Інфекції шкіри та м’яких тканин (ІШМТ)

Ключове положення. ІШМТ нерідко реєструються у пацієнтів, які госпіталізувалися. Поряд з розвитком місцевих ускладнень, вони можуть стати причиною таких загрозливих життю станів, як бактеріємія та сепсис.

Відомі факти. Найбільш розповсюдженими збудниками ІШМТ є S. aureus, S. pyogenes і грам-негативні анаеробні мікроорганізми. В окремих категорій пацієнтів (хворі на цукровий діабет, пацієнти із опіковими ранами) збудниками можуть бути грам-негативні аеробні мікроорганізми, у тому числі P. aeruginosa, S. аureus, як представники транзиторної мікрофлори, які виявляються на поверхні інтактної шкіри, нерідко у поєднанні із колонізацією слизової оболонки нижньої частини порожнини носу. Чинниками ризику колонізації шкіри чи розвитку вторинної інфекції, викликаної S. aureus, є: пошкодження шкіри та м’яких тканин (хірургічні рани, травми, пролежини), запальні захворювання шкіри (дерматити), а також системні захворювання (інсулінозалежний цукровий діабет; злоякісні новоутворення; хронічна ниркова недостатність, що вимагає гемодіализу; ін’єкційна наркоманія; ВІЛ-інфекція).

4.3.1 Інфекції шкіри, викликані стафілококами.

Ключове положення. Найбільш розповсюдженою інфекцією шкіри є імпетиго. Це первинна поверхнева інфекція шкіри, найчастішими збудниками якої є: S. pyogenes (90 %) і S. aureus (10 %). Імпетиго може бути ускладненням інших захворювань шкіри, таких як екзема, вітряна віспа або короста.

Відомі факти. Найчастіше імпетиго зустрічається у дітей і має тенденцію до швидкого розповсюдження серед членів сім’ї та у стаціонарі. При обстеженні пацієнта з припущенням діагнозу імпетиго спостерігається висока частота розвитку ураження шкіри, характерна для ВІЛ-інфікованих.

Практичні рекомендації. Необхідно дотримуватися правил особистої гігієни та принципів контактної ізоляції. Ці заходи слід суворо виконувати у новонароджених у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ) та дітей, а також при контакті з пацієнтами, що мають висипання на шкірі та ВІЛ-інфікованими.

Суперечливі питання. У клінічних дослідженнях доведено, що деякі антибіотики (мупіроцин, фузидієва кислота, еритроміцин, тетрациклін), які використовуються у вигляді місцевих форм для лікування імпетиго, мають ефективність близько 90 %. Місцеве застосування цих антибіотиків зменшує колонізацію й інфікування бактеріями та сприяє більш швидкому загоєнню ураження. Терапія пероральними антимікробними препаратами (еритроміцин, оксацилін, амоксіцилін/клавуланат) має подібну клінічну ефективність.

Нині насторожує поява полірезистентних штамів S. aureus (метицилінорезистентних і мупіроцинорезистентних). У зв’язку з цим при тривалій місцевій терапії інфекцій шкіри мупіроцином необхідно проводити ретельний моніторинг антибіотикорезистентності.

4.3.2 Стафілококовий синдром “ошпареної шкіри”.

Ключове положення. Стафілококовий синдром “ошпареної шкіри” являє собою тяжку інфекцію, викликану S. aureus, яка характеризується утворенням на шкірі великих пухирів та розповсюдженим злущуванням.

Відомі факти. Інфекція розвивається, як правило, у дітей і значно рідше – у дорослих. Існують повідомлення про декілька спалахів, зареєстрованих у дитячих дошкільних закладах і ВРІТ-новонароджених.

Клінічна картина захворювання пов’язана із продукцією штамами S. aureus екзотоксину. В більшості випадків захворювання розпочинається з різкого підйому температури та появи скарлатиноподібного висипу на шкірі. Після цього утворюються великі пухирі і з'являється розповсюджене злущування шкіри. Відомий також під назвою “токсичний епідермоліз шкіри”, цей синдром може бути викликаний іншими збудниками, чи бути пов'язаний із застосуванням лікарських препаратів.

