Топографо-анатомическое обоснование техники оперативных вмешательств в области шеи

Трахеостомия – операция вскрытия трахеи, с последующим введением в ее просвет канюли, с целью дать немедленный доступ воздуха в легкие при непроходимости вышележащих отделов дыхательных путей. Это операция, которую должен уметь делать врач любой специальности, поскольку состояние больного в ряде случаев требует экстренного вмешательства. Врач обязан быстро и правильно оценить состояние больного, своевременно произвести трахеостомию для спасения жизни больного.

Рис. 57. Трахеостомия. Инструменты для трахеостомии. А - разрез кожи; Б – в операционной ране видна белая линия шеи; В – поперечный разрез внутришейной фасции под перстневидным хрящем; Г – трахея фиксирована крючками, ее просвет вскрыт; Д – первый момент введения трахеостомической канюли; Е – канюля введена в трахею; 1 – однозубый трахеостомический крючок Шессиньяка; 2 – трахеорасширитель Труссо; 3 – трахеостомическая канюля Люэра; 4 – внутренняя трубка канюли Люэра.

В современной медицинской литературе наряду с термином «трахеостомия» используется термин «трахеотомия». Эти термины не совсем равнозначны. Под трахеотомией следует понимать собственно разрез, рассечение стенки и вскрытие просвета трахеи. Трахеостомия – это создание сообщения между просветом трахеи и атмосферой через рану с помощью специальной трахеостомической трубки (или иным способом) на более или менее длительный срок. Классическими показаниями к трахеостомии являются: инородные тела дыхательных путей (при невозможности их удалить при ларингоскопии и бронхоскопии); нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани; острые стенозы гортани при инфекционных и неспецифических воспалительных заболеваниях; необходимость подключения аппаратов искусственного дыхания (ИВЛ), управляемого дыхания при тяжелой черепно-мозговой травме; при отравлении барбитуратами; при ожоговой болезни и др. Таким образом, круг показаний к трахеостомии широк.

Для производства трахеостомии необходимы как общие хирургические инструменты, так и специальный набор инструментов. В набор специальных инструментов обычно входят: трахеостомическая канюля Люэра, острый однозубый трахеостомический крючок Шессиньяка, трахеорасширитель Труссо (рис. 57).

В зависимости от места вскрытия трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы различают три вида трахеостомии: верхнюю, среднюю и нижнюю. Верхняя трахеостомия - вскрытие просвета трахеи выше перешейка щитовидной железы (рассекают 2-3 кольца трахеи). Средняя трахеостомия – вскрытие просвета трахеи на уровне перешейка щитовидной железы после его рассечения (рассекают 3-4 кольца трахеи). Нижняя трахеостомия – вскрытие просвета трахеи ниже перешейка щитовидной железы (вскрывают 4-5 кольца трахеи). Нижняя трахеостомия предпочтительна у детей вследствие высокого расположения перешейка щитовидной железы.

При верхней трахеостомии разрез проводят от уровня щитовидного хряща вниз на 4-6см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и по зонду белую линию шею, разводят в стороны подподъязычные мышцы, расположенные впереди трахеи. Ниже щитовидного хряща в поперечном направлении рассекают висцеральный листок четвертой фасции шеи, фиксирующий перешеек щитовидной железы.

При нижней трахеостомии разрез кожи и подкожной клетчатки начинают от верхнего края яремной вырезки грудины и проводят его вверх на 5-6см. Рассекают вторую фасцию шеи, тупо расслаивают клетчатку надгрудинного межапоневротического пространства, при необходимости лигируют находящуюся здесь яремную венозную дугу. По зонду рассекают третью фасцию шеи и раздвигают в стороны грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы. Ниже перешейка надсекают четвертую фасцию шеи и смещают перешеек кверху.

Вскрытие трахеи – один из наиболее ответственных этапов операции, требующих соблюдения определенных правил. Перед вскрытием трахеи для подавления кашлевого рефлекса рекомендуется ввести в ее просвет 1-1,5мл 2% раствора дикаина. Вскрытие трахеи можно произвести либо продольным, либо поперечным разрезом. По специальным показаниям (например, у больных, длительно находящихся на управляемом дыхании) применяется способ трахеостомии с выкраиванием лоскута по Бьерку или иссечением участка стенки для формирования «окна» (фенестрация).

При продольном рассечении трахеи скальпель держат под острым углом к поверхности трахеи брюшком кверху и рассекают два кольца трахеи. Этот прием позволяет избежать ранения задней стенки трахеи, а также рассечь подвижную слизистую оболочку по всей длине разреза. При продольном рассечении трахеи неизбежно нарушается целостность хрящей, что в дальнейшем может привести к рубцовой деформации и развитию стеноза трахеи. Поперечное рассечение трахеи между кольцами менее травматично.

