Острый аппендицит 1 страница

АППЕНДИЦИТ ОСТРЫЙ — острое воспаление червеобразного отро­стка. Самое распространенное заболевание в неотложной хирургической патологии. Острый аппендицит является неспецифическим воспали­тельным процессом, вызываемым группой микроорганизмов, сапрофитирующих в толстом кишечнике: кишечной палочкой, энтерококком, ста­филококком, стрептококком, анаэробами и др. Существует ряд теорий пато­генеза острого аппендицита: теория первичных нервнотрофических расст­ройств в червеобразном отростке, теория застоя в червеобразном отростке вследствие перегибов, каловых камней и т. п. и энтерогенного проникно­вения инфекции, теория гематогенного или метастатического происхож­дения аппендицита и др. Видимо возможен различный механизм разви­тия острого аппендицита. Предрасполагающими моментами являются ана­томическое строение аппендикса (узкий слепой канал, обилие лимфоидной ткани и нервных окончаний терминальный тип кровоснабжения), али­ментарные условия (обилие мясной пищи), острые воспалительные заболе­вания других органов.

В зависимости от морфологических изменений в червеобразном от­ростке выделяют простую форму — катаральный аппендицит и дест­руктивные формы — флегмонозный (флегмонозно-язвенный, эмпиема червеобразного отростка), гангренозный, перфоративный аппендицит.

Симптоматология и клиника. Для острого аппендицита характерно появление болей в подложечной области или во всём животе (симптом Кохера — Волковща), впоследствии усиливающихся и локали­зующихся в правой подвздошной области. Боли носят постоянный харак­тер, не иррадиируют (при ретроцекальном расположении отростка воз­можна иррадиация в поясницу). Часто наблюдаются тошнота, рвота, за­пор или одно-, двукратный жидкий стул. Применение грелки, прием слабительных обычно уси­ливают боли. Температура тела чаще субфебрильная. Пульс учащен, обгоняет» температуру. Язык обложен, вначале влажный, при нараста­нии перитонеальных явлений становится сухим.

При осмотре живота можно заметить отставание при дыхании правого нижнего квадранта передней брюшной стенки. Решающее значение для постановки диагноза имеет пальпация живота. Для острого аппендицита характерны защитное напряжение мышц брюшной стенки, наиболее выраженное в правой подвздошной области, выраженная локальная болезненность в правой подвздошной об­ласти, положительный симптом Щеткина — Блюмберга (появление ост­рой боли после отнятия руки во время пальпации) и болезненность при легком поколачивании брюшной стенки. Последние симптомы вначале выявляются в правой подвздошной области, а при развитии перитонита распространяются и на другие отделы живота. В правой подвздошной области после 3—4-го дня заболевания можно прощупать плотный, непод­вижный инфильтрат с нечеткими контурами.

При остром аппендиците выявляются также симптом Ровзинга — появ­ление болезненности в правой подвздошной области при надавливании на левую подвздошную область, симптом Ситковского — усиление болей при повороте на левый бок, симптом Воскресенского (симптом «скольже­ния») — резкое усиление боли при быстром скольжении пальцами по ру­башке в направлении от эпигастрия косо вниз к правой подвздошной об­ласти, симптом Образцова — усиление болезненности в момент пальпа­ции правой подвздошной области при поднимании вытянутой нижней ко­нечности, симптом Коупа — усиление болезненности при вращении пра­вого бедра в тазобедренном суставе и др.

Важное значение в исследовании больного имеет анализ крови: при остром аппендиците в подавляющем большинства случаев наблюдается лейкоцитоз от 9000 до 11 000 и выше.

При деструктивных формах аппендицита симптомы выражены более ярко, может развиться картина разлитого перитонита с соответствующей симптоматикой. При аппендикулярном инфильтрате может иметь место абсцедирование, что проявляется повышением температуры тела, увели­чением размеров инфильтрата, появлением размягчения в нем, нараста­нием признаков раздражения брюшины.

Симптоматика аппендицита у пожилых людей более скудная, деструк­тивные формы аппендицита у них часто протекают малосимптомно.

Диагностика проводится на основании характерных симпто­мов: начало болей в подложечной области с последующей локализацией в правой подвздошной области, выраженная локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области, выявляемые там же защит­ное напряжение мышц брюшной стенки и положительны симптом Щет­кина — Блюмберга, положительные симптомы Ровзинга, Ситковского и др. Диагноз подтверждается высоким лейкоцитозом.