Практичні рекомендації. Для антибактеріальної терапії стафілококового синдрому “ошпареної шкіри” використовують антистафілококові пеніциліни. Місцеве лікування полягає у застосуванні холодних сольових компресів.

Суперечливі питання. Для лікування стафілококового синдрому “ошпареної шкіри” не рекомендується використовувати глюкокортикоїди у вигляді монотерапії.

4.3.3 Інфекції шкіри та м’яких тканин у хворих на цукровий діабет.

Ключове положення. Хворі на цукровий діабет представляють групу високого ризику щодо розвитку інфекцій шкіри та м’яких тканин, викликаних S. aureus.

Відомі факти. Гіперглікемічні стани асоціюються з більш високою частотою носійства штамів S. aureus, які колонізують слизові оболонки порожнини носа та шкіри. Іншим чинником є порушення у цих пацієнтів клітинної ланки імунітету.

Суперечливі питання. У хворих на цукровий діабет ІШМТ можуть проявлятися різноманітними клінічними синдромами. Одним із найбільш тяжких є синдром гострої гангрени шкіри. Він характеризується некрозом шкіри та ураженням глибоких тканин, і часто пов’язаний із попередньою травмою чи операцією. Гостра гангрена шкіри може протікати у вигляді однієї з двох форм:

1) Некротизуючий фасциїт - характеризується глибоким некрозом підшкірної клітковини та ураженням фасцій. Цей синдром часто супроводжується високою пропасницею, розвитком сепсису, септичного шоку й закінчується летальним наслідком у 30 % випадків.

2) Прогресуюча бактеріальна гангрена - повільна інфекція, що звичайно розвивається у ділянках хірургічного розтину, місці накладання ілеостоми, а також у місцях виходу дренажів черевної або плевральної порожнин. При бактеріальній гангрені у процес втягуються глибокі шари шкіри та підшкірна клітковина. Інфекція, як правило, протікає без пропасниці або із невисокою температурою, у клінічній картині переважають місцеві симптоми.

До інших синдромів відносяться: гангрена Меленея - повільна інфекція, що прогресує без глибокого ураження фасцій; гангрена Фурньє, що локалізується у ділянці промежини; стрептококова гангрена, збудником якої є S. pyogenes; неклостридійний анаеробний синергідний міонекроз, який характеризується втягненням у процес м’язової тканини. Ці форми ІШМТ практично завжди мають полімікробну етіологію, при цьому в більшості випадків у якості збудника виділяється S. рyogenes чи S. aureus.

Практичні рекомендації. При розвитку ІШМТ у пацієнтів із цукровим діабетом необхідно якомога раніше розпочати комплексне лікування, яке складається із системної антибактеріальної терапії, що базується на знанні найбільш імовірних збудників інфекції та їх чутливості й адекватного, нерідко повторного, хірургічного втручання, направленого на вилучення некротизованих тканин.

4.3.4 Інфекції опікових ран.

Ключове положення. Пацієнти із опіковими ранами й опікові відділення є потенційними джерелами спалахів ВЛІ. Майже 25 % випадків інфекцій опікових ран викликаються S. aureus, на другому місці серед збудників – P. aeruginosa.

Відомі факти. Найбільш імовірними резервуарами цих інфекцій в організмі людини є шкіра рук та слизова оболонка переддвер’я порожнини носу медичного персоналу (S. aureus, MRSA), власне опікові рани й шлунково-кишковий тракт пацієнтів з опіками (S. aureus, P. aeruginosa), а також оточуючі поверхні, об’єкти чи обладнання (S. aureus, MRSA, P. aeruginosa).

