Оперативные вмешательства при ранениях груди

Ранения груди являются причиной смерти в 25% транспортных аварий. Ранения органов груди возникают не только при прямом воздействии повреждающего агента, но нередко органы травмируются отломками костей грудной клетки (ребер, грудины). Все ранения груди делятся на проникающие в грудную полость и непроникающие. Проникающие ранения сопровождаются повреждением целостности внутригрудной фасции и обычно сопровождаются развитием пневмоторакса, гемоторакса и плевропульмонального шока.

Под пневмотораксом следует понимать скопление воздуха в плевральной полости (рис. 64). При раневом пневмотораксе воздух в плевральную полость может попасть двумя путями: через отверстие в грудной стенке при проникающем ранении (наружный пневмоторакс) или через поврежденный бронх (внутренний пневмоторакс). Поступление воздуха в плевральную полость при ее разгерметизации обусловлено отрицательным давлением в ней. Различают три вида пневмоторакса: закрытый, открытый и клапанный.

Рис. 64. Закрытый пневмоторакс. 1 – реберно-диафрагмальный синус; 2 – реберная плевра; 3 – висцеральная плевра; 4 – ателектаз легкого при попадании воздуха в плевральную полость; 5 – переход висцерального листка плевры в париетальный; 6 – медиастинальная плевра; 7 – диафрагмальная плевра.

При закрытом пневмотораксе воздух в плевральную полость попадает в момент ранения. Это приводит к ателектазу легкого на поврежденной стороне. При отсутствии кровотечения (гемоторакс) не требуется хирургического вмешательства, воздух через 7-12 дней рассасывается, легкое расправляется. При наличии большого количества воздуха в полости плевры показано его удаление путем плевральной пункции.

Наиболее опасными являются открытый и клапанный пневмоторакс.

Открытый пневмоторакс возникает чаще при зияющей ране грудной стенки. При этом образуется свободное сообщение между плевральной полостью и атмосферным воздухом. Значительно реже открытый внутренний пневмоторакс развивается при повреждении главного бронха или трахеи. Особая тяжесть раненого при открытом пневмотораксе связана с развитием плевропульмонального шока. При плевропульмональном шоке развивается целый комплекс патофизиологических механизмов, обусловленных рядом факторов, вызывающих глубокие нарушения дыхания и кровообращения. Возникает ателектаз легкого на стороне повреждения груди, что приводит к резкому уменьшению дыхательной поверхности и развитию дыхательной недостаточности. Усугубляет дыхательную недостаточность парадоксальное дыхание. Во время вдоха происходит расширение легкого на непораженной стороне, дальнейшее уменьшение размеров спавшегося легкого на стороне ранения. При выходе, наоборот, происходит уменьшение объема легкого на здоровой стороне и увеличение на стороне поражения. Таким образом, при входе и выходе легкие на пораженной и здоровой сторонах меняют свой объем в противофазе (парадоксально), вследствие чего нарушается оксигенация крови и возрастает дыхательная недостаточность.

Из-за разницы внутриплеврального давления на здоровой и пораженной сторонах возникает непрерывное колебание средостения в ритме дыхания – баллотирование средостения, которое приводит к нарушению ритма сердечных сокращений, раздражению «шокогенных» зон. Вследствие разгерметизации плевральной полости (нарушение присасывающего действия грудной полости) нарушается движение крови по венам, возникает венозный застой не только в большом, но и в малом круге кровообращения. Кроме того, париетальная плевра является огромным рецепторным полем и воздействие атмосферного воздуха на нее также способствует развитию плевропульмонального шока.

В качестве противошокового мероприятия применяется вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому (техника ее выполнения изложена в предыдущей лекции).

Первая помощь при открытом пневмотораксе заключается в наложении на рану окклюзионной повязки. Хирургическое лечение открытого пневмоторакса заключается в герметичном ушивании раны грудной стенки и дренировании плевральной полости с целью расправления легкого. Герметизация плевральной полости достигается путем наложения двухрядного шва. Первый ряд – плевромышечный шов, который накладывается рассасывающимся материалом. В шов включают париетальную плевру, внутригрудную фасцию и межреберные мышцы. Второй ряд швов накладывается на поверхностные мышцы грудной стенки. При обширных повреждениях грудной стенки производят сближение рядом лежащих ребер с остатками мягких тканей (полистпастный шов).