Трудности в диагностике возникают при атипичном расположении червеобразного отростка, при диагностике острого аппендицита у боль­ных преклонного возраста, маленьких детей, беременные женщин. При ретроцекальном аппендиците боли могут локализоваться выше, чем обыч­но, иррадиировать в поясницу. Признаки раздражения брюшины менее выражены или совсем не выявляются. У беременных слепая кишка оттес­няется кверху, что может обусловить необычную локализацию болей, на­пряжение мышц брюшной стенки выражено слабо. Лейкоцитоз может быть связан с беременностью. Помимо этого, боли в правой половине живота у беременных могут быть обусловлены сокращениями матки, пиелитом, воспалением придатков матки.

Аппендицит часто приходится дифференцировать с острой дизентерией, пищевой токсиконфекцией и сальмонеллезом.

1.2. ДИЗЕНТЕРИЯ

Этиология. Возбудетелями являются шигеллы 4 видов: а) шигеллы дизентерии, куда вошли бактерии Григгорьева-Шиги, Штутцера-Шмитца и Лардж-Сакса, б) шигеллы Флекснера с подвидом Ньюкастл, в) шигеллы Бойди, г) шигеллы Зонне. В современных условиях чаще встречаются заболевания, вызванные шигеллами Флекснера или Зонне. Всего насчитывается 40 различных сероваров шигелл. Наиболее вирулентной считается Григорьева-Шига, коорая кроме эндотоксина (обладает тропностью к кишечнику) выделяет экзотоксин белковой природы, обладающий сильным нейротоксичным действием. Наиболее устойчивы во внешней среде шигеллы Зонне и могут сохраняться на пищевых продуктах до 30-45 дней. В молоке, молочных продуктах размножаются. Возбудитель погибает при пастеризации, кипячении и под действием 1% раствора хлорной извести, хлорамина или 3% раствора лизола.

Эпидемиология. Источник инфекции – человек. Основные пути заражения – пищевой (чаще шигелла Зонне) и водный (чаще шигелла Флекснера). Контактно-бытовой путь передачи наблюдается редко (чаще шигелла Григорьева-Шига). Обычно подъем заболеваемости наблюдается осенью. Наибольшую эпидемическую опасность представляют больные с лёгкой и стёртой формами заболевания.

Клиника. Различают несколько вариантов течения острой дизентерии.

КОЛИТИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ - ставится на основании острого начала с появления схваткообразных болей в левой подвздошной области, лихорадки до 3 дней, тенезмов (болезненных, императивных, ложных позывов на низ), уплотненной, спазмированной или болезненной сигмовидной кишки; наличие скудного стула в виде небольшого количества слизи, возможно с прожилками крови. В копрограмме—слизь, лейкоциты (при средней тяжести 30–50 в поле зрения), возможны эритроциты (при средней тяжести до 50, при тяжелой 80 - все в поле зрения). Частота стула при легкой форме до 5 раз, при средней тяжести до 15, при тяжелой форме — более 30 раз в сутки. Лихорадка более выражена при средней и тяжелой формах.

ГАСТРОЭНТЕРИТИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ - начинается остро с появления тошноты и повторной рвоты, кратковременной лихорадки до 39–40°С, частого жидкого стула, обильного, но сохраняющего каловый характер стула с примесью слизи. Боли в животе ноющие, чаще вокруг пупка. Сигмовидная кишка может оставаться мягкой. Степень тяжести обусловлена дегидратацией. При легкой форме дегидратация I степени, средней тяжести — II степени, тяжелой форме — III–IV степени.

ГАСТРОЭНТЕРОКОЛИТИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ - после короткого инкубационного периода появляется тошнота, повторная рвота, нарастает температура тела, головная боль. Боль в животе схваткообразная, сильная, часто без четкой локализации. Стул обильный, частый, жидкий, каловый с примесью слизи и крови. Степень тяжести определяется степенью дегидратации, признаками общей интоксикации (слабость, головная боль, тошнота, отсутствие аппетита). В копрограмме - слизь, лейкоциты, реже эритроциты.

