V. Задания для выполнения в процессе самоподготовки. 1) Изучить таблицу дифференциально-диагностических признаков различных дементных состояний(болезнь Альцгеймера

1) Изучить таблицу дифференциально-диагностических признаков различных дементных состояний (болезнь Альцгеймера, болезнь Пика, сосудистые состояния слабоумия).

Признак	Деменция
Болезнь Альцгеймера	Болезнь Пика	Сосудистая деменция
возраст	Пресенильный (45-60 лет)	(редко 40) 45-60 лет	50-60 лет
Сенильный (старческий) (после 65 лет)			65-70 лет
Наличие зон атрофии коры головного мозга	Теменно-затылочные и височные области	Лобные и лобно-височные области	Отсутствуют
Нарушения в инициальном периоде болезни	Когнитивный дефицит в форме депрессии с развитием нарушений памяти («депрессивная псевдодеменция»)	Симптомы нарушения социального функционирования и немотивируемых поступков	Симптомы дисциркуляторной энцефалопатии
Изменения личности	Долгое время сохраняется «ядро личности»; характерно изменение мимики – «альцгеймеровское удивление» - глаза широко открыты, выражение растерянности на лице; редкое мигание	Начало болезни с распада «ядра личности»	Заострение преморбидных черт, без разрушения «ядра личности»; эмоциональная лабильность, обидчивость
Критика к своему состоянию	Долгое время сохраняется формальная критика	В первую очередь утрачивается критика к своему состоянию	Критика сохраняется на протяжении всей болезни (при безинсультном течении), стремление компенсировать дефект памяти с помощью записей
Расстройства памяти	Болезнь начинается с распада памяти по законам прогрессирующей амнезии с присоединением явлений фиксационной амнезии, сопровождающейся амнестической дезориентировкой	На начальных этапах заболевания не выражены	Расстройства памяти при безинсультном течении нарастают медленно, носят характер гипомнезии
Речь	Достаточно часто выраженная дизартрия и логоклония	Выраженные расстройства речи; стоячие речевые обороты	При безинсультном течении не нарушена
Нарушение высших корковых функций	Раннее появление расстройства счета (акалькулия), нарушения письма (аграфия), чтения (алексия), пальцевая агнозия («симптом зеркала»), по мере прогрессирования болезни формируется афато-апракто-агностический синдром	На всех этапах болезни доминируют нарушения речи, вплоть до тотальной афазии; расстройства праксиса и гнозиса выражены значительно меньше	Нарушение высших корковых функций появляется только после нарушения мозгового кровообращения
Неврологические знаки и симптомы	Тремор рук и головы, ослабление реакций; на поздних этапах болезни появляются хватательный и оральный автоматизм; нередки эпилептические припадки	Нехарактерны	Возникают остро в связи с острым нарушением мозгового кровообращения, иногда эпилептические припадки и повторные спонтанные падения
Эмоционально-волевые расстройства	Благодушие с говорливостью в начале болезни и безразличие к окружающему в последующем	Расторможенность влечений, грубость, отсутствие стыдливости; в других случаях пассивность, аспонтанность	Слабодушие и эмоциональная лабильность
Продуктивная психопатологическая симптоматика	Бредовые идеи ущерба или преследования в инициальном периоде	Нехарактерна	Возникает остро на фоне нарушения мозгового кровообращения, нередко помрачение сознания
Течение болезни	Медленное развитие болезни на начальном этапе и быстрое прогрессирование на этапе клинически выраженной деменции	Быстрое неуклонное нарастание распада «ядро личности» и утраты критики к своему состоянию с медленным усилением утраты инструментальных функций	Медленное постепенное нарастание болезни с «мерцанием симптоматики» и волнообразным течением, связанным с состоянием гемодинамики головного мозга

2) Изучить алгоритм диагностики и лечения деменций, разработанный Комиссией Германского медицинского общества по лекарственным средствам (Лукас Г., Мёллер Х.-Ю., 2010).

3) Изучить таблицу степеней тяжести симптомов деменции (Лукас Г., Мёллер Х.-Ю., 2010).

Степень / стадия	Симптомы
Легкая степень / начальная стадия (результат ММSЕ – 24-21)	Легкие признаки когнитивных нарушений. Самостоятельная жизнедеятельность возможна в полном объеме. · Забывчивость · Сложности с ориентацией во времени
Средняя степень тяжести / стадия развернутой картины (результат ММSЕ – 20-11)	Возрастающие потери когнитивных способностей, снижение самостоятельности · Проблемы со счетом, сложности сосредоточения · Снижение бытовых навыков (ведение домашнего хозяйства, трудности самостоятельного одевания) · Нарушения узнавания (агнозия) · Прогрессирующее снижение памяти (дни рождения, прием лекарственных средств) · Дезориентация (во времени и пространстве) · Расстройства речи (особенно понимания речи) · Пренебрежение гигиеной · Бредовые образования (бредовые идеи обворовывания; бред обнищания)
Тяжелая степень нарушений / стадия тяжелых нарушений (результат ММSЕ – ≤ 10)	Утрата бытовых умений и навыков, необходимость полного контроля и ухода · Распад памяти (в том числе и долговременной) · Выраженная недостаточность личностной ориентации · Распад речи (практически невозможно построение предложений) · Агнозия (перестает узнавать даже близких и родственников) · Недержание физиологических отправлений

4) Ознакомиться с «Краткой шкалой оценки психического статуса» Mini-Mental State Examination (MMSE) (Folstein M.F.et.al., 1975), широко использующийся для дифференциации степеней тяжести деменции.

