Тесты функциональной диагностики

} Подсчет кариопикнотического индекса (КПИ) эпителия влагалища

} феномен «зрачка»

} измерение натяжения шеечной слизи

} измерение базальной температуры

} симптом “папоротника”

} КПИ – кариопикнотический индекс выражает эстрогеновую насыщенность в %.

} Симптом зрачка во влагалище вводят зеркала. Осматривают состояние наружного зева.

} На фоне эстрогенов в ц/канале слизь в различном количестве

} + видим тёмное небольшое пятно,

} + + пятно большего размера,

} +++ пятно большое,

} ++ ++слизь истекает из ц/канала.

} симптом папоротника или симптом кристаллизации (арборизации) ↑↑, чем выше содержание эстрогенов, тем более чёткий рисунок – как лист папоротника ↑↑↑↑

} Базальная температура: двухфазный или однофазный цикл

} Эстрогеновые знаки. Дни цикла: 1-3 4-6 7-10 12-14

} симптом зрачка + ● ++ ● +++ ● ++++ ●

} *симптом папоротника ↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑↑

} *симптом растяжения слизи 2-3см 4-5см 6-7см 10-12 см

} *КПИ (кариопикнотич индекс) 10-20% 35-45% 55-65% 80-95%

} Кольпоскопия — первый эндоскопический метод, нашедший широкое применение в гинекологической практике. Диагностическая ценность метода очень высока: кольпоскопия позволяет производить детальный осмотр влагалищной части шейки матки, стенок влагалища и вульвы.

} Простая кольпоскопия. Осмотр влагалищной части шейки матки, имеющий ориентировочный характер. Определяют форму, величину шейки и наружного зева, цвет, рельеф слизистой оболочки, границу плоского эпителия, покрывающего шейку, и цилиндрического эпителия цервикального канала.

} Расширенная кольпоскопия. Осмотр производят после обработки шейки матки 3 % раствором уксусной кислоты, которая вызывает кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиловидного слоя, сокращение подэпителиальных сосудов и уменьшение кровоснабжения. Проводят так называемую пробу Шиллера — смазывание шейки ватным тампоном, смоченным 3 % раствором Люголя. Йод, содержащийся в растворе, окрашивает гликоген в клетках здорового неизмененного плоского эпителия шейки в темно-коричневый цвет. Истонченные клетки (атрофические возрастные изменения), а также патологически измененные клетки при различных дефектах шеечного эпителия бедны гликогеном, и раствором йода не прокрашиваются.

} Кольпомикроскопия. Прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки. Производится контрастным люминесцентным кольпомикроскопом, тубус которого подводят непосредственно к шейке матки. При кольпомикроскопии неизмененной шейки матки клетки плоского эпителия, покрывающего ее, имеют полигональную форму, четкие границы, ядра клеток окрашены в фиолетовый цвет, цитоплазма — в голубой. подэпителиальные сосуды, видные на глубине 70 мкм, отличаются прямолинейным направлением и равномерным делением, русло их не расширено. Кольпомикроскопический метод исследования обладает высокой точностью. совпадение результатов этого метода с данными гистологического исследования шейки составляет 97,5 %.

} Гистероскопия.

} Проводится при соблюдении правил асептики и антисептики. По технике исполнения различают жидкостную (используют изотонический раствор) или газовую (углекислый газ) гистероскопию. Применяют для осмотра внутренней поверхности матки – диагностика подслизистой миомы матки, полипы эндометрия, гиперпластические процессы эндометрия.

} Методика: после заполнения полости матки газом или жидкостью стекловолоконная оптика вводится в полость матки через ц/канал, который расширяют расширителями Гегара до № 8-9.

} Есть диагностические и операционные гистероскопы.

} Современные гистероскопы дают увеличение в 5 раз и более. Применяют газовую и жидкостную гистероскопию (ГС). При газовой ГС осмотр полости матки производится в газовой среде (углекислый газ).

} Для жидкостной ГС используют различные растворы: полиглюкин, реополиглюкин, чаще всего изотонический раствор натрия хлорида. Большим преимуществом жидкостной ГС является возможность контрольного осмотра после диагностического выскабливания эндометрия. Наряду с этим, промывание стенок матки улучшает видимость и позволяет применять метод при весьма интенсивные маточных кровотечениях. Расширение цервикального канала при промывании (применение расширителей Гегара до № 8-9) гарантирует свободный отток промывной жидкости и предупреждает попадание кусочков эндометрия в брюшную полость, что особенно важно при наличии злокачественных процессов. Преимущество этого метода состоит также и в том, что он может быть выполнен при любой деформации и эрозии шейки матки.

} Лапароскопия.

} Лапароскопия, так же как и гистероскопия, стала широко внедряться и гинекологическую практику с 70-х годов. Хирурги начали использовать этот диагностический метод несколько раньше.