Данные анамнеза и клинической картины подтверждаются кроме копрологического исследования данными ректороманоскопии, где выявляются катаральный, катарально-геморрагический (легкая и средней тяжести формы заболевания) и эрозивно-язвенный проктосигмоидит, так как явления дистального колита характерны для бактериальной дизентерии.

Иммунологическая реакция со стороны клинического анализа крови или не имеет отклонений (легкая форма), или в виде увеличения количества лейкоцитов, палочкоядерных лейкоцитов, ускоренного СОЭ.

Для подтверждения диагноза используется высев возбудителя из кала, серологические методы: (О-агрегатгемагглютинации (РАГА), реакция связывания комплемента (РСК), реакция коагглютинации (РКА).

1.3. ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ

Пищевые токсикоинфекции – заболевания, связанные с употреблением инфицированных пищевых продуктов и протекающие с явлениями острого гастроэнтерита и интоксикации.

Этиология. Возбудителями пищевых токсикоинфекций являются некоторые представители E. Coli, Proteus vulgaris mirabilis, стафилококки, стрептококки, энтерококки, споровыми анаэробами (Clostridium perfringens), споровыми аэробами (Bac. Cereus), галофильные вибрионы (Vibrio parahaemolyticus).

Эпидемиология. В эпиданамнезе выявляются следующие данные:

— употребление продуктов с истекшим сроком реализации или неправильно хранившихся;

— употребление продуктов с измененными органолептическими свойствами или несоответствующих товарному сертификату;

— заболевание группы людей, связанное с употреблением одного и того же продукта или с посещением одного места питания.

Особую опасность представляют скоропортящиеся продукты или продукты с ограниченным сроком реализации и хранения. Необходимо обратить внимание на консервы и пресервы домашнего приготовления, мясной и рыбный фарш, молоко, творог, сметану, бисквитные и кремовые изделия, кустарно изготовленное мороженое.

Клиника. Инкубационный период от 1 часа до суток. Обычно 3–5 часов. Начало острое, появляется ощущение дискомфорта в животе, тошнота, рвота и, на высоте рвотных движений, боли в эпигастральной области или вокруг пупка. Порядок проявления симптомов очень важен, так как при хирургической патологии болезнь начинается с болей в животе, а тошнота и рвота, а также жидкий стул появляются позднее. Если симптомы болезни ограничиваются тошнотой и рвотой, болями в эпигастральной области, то это означает гастритический вариант пищевой токсикоинфекции. Присоединение жидкого, обильного водянистого стула и болей вокруг пупка позволяет обозначить данные проявления как гастроэнтеритический вариант. Обнаружение слизи в стуле, болезненной сигмы указывает на то, что у больного гастроэнтероколитический вариант пищевой токсикоинфекции.

Лихорадка кратковременная, от нескольких часов до суток, обычно не выше 37,5–38°С. Однако пищевая токсикоинфекция, вызванная Cl.Perfingens, обнаруживает повышение температуры до 39°С.

Тяжелое течение пищевой токсикоинфекции может привести к развитию гиповолемического шока (дегидратации) II или III степеней.

В периферической крови непостоянно обнаруживается лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево.

Диагноз подтверждается высевом возбудителя пищевой токсикоинфекции из остатков пищевого продукта, рвотных масс, стула и промывных вод желудка. Чаще всего выделяют энтеропатогенную кишечную палочку, протей, Cl.Perfingens, B.Cereus, стафилококк.

1.4. САЛЬМОНЕЛЛЕЗ

Этиология. Возбудитель — большая группа сальмонелл (семейство Enterobacteriaсеае, род Salmonellа), насчитывающая в настоящее время более 2200 серотипов. Имеется только один вид. Каждый подвид разделяется на се-ровары в соответствии с О и Н-антигенной специфичностью штаммов.

В эпидемиологическом отношении наиболее значимы для человека лишь несколько серотипов, которые обусловливают 85-91% сальмонеллезов человека на всех континентах мира: S. typhimurium, S. enteritidis, S. panama, S. infantis, S. Newport, S. agona, S. derbi, S. London и др.

Сальмонеллы имеют три основных антигена: О-соматический (термостабильный), Н-жгутиковый (термолабильный) и К-поверхностный (капсульный). Кроме того, у некоторых серотипов сальмонелл описаны и другие антигены: Vi-антиген или антиген «вирулентности» (один из компонентов О-антигена) и М-антиген (слизистый).