Тест выполняется в течение 10 минут.

Когнитивная сфера	Оценка (баллы)	Результат (балы)
1. Ориентировка во времени Назовите:
· год	0 - 1
· время года	0 - 1
· число	0 - 1
· день	0 - 1
· месяц	0 - 1
2. Ориентировка в месте Где мы находимся?
· страна	0 - 1
· область / край / республика	0 - 1
· город	0 - 1
· больница, «дом престарелых»	0 - 1
· этаж	0 - 1
3. Повторение трех слов
· яблоко	0 - 1
· стол	0 - 1
· монета	0 - 1
4. Концентрация внимания и счет
· от 100 отнять 7 (пять раз) или произнести слово «земля» в обратном порядке	0 - 5
5. Функции памяти (способность вспоминать)
· вспомните три слова (п.3)	0 - 3
6. Речевые способности
· пациент должен назвать показанные ему предметы (ручка, часы)	0 - 2
· повторение сложного предложения «никаких если или но»	0 - 1
7. Выполнение задания, состоящего из трех команд («возьмите лист бумаги, сложите его пополам и положите на стул»)	0 - 3
8. Пациент должен прочитать следующую команду, написанную крупными буквами на листе бумаги: «Закройте глаза», а затем выполнить её	0 - 1
9. Попросите пациента написать любое (на его выбор) предложение, имеющее смысл	0 - 1
10. Попросите больного повторить следующий рисунок (наложение фигур образует четырехугольник)	0 - 1
Общий балл	0 - 30

Примечание. Оценка результатов: 28-30 баллов – нет когнитивных нарушений; 24-27 баллов – легкие (преддементные) когнитивные нарушения; 20-23 балла – деменция легкой степени; 10-19 баллов – деменция умеренной (средней) степени; 0-10 баллов – тяжелая деменция.

5) Ознакомиться со шкалой ишемии Хачински (1975). Шкала предназначена для отграничения сосудистой деменции от болезни Альцгеймера и от сочетанной сосудисто-атрофической деменции.

Признак	Баллы при наличии	Оценка
Внезапное начало деменции
Ступенчатое прогрессирование деменции
Соматические жалобы
Эмоциональная неустойчивость
Артериальная гипертензия в анамнезе
Инсульт в анамнезе
Очаговые неврологические симптомы в анамнезе
Очаговые неврологические знаки в статусе
Итоговый балл

Примечание. Оценка результатов: 0 – 4 балла – атрофическая деменция; 4 – 6 баллов – сочетанная сосудисто-атрофическая деменция; 7 – 12 баллов – сосудистая деменция.

VI. План работы на предстоящем занятии.

В процессе занятия студент:

1. Принимает активное участие в обсуждении поставленных теоретических вопросов.

2. Участвует в обходе больных, проходящих лечение в геронтопсихиатрическом отделении.

3. Совместно с преподавателем проводит:

- расспрос пациентов с различными формами деменций;

- психологическое тестирование;

- изучает клинические истории болезни и содержащиеся в них анамнестические и параклинические данные;

- делает заключение об этиологической причине деменции и о степени её тяжести;

- проводит дифференциальный диагноз со сходными клиническими состояниями;

- назначает необходимое лечение с указанием названий препаратов, их дозировки и схемы приема;

- определяет объем социотерапевтических мероприятий, необходимых для каждого больного;

- составляет представление о прогнозе при различных формах дементных состояний.

VII. Список рекомендуемой литературы.

Основная:

1. Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г. Психиатрия: Учебник. – М.: Медицина, 2000. – с. 259-271.

2. Иванец Н.Н., Тюльпин Ю.Г., Чирко В.В. и др. Психиатрия и наркология: Учебник для вузов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – с.392-406.

3. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. и др. Психиатрия: Учебник. – 2-е изд., доп., перераб. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – с.287-294.

4. Курс лекций по психиатрии.

Дополнительная:

1. Гаврилова С.И. Психические расстройства при первичных дегенеративных (атрофических) процессах головного мозга // Руководство по психиатрии / Под ред. А.С. Тиганова. – Т.2. – М.: Медицина, 1999. – с.57-116.

2. Гаврилова С.И. Фармакотерапия болезни Альцгеймера. – М.: Пульс, 2007. – 359с.

3. Гаврилова С.И. Деменция при болезни Альцгеймера // Психиатрия: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – с.359-377.

4. Лукас Г., Мёллер Х.-Ю. Психиатрия и психотерапия: Справочник / Пер. с нем. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – с.28-35; 47-58; 60-63.

5. Медведев А.В. Сосудистая деменция // Психиатрия: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – с.378-391.

6. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. – М.: Экспертное бюро. – М., 1997. – с.13-26.

7. Фармакотерапия в неврологии и психиатрии / Под ред. С.Д. Энна, Дж. Т. Койла / Пер. с англ. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. – с.374-444.

8. Фёрстл Х., Мелике А., Вайхель К. Деменция: Иллюстрированное руководство / Пер. с нем. – М.: МЕДпресс-информ, 2011. – 111с.

9. Шахматов Н.Ф. Психическое старение: счастливое и болезненное. – М.: Медицина, 1996. – 304с.

10. Штернберг Э.Я. Геронтологическая психиатрия. – М.: Медицина, 1977. – 216с.

11. Щербина Е.А. Психические заболевания позднего возраста. – Киев: Здоров'я, 1981. – 130с.

Тема 4. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ [F10-F19].