Ситуационные задачи. Задача 1. Больной К., 42 года, инженер

Задача 1. Больной К., 42 года, инженер. Поступил в стационар с жалобами на давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку и левую лопатку, возникающие при быстрой ходьбе, купирующиеся в покое и после приема нитроглицерина, на слабость, раздражительность, бессонницу.

Анамнез: считает себя больным в течение 2-х лет, когда появились боли за грудиной при быстрой ходьбе. Обращался к врачу, который порекомендовал принимать нитроглицерин при болях. Ухудшение состояния в течение 2-х недель после психоэмоционального перенапряжения. Усилились и участились боли за грудиной, стали возникать при меньших нагрузках, появилась слабость, раздражительность, плохой сон.

1.Какой наиболее вероятный характер заболевания?

1) Коронарная недостаточность

2) Поражение сердца воспалительного генеза

2.Есть ли признаки левожелудочной сердечной недостаточности?

1) Да

2) Нет

3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности?

1) Да

2) Нет

Задача 2. Больная 20 лет, учащаяся техникума. Жалобы на боли в области сердца, тупые, неинтенсивные, постоянные, приемом глицерина не купируются, на перебои в работе сердца, на боли в лучезапястных суставах, усиливающиеся при движениях, их припухлость и покраснение, на повышение температуры до 38°.

Анамнез: с детства частые ангины, последний раз переболела ангиной 25 недель назад. 2 недели спустя появилась припухлость, покраснение и боли при движениях в коленных суставах, повышение температуры до 37,2-37,8°. К врачу не обращалась. Через 7 дней боли в коленных суставах уменьшились, но появились боли в лучезапястных суставах с их покраснением и припухлостью, присоединились постоянные тупые боли в сердце, перебои в работе сердца.

Осмотр: положение активное. Отмечается покраснение кожи и припухлость в области лучезапястных суставах, объем движений в них ограничен.

1. Какой наиболее вероятный характер заболевания?

1) Коронарная недостаточность

2) Воспалительное поражение миокарда

2. Есть ли признаки левожелудочной сердечной недостаточности?

1) Да

2) Нет

3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности?

1) Да

2) Нет

Задача 3. Больной П., 62 года, пенсионер. Жалобы на частые загрудинные боли с иррадиацией в левую лопатку, давящего характера, возникающие при обычной ходьбе на расстояние более 10м., в ночное время, купирующиеся нитроглицерином, на одышку в покое, усиливающуюся при малейших нагрузках, кашель со скудной мокротой слизистого характера, приступы удушья по ночам.

Анамнез: болеет 3 года, когда впервые появились боли за грудиной, иррадиирующие под левую лопатку при ходьбе, купирующиеся нитроглицерином, через год появилась одышка при ходьбе, 2 недели назад стали возникать приступы удушья по ночам, одышка беспокоила в покое, усиливалась при малейших нагрузках, появился кашель.

Осмотр: положение полусидя в постели, диффузный цианоз, отеков нет, печень не увеличена.

1. Какой наиболее вероятный характер заболевания?

1) Коронарная недостаточность

2) Поражение сердца воспалительного генеза

2. Есть ли признаки левожелудочной сердечной недостаточности?

1) Да

2) Нет

3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности?

1) Да

2) Нет

Задача 4. Больная Б., 36 лет, инвалид II гр. Жалобы на одышку при ходьбе, приступы удушья смешанного характера сопровождающиеся кашлем с обильной пенистой мокротой в ночное время, сердцебиение, тяжесть в правом подреберье, отеки на ногах.

Анамнез: в детстве часто болела ангинами, в возрасте 10 лет перенесла ревматизм, после которого стали выявлять порок сердца. Плохо справляется с физическими нагрузками (появляется одышка), освобождалась от занятий физкультурой. 3 года назад после перенесенной ангины одышка усилилась, стала отмечать тяжесть в правом подреберье, а затем стали беспокоить отеки на ногах, которые купировались приемом мочегонных средств. 2 недели назад вновь перенесла ангину, после которой стали возникать приступы удушья по ночам с кашлем и выделением объемной пенистой мокроты.

Осмотр: состояние тяжелое, положение вынужденное – сидя в постели. Выражен акроцианоз, цианотический румянец на щеках, кожа с желтушным оттенком, отеки на ногах до колен. Выраженная эпигастральная пульсация под мечевидным отростком, верхушечный толчок слабо выражен.

1. Какой наиболее вероятный характер заболевания?

1) Коронарная недостаточность

2) Поражение сердца воспалительного характера

2. Есть ли признаки левожелудочной сердечной недостаточности?

1) Да

2) Нет

3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности?

1) Да

2) Нет

4. Как можно обозначить лицо больного?

1) Митральное

2) Аортальное

3) Лицо Корвизора

Задача 5. Больной Р., 58 лет, инвалид II гр. Жалобы на отеки ног, тупые ноющие боли в правом подреберье, увеличение живота в объеме, на общую слабость, кашель с отделением гнойной мокроты с прожилками крови и неприятным запахом (до 200мл за сутки), на одышку смешанного характера.