Сальмонеллы представляют собой грамотрицательные палочки длиной 2- 4 мкм и шириной 0,5 мкм; имеют жгутики, подвижны, хорошо растут на обычных питательных средах при температуре от +6° до +46°С (оптимум роста +37°С). Длительно сохраняются во внешней среде: в воде до 5 месяцев, в мясе и колбасных изделиях от 2 до 4 мес., в замороженном мясе - около 6 мес., (в тушках птиц - более года), в молоке - до 20 дней, кефире - до 2 мес., в сливочном масле - до 4 мес., в сырах - до 1 года, в яичном порошке - от 3 до 9 мес., в пиве - до 2 мес., в почве - до 18 мес. В некоторых продуктах (молоко, мясные продукты) сальмонеллы способны не только сохраняться, но и размножаться, не изменяя внешнего вида и вкуса продуктов. Соление и копчение оказывают на них очень слабое влияние, а замораживание даже увеличивает сроки выживания микроорганизмов в продуктах.

Эпидемиология. Источниками инфекции являются в основном домашние животные и птицы, однако определенное значение играет и человек (больной, носитель) как дополнительный источник. При неправильном забое и разделке туш инфицированных животных возможно посмертное инфицирование мяса содержимым кишечника. В эпиданамнезе выявляется употребление в пищу недостаточно термически обработанного мяса птиц, других животных, яиц, яичных продуктов, проба на «посол» мясного фарша, импортных кондитерских смесей (содержат яичный белок). Заболевание регистрируется круглый год.

Клиника. Наиболее часто встречается ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНАЯ форма (до 96%), которая характеризуется острым началом с подъемами температуры до 39°С, ознобом, тошнотой, многократной рвотой, обильным частым стулом (коричнево-зеленого цвета, пенистый, зловонный, с мельчайшей взвесью кала), вздутием и урчанием живота, болями с локализацией в области эпигастрия, вокруг пупка и в правой подвздошной области (сальмонеллезный треугольник). В копрограмме - признаки нарушения пищеварения почти всех отделов желудочно-кишечного тракта. При ректороманоскопии -норма или катаральный проктосигмоидит. В анализе крови лейкоцитоз (чаще лейкопения), сдвиг формулы влево, ускоренное СОЭ.

Выделяют ГАСТРИТИЧЕСКИЙ, ГАСТРОЭНТЕРИТИЧЕСКИЙ, ГАСТРОЭНТЕРОКОЛИТИЧЕСКИЙ варианты гастроинтестинальной формы.

Диагноз ГАСТРИТИЧЕСКИЙ вариант ставят при наличии тошноты, рвоты, болей только в эпигастральной области, лихорадки до 38°С, непереваренных гладких и поперечно-полосатых мышечных волокон в копрограмме, а также незначительного лейкоцитоза, сдвига формулы влево, ускоренного СОЭ.

Диагноз ГАСТРОЭНТЕРИТИЧЕСКИЙ вариант ставят на основании острого начала, лихорадки более 5 дней до 39°С, тошноты, рвоты, метеоризма, урчания в животе, болей в эпигастральной, околопупочной и правой подвздошной областях, жидкого частого (с частицами в виде взвеси кала) зеленого пенистого зловонного стула. В копрограмме: непереваренные мышечные волокна, нейтральный жир, растительная клетчатка, крахмал, иодофильная флора. В анализе крови - лейкопения, увеличение количества палочкоядерных лейкоцитов до 50%, ускоренное СОЭ.

Диагноз ГАСТРОЭНТЕРОКОЛИТИЧЕСКИЙ вариант ставится при присоединении к клинической картине гастроэнтеритического варианта схваткообразных болей в левой подвздошной области, уплотненной сигмовидной кишки, наличии примесей слизи и иногда крови в типично сальмонеллезном стуле, явлений катарального проктосигмоидита при ректороманоскопии.

В копрограмме появляются слизь, лейкоциты.

ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ форма протекает в двух вариантах: тифоподобном и септикопиемическом.

