Пальпация грудной клетки. Пальпация грудной клетки даёт возможность:

Пальпация грудной клетки даёт возможность:

— уточнить данные осмотра, касающиеся формы грудной клетки, её размеров, дыхательных движений;

— выявить место и степень болезненности грудной клетки;

— определить её резистентность (эластичность);

— изучить феномен голосового дрожания;

— обнаружить шум трения плевры и плеска жидкости в плевральной полости.

При пальпации грудной клетки необходимо соблюдать Следующие правила:

1. Исследования проводят в тёплом помещении.

2. Руки исследующего должны быть достаточно тёплыми с коротко остриженными ногтями.

3. Ощупывание выполняют ладонными поверхностями пальцев обеих рук, расположенных на симметричных участках грудной клетки.

4. При наличии болезненности грудной клетки, пальпацию необходимо проводить с особой осторожностью.

Пальпаторный способ позволяет лучше, чем при осмотре, определить дыхательную экскурсию и отставание одной половины грудной клетки при дыхании.

Для установления эластичности или резистентности грудной Щетки производят сдавление её руками спереди назад (в передне-заднем направлении) и в боковом направлении. При сдавливании в передне-заднем направлении ладонь правой руки прикладывается в области середины грудины, ладонь левой руки — в межлопаточном пространстве на том же уровне. Для определе­ния резистентности грудной клетки при её сдавленин в боковом направлении руки устанавливают по подмышечным линиям ближе к подмышечным впадинам (на уровне III — V рёбер). Пальпаторная оценка состояния межрёберных промежутков проводится путём прикладывания пальцев рук последователь­но в одном из межрёберных промежутков как справа, так и слева.

В норме у лиц молодого возраста при пальпации грудной клетки и межрёберных промежутков отмечается их эластичность, чувство податливости (они как бы пружинят). В старших возра­стных группах эластичность грудной клетки уменьшается и она становится малоподатливой, ригидной, то есть отличается повы­шенной сопротивляемостью при её сдавливании. При патологи­ческих состояниях (например, гидротораксе, значительном уплотнении лёгочной ткани, эмфиземе лёгких, окостене­нии рёберных хрящей) грудная клетка также становится ри­гидной.

Чтобы определить месторасположение и степень болезненно­сти грудной клетки пальпацию проводят сверху вниз вначале на передней, затем на боковой и, наконец, на задней её поверхно­сти. Методично ощупывают кожу, подкожно-жировую клетчатку, мышцы, рёбра, грудину, лопатки, позвоночник, межрёберные промежутки.

Выявляемую болезненность грудной клетки пальпаторным способом необходимо отличить по характеру своего происхож­дения, которая может быть поверхностной или глубокой.

Поверхностная болезненность грудной клетки обусловлена поражением поверхностных её тканей — кожи, мышц, нервов и костей, то есть встречается:

— при воспалительных процессах в мягких тканях
(необходимо обращать внимание на местные признаки воспале­ния — покраснение, отёчность, уплотнение, повышение темпера­туры);при поражении межрёберных мышц (характерна связь болезненности с дыхательными движениями и локализацией в межреберьях на всём их протяжении);

— при заболевании межрёберных нервов (для невралгии ха­рактерны три болевые точки — у позвоночника, по средней подмышечной линии и у края грудины, поскольку в этих участках межрёберные нервы близко подходят к поверхности);

— при поражениях рёбер и грудины (при переломе щадящее
ощупывание даёт возможность обнаружить не только болезнен­ность в месте перелома, но и ощущение хруста).

Глубокая болезненность грудной клетки обусловлена воспа­лением листков плевры (плевральная боль при сухих плевритах) И имеет ряд особенностей, которые позволяют отличить её от поверхностной болезненности:

— обычно плевральная боль усиливается при вдохе и отдаёт
1 подложечную и подрёберные области;

— плевральные боли ослабевают, если сдавить грудную
клетку, поскольку этот приём способствует уменьшению её подвижности, поверхностная же болезненность при этом будет усиливатьсяться;

— в отличие от болей при миозите, невралгии, усиливаю­щихся при сгибании туловища в поражённую сторону, плевраль­ные боли резко увеличиваются при сгибании тела в здоровую сторону, так как этот приём способствует сближению и взаимно­му трению воспалённых листков плевры.