Осложнения при трахеостомии нередко возникают вследствие технических погрешностей при выполнении операции. Во время осуществления доступа к трахее возможно кровотечение из поврежденных вен шеи, сонных артерий или их ветвей, вен щитовидного сплетения, а также при ранении перешейка щитовидной железы. Эти осложнения иногда возникают как следствие неправильной укладки больного (смещение сосудисто-нервного пучка шеи при повороте головы), недостаточного учета индивидуальных и возрастных анатомических особенностей (высокое положение плечеголовного ствола и перешейка щитовидной железы у детей; наличие низшей щитовидной артерии и др.)

При рассечении трахеи в поперечном направлении наблюдается повреждение возвратных нервов. Поэтому не следует рассекать трахею более чем на ¹/₂ ее окружности. Несоответствие длины разреза трахеи диаметру канюли также может привести к осложнениям; если диаметр канюли больше разреза, то ее давление на слизистую и хрящи вызывает их некроз. Если канюля меньше разреза, возможно развитие подкожной эмфиземы или эмфиземы средостения. Подкожная эмфизема обычно рассасывается в течение нескольких дней и не требует лечения. В случае эмфиземы средостения требуется хирургическое пособие- введение трубчатого дренажа в загрудинную клетчатку. Удаление канюли после операции, выполненный при острой обтурации гортани, проводиться в различные сроки (в зависимости от состояния больного и восстановления проходимости дыхательных путей).

Щитовидная железа часто является объектом оперативного вмешательства. Показаниями к операциям являются эндемический и спорадический зоб, диффузный токсический зоб (базедова болезнь), злокачественные опухоли щитовидной железы и др. Отцом хирургии щитовидной железы считают швейцарца Т. Кохера, впервые удалившего зоб в 1878г. За огромный вклад в разработку хирургии щитовидной железы Т. Кохеру в 1909г. была присуждена Нобелевская премия. Одним из широко распространенных способов струмэктомии при диффузном токсическом зобе является методика операции, разработанная О.В.Николаевым (1964), которая получила название субтотальной субфасциалъной резекции щитовидной железы.

Оперативный доступ осуществляется воротникообразным разрезом Кохера (на 1-2см выше яремной вырезки грудины по ходу одной из поперечных кожных складок). Образовавшиеся лоскуты, включающие кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию, отслаиваются тупым путем и разводятся вверх и вниз. Грудино-подъязычные мышцы поперечно пересекаются. После введения новокаина под грудино-щитовидные мышцы и в фасциальный футляр щитовидной железы, мышцы раздвигаются в стороны от срединной линии и рассекается париетальный листок четвертой фасции шеи. Выделение органа начинают с «вывихивания» железы, обычно с правой доли. Затем производят рассечение по зонду (или под контролем пальца) перешейка щитовидной железы. Далее следует иссечение ткани правой доли железы, что выполняется под контролем пальца. Этот момент требует тщательной остановки кровотечения и наложения большого количества зажимов. Контролируя движение скальпеля, подведенным под железу пальцем, оставляют неудаленной узкую полоску ткани железы в той области, которая считается «опасной» зоной, поскольку к ней сзади прилежат возвратный нерв и околощитовидные железы. Оставшаяся часть железы (пластинка ткани правой и левой долей толщиной в несколько миллиметров) должна быть достаточной для предотвращения гипотиреоза. Ложе, удаленной железы и оставшейся культи, прикрывается грудино-щитовидными мышцами. Затем сшивают пересеченные грудино-подъязычные мышцы и накладывают швы на кожу.

Преимущество способа операции по О.В. Николаеву заключается в том, что перевязка щитовидных артерий и вен производится в пространстве между висцеральном листком внутришейной фасции и собственной капсулой щитовидной железы, что позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением возвратных нервов и околощитовидных желез, обеспечивая минимальную травматизацию тканей. Оставляется минимальное количество ткани щитовидной железы (по 1-3г в каждой доле), физиологически необходимое организму. Однако субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы может сопровождаться осложнениями. Наиболее серьезными из них являются: повреждение возвратных нервов (парез или паралич мышц гортани), что клинически проявляется афонией или осиплостью голоса; удаление околощитовидных желез (гипопаратиреоз); возникновение воздушной эмболии.

Дренирование грудного протока на шее производится для детоксикации организма от продуктов метаболизма и токсинов при острых отравлениях, перитонитах различной этиологии и др.; для создания иммунодепрессии при трансплантации органов и некоторых аутоиммунных заболеваниях.