} Проводится при соблюдении правил асептики и антисептики. Производится на фоне пневмоперитонеума (в брюшную полость в результате прокола в области пупка вводится углекислый газ, кислород, закись азота или воздух). Через это отверстие вводится световолоконная оптика. Через 2 небольших разреза в паховоингвинальных областях слева и справа вводят инструменты для обеспечения работы в брюшной полости. Изображение передается на дисплей.

} Есть диагностические и операционные лапароскопы.

} С помощью лапароскопического исследования можно дифференцировать воспалительные процессы в придатках и аппендиксе, уточнить причину острого живота и т.д. Достаточно сказать, что диагноз прогрессирующей или прервавшейся по типу трубного аборта внематочной беременности (одной из самых частых форм стационарной гинекологической патологии) может быть поставлен или отвергнут в течение нескольких минут.

} Созданы модели лапароскопов с набором инструментов, позволяющих производить биопсию яичников, пункцию кистозных образований, аспирацию жидкости из маточно-прямокишечного пространства, рассечение спаек, удаление Heбольших миоматозных узлов, электрокоагуляцию поликистозных яичников, электрокоагуляцию, термокаутеризацию и вапоризацию небольших очагов эндометриоза и воздействие на эти очаги лазером.

} Лапароскопия значительно сокращает время обследования больных с некоторыми формами бесплодия и нарушении менструального цикла. Характерная макроскопическая картина поликистоза яичников при лапароскопии позволяет установить этот диагноз (при характерных клинической картине и анамнезе) без трудоемких дополнительных и дорогостоящих исследований.

} ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИЯ

} Гистеросальпингография — метод рентгенодиагностики заболеваний матки и её труб, основанный на введении в них контрастных веществ.

} Пулевыми щипцами фиксируют шейку матки. Зондируют матку для уточнения длины полости матки и её положения. Определяют необходимый объём рентгенконтрастного вещества. Маточный наконечник с ограничителем вводят в ц/к и, нажимая на поршень маточного шприца, в полость матки вводят рентгенконтрастное вещество. Затем производят серию снимков: №1 – сразу после введения (контроль состояния полости матки), №2 – через 5 минут (контроль состояния маточных труб), при необходимости (если контраста нет в брюшной полости) №3 – через 15-20 минут.

} Затем инструменты снимают. Спирт на шейку матки. Пациентку на каталке переводят в палату.

} Все используемые инструменты помещают в раствор хлорамина 3% на 1 час.

} ПУНКЦИЯ ПОЗАДИМАТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА ЧЕРЕЗ ЗАДНИЙ СВОД ВЛАГАЛИЩА

} Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез) — ближайший и наиболее удобный доступ в полость малого таза (прямокишечно-маточное углубление, Дугласово пространство), где скапливается жидкость (кровь, гной, экссудат) при различных патологических процессах, чаще гинекологического происхождения.

} Ниже шейки матки в области заднего свода между расходящимися крестцово-маточными связками брюшина очень близко подходит к стенкам влагалища. Именно в этом месте и проводят пункцию брюшной полости через задний свод влагалища. После обработки наружных половых органов и влагалища спиртом и 2% раствором йода с помощью зеркал обнажают влагалищную часть шейки матки, заднюю губу матки захватывают пулевыми щипцами и оттягивают кпереди вниз. В растянутый таким образом задний свод влагалища строго по средней линии (между крестцово-маточными связками) вводят толстую длинную иглу, надетую на шприц, на глубину 1–2 см. Жидкость извлекают обратным движением поршня или одновременно с медленным извлечением иглы, затем проводят её бактериологическое и/или цитологическое исследование.

} АСПИРАЦИОННАЯ БИОПСИЯ ЭНДОМЕТРИЯ

} Цитологическое исследование аспирата из полости матки не утратило своей значимости до настоящего времени.

} У менструирующих женщин аспират из матки рекомендуют брать на 25–26й день менструального цикла; у женщин пре и перименопаузального возраста — в любое время.

} после определения размера и положения матки обнажают с помощью зеркал шейку матки, обрабатывают её спиртом, фиксируют пулевыми щипцами, вводят катетер диаметром 2–4 мм в полость матки и производят аспирацию её содержимого с помощью шприца (может быть использован шприц Брауна). После извлечения катетера из матки полученный материал наносят на предметное стекло, приготавливают тонкий мазок (как при исследовании крови). Стёкла должны быть предварительно обезжирены эфиром, маркированы. Полученные мазки передают в цитологическую лабораторию с направлением, оформленным соответствующим образом.

} ЗОНДИРОВАНИЕ МАТКИ

} Зондирование матки — манипуляция, которую выполняют как этап перед последующими внутриматочными операциями

} ПОКАЗАНИЯ

} Перед выполнением ряда операций (например, искусственное прерывание беременности при сроках до 12 нед,

} диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки) предварительно проводят зондирование матки для уточнения

} отклонения и определения примерных размеров полости матки, особенно у больных с ожирением и при больших размерах матки.

} В качестве самостоятельной процедуры зондирование полости матки выполняют при атрезии цервикального канала или при подозрении на неё после перенесённых ранее внутриматочных операций.