Практичні рекомендації. Для попередження розвитку ВЛІ в опікових відділеннях та у пацієнтів з опіковими ранами необхідно дотримуватись стандартних профілактичних заходів і принципів контактної ізоляції. Місцеві препарати з антимікробною активністю, такі як мафеніда ацетат, сульфадіазин срібла, бацитрацин/неоміцин/поліміксин, 2 % мупіроцинова мазь, а також системні антистафілококові та антисиньогнійні антибіотики слід використовувати для лікування тільки мікробіологічно підтверджених і клінічно маніфестних випадків інфекції.

4.3.5 Пролежні.

Ключове положення. Пролежні виникають в середньому у 6 % пацієнтів, що надходять до стаціонару (3-17%), і є однією з провідних причин інфекцій у пацієнтів, що тривало знаходяться в ЛПЗ.

Відомі факти. Профілактика утворення пролежнів полягає у проведенні заходів щодо контролю місцевих чинників, таких як постійний тиск, тертя, вологість, а також системних чинників, таких як низький рівень альбуміну сироватки крові, нетримання калу й недотримання правил особистої гігієни.

Інфіковані пролежні у більшості випадків мають полімікробну етіологію, при цьому найбільш часто збудниками є грам-негативні бактерії, S. aureus, Enterococcus spp. та анаероби. При культуральному дослідженні матеріалу з інфікованих пролежнів виділяють до 4-х видів збудників, більшість з яких – аероби.

Інфіковані пролежні інколи призводять до розвитку таких тяжких системних ускладнень, як бактеріємія, септичний тромбофлебіт, целюліт, глибокий некроз тканин і фасцій та остеомієліт. Інфіковані пролежні є джерелом бактеремії у половині випадків.

Загальна частота летальних наслідків дорівнює 55 %, показник атрибутивної летальності складає близько 25 %. Таким чином, пролежні слід розглядати як потенційне джерело нозокоміальної бактеремії.

Практичні рекомендації. Для лікування пролежнів необхідно проводити антибактеріальну терапію у поєднанні із адекватною хірургічною обробкою ран. З урахуванням найбільш імовірних збудників препаратами вибору є цефалоспорини II покоління. До інших альтернативних режимів терапії відносяться: b-лактам + аміноглікозид, кліндаміцин + аміноглікозид або цефалоспорін + метронідазол.

4.3.6 Нозокоміальна бактеріємія, пов’язана з ІШМТ.

Ключове положення. Нозокоміальна бактеремія, пов’язана з ІШМТ, зустрічається рідко. За даними Російської Національної системи нагляду за нозокоміальними інфекціями, лише 5-8 % всіх епізодів бактеріємії пов’язані з ІШМТ. У клінічних дослідженнях, проведених в Іспанії, було встановлено, що частота нозокоміальної бактеріємії, пов’язаної з ІШМТ, складає від 5,3 до 6,6 %.

Відомі факти. Пацієнти з декомпенсованим цукровим діабетом та злоякісними новоутвореннями відносяться до групи високого ризику щодо розвитку цих інфекцій. Національним інститутом раку США доведено, що 12 % всіх епізодів бактеріємії в онкологічних пацієнтів були пов'язані з ІШМТ. У всьому світі серйозною проблемою є внутрішньовенне вживання героїну, кокаїну та інших наркотичних засобів. ІШМТ часто зустрічається у наркоманів, які вживають наркотики ін’єкційно, і складають, за даними досліджень, проведених в Іспанії, від 6 % до 8 % всіх інфекцій. Найбільш розповсюдженим збудником є S. aureus, на частку якого припадає одна третина всіх випадків ІШМТ. До типових клінічних проявів ІШМТ у цих осіб відносяться: підшкірні абсцеси, целюліт й лімфангіт з найчастішою локалізацією (60 %) на верхніх кінцівках. Бактеремія, збудником якої у 40 % випадків є S. aureus, залишається одним із найтяжчих і найбільш розповсюджених ускладнень внутрішньовенної наркоманії.

Практичні рекомендації. У випадках бактеремії у внутрішньовенних наркоманів слід враховувати можливість розвитку септичного тромбофлебіту чи ендокардиту. Необхідно якомога раніше розпочинати антибактеріальну терапію.