ТИФОПОДОБНЫЙ вариант начинается как гастроинтестинальный, но не заканчивается в 3-7 дней. Лихорадка приобретает волнообразный тип (до 38-39°С), продолжается 10-14 дней, но может сохраняться и до 38 дней. Усиливаются вялость, расстройство сна, головная боль, метеоризм, лицо становится бледным, нередко на животе на 4-5 день болезни появляется розеолезная сыпь. Элементы более яркие, чем при брюшном тифе. Печень и селезенка увеличены. В крови - лейкопения, сдвиг формулы влево, ускоренное СОЭ.

СЕПТИКОПИЕМИЧЕСКИЙ вариант начинается с явлений гастроэнтерита, протекает ациклически, характеризуется длительной (до 180 дней) волнообразной лихорадкой, наличием головных болей, ознобов, тахикардией, болями в мышцах ног, увеличением печени и селезенки. В крови значительный лейкоцитоз, нейтрофилез, анэозинофилия, ускоренное СОЭ, в моче высокий уровень белка.

В.И. Покровский выделяет острое, хроническое и транзиторное бактерионосительство.

При ОСТРОМ БАКТЕРИОНОСИТЕЛЬСТВЕ - возбудитель продолжает выделяться после клинического выздоровления от 15 дней до 3 месяцев.

ХРОНИЧЕСКОЕ БАКТЕРИОНОСИТЕЛЬСТВО - выделение возбудителя более 3 месяцев.

При ТРАНЗИТОРНОМ БАКТЕРИОНОСИТЕЛЬСТВЕ имеется совокупность следующих признаков: отсутствие клинических симптомов заболевания в настоящее время и предшествующие 3 мес., одно-, двухкратное выделение возбудителя при трех последующих отрицательных результатах бактериологического исследования кала и мочи; отрицательные результаты серологического исследования в динамике.

Независимо от клинической картины диагноз ставится только после бактериологического или серологического (РНГА) подтверждения. Это касается всех форм сальмонеллеза.

Иногда острые кишечные инфекции приходится дифференцировать с кишечной непроходимостью, острой гинекологической патологией, например внематочной беременностью.

1.5. КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Кишечная непроходимость - синдром, характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту и обусловленный механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника.

Этиология.

Предрасполагающие факторы при механической кишечной непроходимости: врождённая долихосигма, подвижная слепая кишка, дополнительные карманы и складки брюшины, спаечный процесс в брюшной полости, удлинение сигмовидной кишки в старческом возрасте, грыжи передней брюшной стенки и внутренние грыжи.

Причинами могут стать — доброкачественные и злокачественные опухоли различных отделов кишечника, приводящие к обтурационной непроходимости. Обтурация может возникнуть также вследствие сдавления кишечника опухолью извне, исходящей из соседних органов, а также сужения просвета кишечника в результате перифокальной опухолевой или воспалительной инфильтрации. Экзофитные опухоли (либо полипы) тонкой кишки, а также дивертикул Меккеля могут обусловить инвагинацию.

Паралитическая непроходимость может развиться в результате травмы (в том числе операционной), метаболических расстройств (гипокалиемия), перитонита. Все острые хирургические заболевания органов брюшной полости, которые потенциально могут привести к перитониту, протекают с явлениями пареза кишечника. Снижение перистальтической активности желудочно-кишечного тракта отмечают при ограничении физической активности (постельный режим) и в результате длительно некупируемой жёлчной или почечной колики.

Спастическую кишечную непроходимость вызывают поражения головного или спинного мозга (метастазы злокачественных опухолей, спинная сухотка и др.), отравление солями тяжёлых металлов (например, свинцом), истерия.

Клиника.

Заболевание начинается внезапно, со схваткообразных болей в животе различной интенсивности. В начале боли локализуются в верхнем или нижнем отделе живота, в левой или правой подвздошной области, в дальнейшем - по всему животу.

Вторым, почти постоянным симптомом кишечной непроходимости является тошнота, сопровождающаяся рвотой. Чем выше уровень препятствия, тем сильнее рвота. Рвотные массы состоят из принятой пищи, в дальнейшем к ним примешивается желчь, а в более позднем периоде они приобретают каловый запах. Если к кишечной непроходимости присоединяется перитонит, то рвота становится почти беспрерывной. Рвота не приносит чувства облегчения.

Третий характерный признак - задержка отхождения стула и газов. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком её характере, в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный за счёт опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной неправильной диагностики дизентерии или сальмонеллеза.