Клапанный пневмоторакс возникает при формировании из тканей вокруг раны вентеля, который пропускает воздух только в плевральную полость. Чаще возникает внутренний клапанный пневмоторакс при ранениях бронха, реже, при повреждениях грудной стенки (наружный пневмоторакс). При клапанном пневмотораксе, так же как и при открытом, развивается плевропульмональный шок. Клапанный пневмоторакс, характеризующийся непрерывным нарастанием давления в плевральной полости, еще называют напряженным. Обязательный спутник клапанного пневмоторакса – выраженная эмфизема подкожной клетчатки.

В основе оказания первой помощи при клапанном пневмотораксе лежит декомпрессия плевральной полости и устранение резкого смещения средостения. Это достигается с помощью пункции плевральной полости толстой иглой во втором межреберье по среднеключичной линии. Хирургическая помощь при клапанном пневмотораксе, развивающемся при повреждении грудной стенки, заключается в иссечении клапана из мягких тканей в процессе первичной хирургической обработки и ушивания раны таким же способом, как при открытом пневмотораксе. При внутреннем клапанном пневмотораксе осуществляют активную аспирацию плевральной полости через дренаж, введенный в седьмом-восьмом межреберье по средней или задней подмышечной линии.

Оперативные доступы к органам грудной полости

Торакотомия должна обеспечить хирургу достаточно широкий доступ для необходимого ориентирования в операционном поле, возможность преодоления непредвиденных ситуаций (расширение разреза). Принципиальное значение имеет подразделение всех доступов к органам грудной полости на две группы: внеплевральные и чресплевральные.

При выполнении внеплевральных доступов обнажение сосудов и органов средостения происходит без разгерметизации плевральных полостей. Возможность выполнения этих доступов определяется положением и соотношением переходных складок между реберными и медиастинальными листками плевры. Через верхнее или нижнее межплевральные поля выполняются внеплевральные доступы к органам и сосудам переднего средостения. Преимущество внеплеврального доступа заключается в сохранении герметичности плевральных полостей и это позволяет обходиться без аппарата для искусственной вентиляции легких. Одним из существенных недостатков является ограничение действий хирурга в узкой щели между плевральными мешками, затрудняющее выполнение реконструктивных операций на органах средостения.

При чресплевральных доступах происходит вскрытие одной или двух (при чрездвуплевральных доступах) плевральных полостей после рассечения грудной стенки. Чресплевральные доступы обеспечивают хирургу относительную свободу действий в операционной ране, возможность широкого маневра и могут быть использованы для операций как на органах средостения, так и на легких. Однако при их выполнении больного переводят на управляемое дыхание, что требует адекватного анестезиологического и фармакологического обеспечения. Направление разрезов на грудной стенке при выполнении доступов к органам грудной полости может быть различным. В связи с этим доступы к органам грудной полости подразделяются на продольные, поперечные и комбинированные.

В зависимости от того, на какой поверхности грудной стенки делается разрез, различают переднебоковую, боковую и заднебоковую торакотомии (рис. 65).

Рис. 65. Хирургические доступы к органам грудной полости. а – переднебоковая торакотомия; б – заднебоковая торакотомия; в – боковая торакотомия.

Кроме того, в зависимости от цели операции и положения разреза, хирургу приходится рассекать различные ткани грудной стенки. В соответствии с этим выделяют следующие виды торакотомии: доступы через межреберья; доступы с рассечением грудины (продольная, поперечная и комбинированная стернотомия); комбинированные доступы, при которых пересечение мягких тканей по межреберью сочетают со стернотомией и костотомией или с резекцией ребер.

При выполнении продольной стернотомии производят разрез кожи над грудной по передней срединной линии. Его начинают на 2-3см выше рукоятки грудины и заканчивают на 3-4см ниже мечевидного отростка. Рассекают надкостницу грудины и смещают ее на 2-3мм в стороны от линии разреза распатором. В нижнем отделе раны рассекают белую линию живота и тупым путем (пальцем, тампоном) формируют туннель между грудиной и грудинной частью диафрагмы. Затем с помощью стернотома или проволочной пилы Джильи выполняют продольную стернотомию, проводят тщательный гемостаз с помощью втирания стерильной восковой пасты в губчатое вещество грудины. После окончания операции сопоставляют края грудины и скрепляют их специальными скобками или прочными швами.