Анамнез: 17 лет страдает хроническим бронхитом, бронхоэктазами. Несколько раз перенес воспаление легких. 5 лет назад стали возникать одышка и отеки на ногах. Лечился амбулаторно и в стационаре. 2 недели назад после переохлаждения состояние ухудшилось: усилилась одышка, отеки ног, увеличился в размерах живот. Усилился кашель с мокротой, появилось кровохарканье.

Осмотр: состояние тяжелое. Диффузный цианоз, акроцианоз, отеки стоп и голеней, асцит, набухание шейных вен, увеличение печени. Выявлен правосторонний гидроторакс. Положительные симптомы «барабанных пальцев» и «часовых стекол».

1. Есть ли признаки левожелудочной сердечной недостаточности?

1) Да

2) Нет

2. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности?

1) Да

2) Нет

3. Есть ли признаки тотальной сердечной недостаточности?

1) Да

2) Нет

4. Есть ли признаки коронарной недостаточности?

1) Да

2) Нет

5. Есть ли признаки поражения сердца ревматической этиологии?

1) Да

2) Нет

Задача 6. При осмотре больного выявлено «митральное лицо», виден и хорошо пальпируется сердечный толчок и эпигастральная пульсация, на верхушке «кошачье мурлыканье». Отеков и увеличения печени не обнаружено.

Признаки какого синдрома имеются у больного?

1) Гипертрофия левого желудочка

2) Гипертрофия правого желудочка

Задача 7. При осмотре больного отмечается бледность кожных покровов, «аортальное лицо», выраженная пульсация периферических артерий. Верхушечный толчок хорошо виден на глаз, при пальпации усилен, высокий, резистентный, смещен влево и вниз. Видна эпигастральная пульсация.

Признаки какого синдрома имеются у больного?

1) Гипертрофия и дилатация левого желудочка

2) Гипертрофия и дилатация правого желудочка

Задача 8. Осмотр сердца: верхушечный толчок хорошо виден на глаз в V межреберье по среднеключичной линии. Пальпация: верхушечный толчок в V межреберье по левой среднеключичной линии, усилен, локализован. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не выявляются.

Признаки какого синдрома имеются у больного?

1) Гипертрофия левого желудочка без его дилатации

2) Значительная дилатация левого желудочка

3) Гипертрофия и дилатация левого желудочка

4) Гипертрофия и дилатация правого желудочка

Задача 9. Осмотр сердца: на глаз хорошо виден сердечный толчок и эпигастральная пульсация. Верхушечный толчок не виден. Пальпация: верхушечный толчок расположен в V межреберье 0,5см внутрь от среднеключичной линии. Пальпируется сильный сердечный толчок и сильная эпигастральная пульсация под мечевидным отростком, усиливающаяся при вдохе.

Признаки какого синдрома имеются у больного?

1) Гипертрофия левого желудочка без его дилатации

2) Гипертрофия и дилатация левого желудочка

3) Гипертрофия правого желудочка

4) Гипертрофия и дилатация правого желудочка

Основные источники информации:

1. «Пропедевтика внутренних болезней» под редакцией В.Х. Василенко, М.-1983.

2. Шкляр Б.С. «Диагностика внутренних болезней», Киев – 1987.

3. «Пропедевтика внутренних болезней» под ред. Гребенева А.Л., М. – «Медицина», 2001.

4. Лекции по пропедевтики внутренних болезней.

Дополнительные:

1.Энциклопедия клинического обследования больного: пер. с англ.//М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997.

Тема 8. Перкуссия сердца

Цель занятия. Научится правильно проводить перкуссию сердца, оценивать полученные данные, понимать причины изменения границ сердца и его конфигурации.

К занятию студент должен знать:

1. Анатомо-топографические взаимоотношения сердца и соседних органов.

2. Методику и последовательность перкуторного исследования сердца.

3. Границы относительной и абсолютной тупости в норме, анатомические отделы, образующие границы относительной и абсолютной тупости сердца и сосудистого пучка, нормальную конфигурацию сердца, ширину сосудистого пучка.

4. Патологические конфигурации сердца и причины их возникновения.

В итоге занятия студент должен уметь:

1. Правильно определять истинные размеры сердца – границы относительной тупости по трем точкам.

2. Определять величину правого желудочка – границы абсолютной тупости сердца.

3. Определять ширину сосудистого пучка и поперечный размер сердца.

4. Определять конфигурацию сердца.

5. Оценивать полученные данные.

Мотивация. Перкуссия сердца – один из наиболее важных методов исследования, позволяющий составить представление о положении, размерах сердца и его отделов и конфигурации сердца, знание которых необходимо для правильной диагностики патологии сердца. Поэтому каждый врач должен уметь определять границы относительной и абсолютной тупости, знать их показатели, которые должны быть в норме, выявлять изменения в величине, конфигурации и уметь интерпретировать полученные данные.