Важным симптомом кишечной непроходимости является заметная на глаз перистальтика кишечника, которая возникает самостоятельно или после легкого раздражения брюшной стенки, например пальпации. Чаще всего начало перистальтики совпадает с усилением болей, а конец с их уменьшением. В острых случаях кишечной непроходимости перистальтика заметна только в начале заболевания, а при наступлении пареза и паралича кишечника никакие раздражения брюшной стенки не могут вызвать двигательную функцию кишечника.

При острой кишечной непроходимости, особенно при странгуляционной, во время пальпации отмечается болезненность живота. Иногда удается пропальпировать очаг непроходимости - опухоль, уплотнение в месте инвагинации, инородное тело, вызвавшее обтурацию. Напряжение мышц передней брюшной стенки бывает выраженным лишь при явлениях перитонита.

Перкуторно можно определить притупление звука в области инвагината или опухоли, тупой звук при наличии выпота в отлогих местах брюшной полости и высокий тимпанит над растянутой петлей.

Аускультативно прослушиваются кишечные шумы различной высоты, которые весьма разнообразны по своему характеру (звонкие, трескучие, иногда напоминающие лопанье пузырьков). Наличие кишечных шумов указывает на сохранившуюся перистальтику. Для кишечной непроходимости характерно совпадение кишечных шумов с перистальтикой и приступами болей.

При развитии перитонита в брюшной полости наступает тишина, лишь изредка можно слышать шум падающей капли (симптом Спасокукоцкого) или редкие перистальтирующие шумы на высоких тонах. Почти всегда у таких больных симптом Бейля положительный (проведение сердечных тонов на брюшную стенку).

В большинстве случаев температура в начале заболевания нормальная, а при развитии перитонеальных симптомов достигает 37,5-38,5°С. В некоторых случаях температура повышается в самом начале, что связано с течением основного заболевания, осложнившегося развитием кишечной непроходимости.

Пульс и артериальное давление, как и температура, при разных видах и формах кишечной непроходимости, как в начале заболевания, так и в более поздние сроки могут колебаться в значительных пределах. В начале заболевания пульс может не изменяться, может замедляться и учащаться, в поздних стадиях он обычно всегда учащается.

Диагностика.

Диагноз ставят на основании анализа анамнеза заболевания, клинической симптоматики (данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации) и результатов лабораторных и инструментальных методов исследования.

Большое значение имеют указания на наличие в анамнезе заболеваний, способствующих возникновению кишечной непроходимости (грыжи различной локализации, перенесенные абдоминальные операции, спаечная болезнь, желчно-каменная болезнь, аскаридоз, доброкачественные и злокачественные опухоли органов брюшной полости и др.).

При оценке клинической картины могут помочь специфические симптомы:

- симптом Валя - относительно устойчивое неперемещающееся асимметричное вздутие живота, заметное на глаз, определяемое на ощупь;

- симптом Шланге - видимая перистальтика кишок, особенно после пальпации;

- симптом Склярова - выслушивание «шума плеска» над петлями кишечника;

- симптом Спасокукоцкого-Вильмса - «шум падающей капли»;

- симптом Кивуля - усиленный тимпанический звук с металлическим оттенком над растянутой петлёй кишки;

- симптом Обуховской больницы - признак низкой толстокишечной непроходимости: баллоннообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки на фоне зияния ануса;

- симптом Цеге-Мантейфеля - признак низкой толстокишечной непроходимости: малая вместимость (не более 500–700 мл воды) дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы;

- симптом Мондора - усиленная перистальтика кишечника сменяется на постепенное угасание перистальтики («шум вначале, тишина в конце»);

- «мёртвая (могильная) тишина» - отсутствие звуков перистальтики; зловещий признак непроходимости кишечника. При резком вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся;

- симптом Бейля - проведение сердечных тонов на брюшную стенку;

- симптом Шимана - при завороте сигмовидной кишки вздутие локализовано ближе к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области отмечают западение живота;

- симптом Тевенара (при странгуляционной непроходимости на почве заворота тонкой кишки) - резкая болезненность при надавливании на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии.