Примером чресплеврального доступа, который позволяет выполнять операции на легком, а также на сердце и диафрагме, является переднебоковой разрез на уровне пятого или четвертого межреберья. Начинают разрез на соответствующем уровне от парастернальной линии и, продолжая его вдоль межреберья, доводят до задней подмышечной линии. У женщин разрез окаймляет молочную железу. Во избежание повреждений межреберных сосудов и нерва разрез следует проводить ближе к верхнему краю нижележащего ребра и заканчивать, не доходя до края грудины на один поперечный палец, чтобы не повредить внутреннюю грудную артерию. Париетальная плевра рассекается вместе с внутренними межреберными мышцами, а после вскрытия плевральной полости в рану вводят ранорасширитель.

При боковой торакотомии грудную полость вскрывают по ходу V-VI ребер от околопозвоночной до среднеключичной линии. Боковой доступ создает хорошие условия для манипуляций почти во всех отделах грудной полости – от купола плевры до диафрагмы, от позвоночника до грудины. Недостатком бокового доступа считают вынужденное положение больного на здоровом боку, что затрудняет дыхание и при операциях, по поводу гнойных заболеваний легких, предрасполагает к затеканию гнойного отделяемого в бронхи здоровой стороны.

Для выполнения заднебоковой торакотомии больного укладывают на живот или придают ему полубоковое положение (на здоровом боку с наклоном вперед). Разрез мягких тканей начинают на уровне остистого отростка III-IV грудного позвонка и, обогнув угол лопатки, продолжают по ходу VI ребра до передней подмышечной линии. Последовательно рассекают все мягкие ткани до ребер, плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе резецированного ребра. Заднебоковая торакотомия более травматична, так как приходится рассекать толстый слой мышц спины и резецировать ребра.

Поперечная стернотомия используется в случаях необходимости широкого обнажения не только органов средостения, но также сосудов, расположенных за его пределами (например, корня легкого). Ее нередко применяют при операциях в условиях искусственного кровообращения, при сложных реконструктивных операциях или трансплантациях.

Чрездвуплевральный доступ дает возможность подойти ко всем отделам сердца и крупным сосудам, однако отличается большой травматичностью и может быть осуществлен только при искусственной вентиляции легких (ИВЛ), так как сопровождается двусторонним пневмотораксом.

Наряду с применением классических оперативных доступов, в грудной хирургии в настоящее время используют малоинвазивные методы: торакоскопия и видеоэндохирургический способ выполнения операций на органах и сосудах грудной полости. Торакоскопия, как правило, выполняется с диагностической целью. Для ее безопасного проведения требуется предварительное наложение искусственного пневмоторакса, при котором можно ввести инструменты в плевральную полость и проводить ими манипуляции. Для облегчения введения троакара и уменьшения опасности повреждения сосудов выполняют торакоцентез. С этой целью, в намеченном для введения троакара месте, производят разрез кожи на 2-3см, раздвигают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Стилет троакара вводят по верхнему краю нижележащего ребра. После извлечения стилета, в грудную полость вводят торакоскоп и осматривают грудную полость через окуляр.

В последнее время широкое применение находит диагностическая видеоторакоскопия, при которой изображение плевральной полости и ее содержимого выводится на экран монитора. Современные возможности эндовидеотехники позволяют использовать ее не только в диагностических целях, но и выполнять некоторые внутригрудные операции. Специальные эндоскопические инструменты успешно применяются для видеоторакоскопической краевой резекции легкого, для сегментэктомии и лобэктомии при некоторых формах опухолей и др. При операции с помощью видеоэндохирургического метода торакопорт (трубка для введения торакоскопа) обычно устанавливается в седьмом или восьмом межреберье по средней подмышечной линии. В зависимости от выявленной патологии, после ревизии плевральной полости, устанавливают дополнительно 2-3 торакопорта для эндоскопических инструментов, после чего выполняют необходимые оперативные действия. К преимуществам видеоэндохирургического метода при операциях в грудной полости относятся: уменьшение травматичности оперативного доступа, возможность полноценной ревизии органов грудной полости, уменьшение риска гнойных осложнений, значительное снижение болевого синдрома в послеоперационном периоде.