Обычно толщина кожной складки, образующейся от захвата указательным и большим пальцами на симметрично располо­женных участках грудной клетки, одинакова. При значительном выпоте в плевральную полость, кожа на стороне поражения в нижней половине груди становится отёчной, а стало быть тол­щина её складки намного больше, чем на здоровой стороне (Признак Винтриха).

Пальпация грудной клетки используется также для определе­ния феномена — голосового дрожания. Голосовое дрожание, определяемое на ощупь, представляет собой сотрясение грудной Стенки, вызванное передающимися через стенки бронхов к ней колебаний голосовых связок при произношении слов.

Методика определения голосового дрожания заключается в следующем:

— ладони обеих рук прикладывают на симметричные участ­ки грудной клетки; предлагают больному громко, по возможности, низким
голосом произносить слова, содержащие большое число гласных и букву «р»; тридцать три, сорок четыре или раз, два, три (подобные слова дают наибольшую вибрацию голоса и, таким образом, колебания с голосовых связок лучше проводятся по столбу воздуха в трахее и бронхах на грудную стенку);

— голосовое дрожание определяют и оценивают в симмет­ричных участках всей поверхности грудной клетки сверху вниз, а именно: вначале на передней, затем на боковой и, наконец, на задней поверхности грудной клетки.

У здорового человека в симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой, при­чём сильнее оно выражено в верхних частях, нежели в нижних, что объясняется более коротким расстоянием до верхней области голосовой щели. У женщин и детей голосовое дрожание воспро­изводится менее отчётливо, нежели у мужчин, что зависит от особенности их голоса (у мужчин голос низкий, а у женщин и детей — высокий тембр голоса).

Голосовое дрожание в патологических условиях может быть усилено или ослаблено.

Усиление голосовою дрожания наблюдается:

— при уплотнении лёгочной ткани различного происхожде­ния (долевое воспаление лёгких, инфаркт лёгкого, спадение лёг­кого в результате скопления жидкости или воздуха в плевраль­ной полости и т.д.). Известно, что плотные тела лучше проводят
звук, стало быть, если стенки бронхов, через которые дрожание передаётся на грудную стенку, будут окружены плотной(безвоздушной) лёгочной тканью, то это будет способствовать усилению голосового дрожания;

— при наличии полостей в лёгких или бронхах (напри­мер, туберкулёзная каверна, полость абсцесса, причём, сооб­щающийся бронх должен быть проходимым; крупные бронхоэктазы). Это объясняется тем, что с одной стороны полость является резонатором (усилителем) вибраций голоса, а с другой стороны вокруг полости обычно имеется реактив­ный воспалительный процесс, ведущий к уплотнению лёгочной
ткани.

— Ослабление голосового дрожания, вплоть до полного его исчезновения, наблюдается:

— при закрытии (закупорке слизистой пробкой, тканью рас­тущей опухоли и т.д.) бронха;

— при отдалении бронха от стенки грудной клетки (например, при заполнении плевральной полости воздухом или жидкостью, или когда бронхи отдаляются от грудной стенки плотным образованием — опухолью).

Необходимо подчеркнуть, что выявляемое у женщин ослаблениее голосового дрожания не может использоваться в качестве диагностического теста, поскольку у них оно плохо определяется N в норме. В подобных случаях целесообразнее использовать аускультативный приём — бронхофонию, с помощью которой наиболее достоверно можно судить о наличии ослабления провеведния звука на грудную клетку. При оценке силы голосового Дрожания необходимо учитывать степень развития мышц, подкожножирового слоя, что оказывает существенное влияние на толщину стенки грудной клетки.

Пальпаторным способом также можно определить ощутимые вибрации грудной стенки при наличии низких (басовых) сухих хрипов в бронхах, шум трения плевры при сухих плевритах, крепитирующий хруст при подкожной эмфиземе.