} МЕТОДИКА

} Пациентку располагают на гинекологическом кресле. Предварительно проводят бимануальное гинекологическое обследование для уточнения возможных особенностей расположения матки. После соответствующей обработки слизистой оболочки влагалища и шейки матки во влагалище вводят ложкообразное зеркало, шейку матки фиксируют пулевыми щипцами за переднюю губу. Матку за пулевые щипцы подтягивают кпереди и затем маточным зондом зондируют полость матки. Кривизна маточного зонда должна совпадать с возможной осью шеечного канала и полости матки. Во время процедуры измеряют длину полости матки, по возможности длину шеечного канала и полости матки нужно измерять отдельно.

} БИОПСИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

} Биопсия шейки матки — прижизненное взятие небольшого объёма ткани влагалищной части шейки матки для микроскопического исследования с диагностической целью.

} Биопсию можно проводить или конхотомом, или скальпелем.При взятии материала конхотомом осуществляется поверхностный захват ткани.В онкопрактике эта методика не допустима, используют ножевую биопсию.

} МЕТОДИКА И ПОСЛЕДУЮЩИЙ УХОД

} Биопсию проводят в условиях асептики и антисептики под внутривенной анестезией (в условиях стационара) или без анестезии (амбулаторно) в положении больной на гинекологическом кресле. Шейку матки обнажают зеркалами, фиксируют пулевыми щипцами, низводят.

} Материал берут из наиболее подозрительного участка шейки матки (по результатам расширенной кольпоскопии).

} На границе патологического участка и здоровой ткани скальпелем вырезают клиновидный участок. Важно, чтобы биоптат был достаточно большим (около 5 мм в ширину) и наряду с плоским эпителием была захвачена и соединительная ткань шейки матки (3–5 мм стромы). Использование скальпеля илир адиоволновой эксцизии предпочтительнее, чем применение конхотома (нарушается архитектоника тканей) или диатермической петли (обугливание тканей). После иссечения ткани скальпелем на рану накладывают отдельные кетгутовые швы

} ВЫСКАБЛИВАНИЕ СТЕНОК ПОЛОСТИ МАТКИ

} Выскабливание стенок полости матки — инструментальное удаление функционального слоя слизистой оболочки матки вместе с возможными патологическими образованиями. Процедуру производят как с лечебной, так и диагностической целью. По возможности выскабливание стенок полости матки следует производить под контролем гистероскопии.

} ПОКАЗАНИЯ

} Выскабливание стенок полости матки выполняют при маточных кровотечениях, дисфункциональных маточных кровотечениях, подозрении на гиперпластический процесс или злокачественную опухоль эндометрия, неполный аборт, плацентарный полип после аборта или родов.

} ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

} После опорожнения мочевого пузыря, в положении больной на гинекологическом кресле, непосредственно перед операцией производят двуручное влагалищное исследование, при котором устанавливают величину и положение матки.

} После обработки наружных половых органов и влагалища спиртом и йодной настойкой шейку матки обнажают ложкообразными зеркалами, которые передают помощнику.

} Шейку матки захватывают двумя парами пулевых щипцов за переднюю губу и низводят к входу во влагалище. С помощью маточного зонда определяют длину и направление полости матки. В большинстве случаев матка находится в положении anteflexioversio, поэтому все инструменты вводят в матку вогнутостью кпереди. При положении retroflexio uteri направление инструментов должно быть кзади во избежание травмирования матки. При необходимости шеечный канал расширяют металлическими расширителями Гегара до величины, соответствующей наибольшей кюретке, которую будут применять (чаще до № 10–11). Расширители вводят, начиная с малого размера, без чрезмерного усилия, продвигая их только силой кисти, а не всей руки. Расширитель продвигают вперёд до тех пор, пока он не преодолеет препятствие внутреннего зева. Каждый расширитель оставляют в канале на несколько секунд,.

} Для выскабливания используют кюретки. Движение кюретки вперёд должно быть осторожным до дна матки, обратное движение выполняют более энергично, с надавливанием на стенку матки, при этом захватывают и удаляют части слизистой оболочки или плодного яйца. Выскабливают последовательно переднюю, заднюю, боковые стенки и углы матки, постепенно уменьшая размеры кюреток. Выскабливание выполняют до появления ощущения того, что стенка матки стала гладкой.

} При беременности не следует выскабливать матку до «хруста», поскольку такое выскабливание сильно повреждает нервномышечный аппарат матки.

} После выскабливания пулевые щипцы снимают, шейку матки обрабатывают йодной настойкой, а зеркала удаляют.

} Соскоб тщательно собирают в ёмкость с 10% раствором формалина и отправляют на гистологическое исследование.

} Во всех случаях подозрения на злокачественную опухоль следует выполнять раздельное диагностическое выскабливание.

} Сначала выскабливают слизистую оболочку цервикального канала, не заходя за внутренний зев. Соскоб собирают в отдельную пробирку. Затем выскабливают слизистую оболочку полости матки, и этот соскоб помещают в другую пробирку.

} В направлениях на гистологическое исследование отмечают, из какой части матки был получен соскоб.