При оценке общего состояния больного большое значение имеют показатели лабораторных методов исследования. В крови вследствие ее сгущения наблюдается эритроцитоз, повышение гемоглобина, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево, увеличиваются удельный вес и вязкость крови.

Рвота и выпот в просвет обтурированных отделов кишечника большого количества жидкости приводят к потере хлоридов и обезвоживанию организма. Возникают тяжелые биохимические изменения: снижение содержания калия, кальция и натрия, увеличение содержания двуокиси углерода, остаточного азота. Отмечаются гипопротеинемия, уменьшается альбумин-глобулиновый коэффициент, гипергликемия.

Инструментальные методы.

Рентгенография брюшной полости - определение газа и уровней жидкости в петлях кишок (чаши Клойбера); поперечная исчерченность кишки (симптом керкринговых складок).

Однако отсутствие рентгенологических признаков кишечной непроходимости не исключает этого заболевания.

УЗИ.

При механической кишечной непроходимости: расширение просвета кишки более 2 см с наличием феномена «секвестрации жидкости» в просвет кишки; утолщение стенки тонкой кишки более 4 мм; наличие возвратно-поступательных движений химуса по кишке; увеличение высоты керкринговых складок более 5 мм; увеличение расстояния между керкринговыми складками более 5 мм; гиперпневматизация кишечника в приводящем отделе.

При динамической кишечной непроходимости: отсутствие возвратно-поступательных движений химуса по кишке; феномен секвестрации жидкости в просвет кишки; невыраженный рельеф керкринговых складок; гиперпневматизация кишечника во всех отделах.

Ирригография - при сохранении проходимости кишки не отмечается депонирование бария, контрастная масса заполняет толстую кишку через 6 часов от начала исследования.

1.6. ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Внематочная беременность является следствием имплантации и развития оплодотворенного яйца за пределами матки. В большинстве случаев яйцеклетка имплантируется в фаллопиевых (маточных) трубах, реже на яичнике, а иногда и в брюшной полости. По месту расположения внематочной беременности различают трубную, яичниковую, брюшную беременности и беременность в рудиментарном роге матки. Кроме того, выделяют гетеротопическую беременность, при которой имеются два плодных яйца, одно из которых расположено в матке, а другое вне ее. Внематочная беременность встречается примерно в 2% от всех беременностей. Трубная беременность составляет 98% от всех внематочных беременностей.

Внематочная беременность - серьезнейшее гинекологическое заболевание, требующее экстренного медицинского вмешательства.

Риску внематочной трубной беременности особенно подвержены женщины, долгое время принимавшие средства для улучшения фертильности и стимуляции овуляции. Воспаление тазовых органов в прошлом также увеличивает риск внематочной беременности, ведь в результате воспаления на маточных трубах могли появиться спайки, и прохождение по ним может быть затруднено. Это может препятствовать продвижению оплодотворенной яйцеклетки к матке. Любая хирургическая операция на маточных трубах или беременность после перевязки фаллопиевых труб увеличивает риск внематочной беременности. Эндометриоз и курение - так же факторы риска внематочной беременности. В 30-50% случаев внематочной беременности причины остаются неизвестными.

Симптомы внематочной беременности.

Часто симптомы внематочной беременности трудно распознать на раннем этапе. Острая колющая боль в области живота или таза - вот первый признак вероятной внематочной беременности. Боль может быть ноющей, схваткообразной или режущей. Возникает боль внизу живота на одной стороне, а при излитии крови в брюшную полость может отдавать в задний проход, подложечную область и плечи. Мочеиспускание и опорожнение кишечника также могут быть болезненными.

Влагалищное кровотечение - еще один распространенный симптом внематочной беременности. Разрыв фаллопиевых труб может сопровождаться кровотечением, вызывающим невыносимые боли и образование рубцовой ткани. Это может повлиять на репродуктивное здоровье женщины и затруднить беременность в будущем. Несмотря на то, что при внематочной беременности кровотечение из поврежденных сосудов происходит в брюшную полость, часто при этом возникает и маточное кровотечение в связи с падением уровня прогестерона. Кровотечение может напоминать менструацию, но в большинстве случаев кровянистые выделения бывают скудными и продолжаются длительно. Обильное маточное кровотечение встречается крайне редко. При большой кровопотере могут наблюдаться потеря сознания, бледность кожи, падение артериального давления, частый слабый пульс.