При дренировании грудного протока в шейной его части большинство хирургов применяют горизонтальный разрез в левой надключичной области. Рассечение мягких тканей шеи слева проводят на 1-2см выше и параллельно ключице. Сначала рассекается кожа, подкожная клетчатка, затем первая фасция шеи с подкожной мышцей. Рассеченные слои смещаются кверху и книзу, пересекают грудино-ключично-сосцевидную мышцу, футляр для которой образует вторая фасция шеи. Под третьей фасцией просвечивает нижний сегмент внутренней яремной вены. В предлестничном промежутке находят венозный угол (место слияния внутренней яремной вены с подключичной веной). Именно в него, проходя сзади наперед, чаще всего, и вливается ствол грудного протока (или все стволы при рассыпном типе). Под него подводят лигатуру, легким потягиванием за которую осуществляют его мобилизацию. Затем приступают к выделению отрезка протока на протяжении 1-1,5см. Это необходимо для дальнейших манипуляций – введения дренажной трубки и фиксации ее в просвете протока. Через разрез стенки грудного протока в него вводят тонкую трубку. Наиболее опасным осложнением при дренировании грудного протока считают повреждение крупных вен шеи при манипуляции в области венозного угла (кровотечение, воздушная эмболия).

Эзофаготомия на шее проводится по поводу инородных тел при невозможности их извлечения через эзофагостоп, при ранении пищевода, для наложения соустья или создания стомы. Обнажение пищевода производится слева. Разрез кожи проводится от вырезки грудины до уровня верхнего края щитовидного хряща по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После рассечения поверхностной фасции и подкожной мышцы рассекается передняя стенка влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая отводится латерально, рассекается задняя стенка ее влагалища. Вместе с мышцей кнаружи отводится сосудисто-нервный пучок, а щитовидная железа с подподъязычными мышцами – кнутри. Лопаточно-подъязычная мышца пересекается после предварительного прошивания ее концов. Затем тупым путем разъединяются глубже лежащие фасциальные листки и клетчатка до пятой фасции шеи. Тупфером раздвигается клетчатка между позвоночником и трахеей, обнажается боковая стенка пищевода, который узнается по красноватой окраске и продольному направлению мышечных волокон. Характер последующих этапов зависит от показаний, по которым проводится операция. На стенку пищевода накладываются две держалки, между которыми его стенка рассекается в продольном направлении. При прободении пищевода лучше расширить имеющееся отверстие. Инородное тело удаляется, после чего стенка пищевода ушивается двухрядным швом. Первый ряд узловых швов накладывается через слизистую оболочку и частично через мышечную, второй – только на мышечную оболочку.

Первичная хирургическая обработка ран шеи имеет свои особенности, поскольку раневой канал, вследствие большой смещаемости тканей, становится извилистым и отток раневого содержимого затруднен. При этом нужно иметь в виду, что гортань, трахея и глотка смещаются в сторону поворота головы, а пищевод – в противоположную. Нередко наблюдаются одновременные повреждения крупных сосудов и органов шеи. Кроме того, раны гортани, трахеи и пищевода инфицируются не только извне, но и за счет их содержимого. При ранениях в области шеи возможна аспирация крови в дыхательные пути, развитие асфиксии.

Рис. 58. Разрезы на шее. А – Разрезы для обнажения и перевязки сосудов: 1 – общей сонной артерии; 2 – наружной сонной артерии; 3 – язычной артерии; 4 – лицевой артерии. Б – Разрезы для вскрытия флегмон: 1 – клетчатка сонного влагалища; 2 – разрезы в боковом треугольнике шеи; 3 – ретровисцерального пространства; 4 – претрахеального пространства.

Хирургическую обработку ран мягких тканей шеи следует проводить по общим правилам первичной хирургической обработки с учетом топографо-анатомических особенностей области. В медиальном отделе шеи предпочтительнее проводить поперечные разрезы, в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы – продольные разрезы, соответствующие направлению ее волокон. В латеральном отделе шеи производятся поперечные и косопоперечные разрезы (рис. 58). Не следует рассекать не поврежденные фасции во избежание вскрытия соседних клетчаточных пространств. При необходимости пересечения вен, их предварительно перевязывают, для предупреждения воздушной эмболии. Следует помнить, что у взрослых людей купол плевры на 2-3см выступает над ключицами. Поэтому во время хирургических манипуляций в глубоких ранах шеи возможно повреждение плевры с развитием пневмоторакса. Все вскрытые клетчаточные пространства тщательно дренируют. Хирургическая обработка ран гортани и трахеи заключается в экономном рассечении поврежденных тканей и в обязательном наложении трахеостомы. Поврежденную глотку и пищевод обнажают разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и накладывают двухрядные швы на их раны синтетическими нитями, после чего дренируют, не только околопищеводную и окологлоточную клетчатки, но и заднее средостение.

Таким образом, передний отдел шеи является «зоной хирургического риска», поэтому выполнение операций на сосудах и органах этого отдела требует от хирурга хорошей топографо-анатомической подготовки – четкого знания внешних и внутренних (интраоперационных) ориентиров, вариантов индивидуальной и возрастной изменчивости сосудов и нервов шеи.