом количестве. Выполняется декомпрессионное дренирование забрюшинной клетчатки с некрэктомией и пункционное дренирование желчного пузыря.

Доступ - верхняя срединная лапаротомия для возможности тщательной ревизии всех инфильтратов в забрюшинном пространстве и выполнил некрэктомии и дренирования. При локализации процесса в ретропанкреатическом пространстве выполняется люмботомия с соответствующей стороны.

Рассекается широко желудочно-ободочная связка, тупо разъединяются ткани вокруг органа. Важно диагностировать и вскрыть все гнойно-некротические поля в забрюшинной клетчатке. Поиск таких очагов производится путем тупого разделения пальцем (дигитоклазии) всех уплотнений и инфильтратов в жировой клетчатке. Ревизировать следует максимально широко, помня, что некротические зоны бывают не только одиночные, но и множественные. Интраоперационная диагностика также включает ревизию внепеченочных желчных путей, печени, селезенки, желудка и кишечника.

Некрэктомия - удаление острым и тупым путем некротизиро-ванных тканей в пределах их нежизнеспособности (омертвевших зон в поджелудочной железе и некрэктомия из забрюшинной клетчатки или стеатнекрэктомия).

При этой манипуляции подвергаются санированию большие площади некротизированных тканей и доступ к ним осуществляется с разных сторон.

Секвестрэктомия выполняется в сроки от 3 до 6 недель с момента заболевания, когда омертвевшие ткани полностью отделяются от здоровой ткани и свободно удаляются после вскрытия гнойной полости. После первичного вскрытия гнойной полости и дренирование часто наступает длительный период повторных секвестраций.

Перечисленные манипуляции сопровождаются промыванием полости антисептическим раствором.

Фракционное промывание гнойной полости антисептическими растворами осуществляется через одну из трубок с адекватным вытеканием через другую. Диаметр дренажей не менее 1-2см; выводятся через проколы в правом и левом подреберьях с глухим ушиванием верхнесрединной раны. Необходимо ежечасное контролирование полноты оттока с регулировкой подачи раствора от капельного до струйного.

Тампонирование гнойно-некротической полости выполняется тогда, когда кроме гноя выявляется большое количество инфицированных некротических тканей, гноя и обширное поражение забрюшинной клетчатки. Во время первой операции невозможно удалить все омертвевшие ткани. Кроме того, после дигитоклазии и некрэктомии образуется большая полость, требующая отграничения от полости живота

Тампоны выводятся через основной лапаротомный разрез. При этом рассеченные края желудочно-ободочной связки подшиваются к париетальной брюшине (марсупилизация сальниковой сумки). Основной разрез ушивается до тампонов.

С 5-7 дня тампоны следует подтягивать и постепенно удалять. После удаления тампонов сохраняется широкий канал, через который можно осуществлять повторную секвестрэктомию и частичную некрэктомию.

Чаще следует проводить многократные эндоскопически санации сальниковой сумки, позволяющие следить за морфологическими изменениями в ткани поджелудочной железы и забрюшинного пространства. Необходимым условием для этого является выполнение регулярных, с интервалом 48-72 часов, этапных эндоскопических ревизий сальниковой сумки, некрэктомий, удаление секвестров, гноя и детрита до получения грануляций, выполняющих полость.

Рекомендуемая хирургическая тактика заключается в том, что в стадии ферментативной токсемии следует выполнять эндоскопическую папиллосфинктеротомию и лапароскопическое декомпрессионное дренирование желчного пузыря. В стадии гнойных осложнений производятся различные варианты некрсеквестрэктомии с ведением послеоперационного периода по закрытому или открытому типу. В связи неодинаковым по срокам формированием секвестров последний вариант (открытый) дополняется лечебной программированной прямой панкреатоскопией.