Дифференциальная диагностика острой стадии одонтогенного остеомиелита

Перечисленные местные и общие симптомы острого остео­миелита, как показывают клинические наблюдения и данные литературы, имеют сходство с симптомами одонтогенных, не­которых специфических воспалительных заболеваний (при при­соединении к ним неспецифических гноеродных микробов) й отдельных форм опухолевых процессов.

А. Г. ШаргородскиЙ, детализируя эти заболевания, указывает, что острый одонтогенный остеомиелит необходимо дифференцировать от следующих заболеваний:

1) острого (или обострившегося хронического) периодонтита;

2) острого гной­ного периостита;

3) нагноившихся одонтогенных кист;

4) зло­качественных опухолей;

5) костной формы актиномикоза;

6) воспалительных заболеваний слюнных желез;

7) воспали­тельных процессов мягких тканей лица (абсцессов и флегмон).

Острый (или обострившийся хронический) гнойный пери­одонтит с острым одонтогенным остеомиелитом имеют следу­ющие одинаковые симптомы; оба заболевания начинаются бо­лями в области зуба, явившегося источником инфицирования; боль усиливается при надавливании на зуб и в дальнейшем приобретает пульсирующий характер; при том и другом забо­левании отмечаются возрастающая подвижность пораженного зуба и гиперемия прилежащей десны.

Но в дальнейшем, через 2-3 сут, выявляются весьма вы­раженные различия между этими двумя заболеваниями. Отли­чительными симптомами острого (или обострившегося хрони­ческого) гнойного периодонтита от острого остеомиелита являются следующие: при остром (или обострившемся хрониче­ском) гнойном периодонтите отмечается подвижность только одного зуба, являющегося местом проникновения инфекции в периодонт, тогда как для острого остеомиелита характерна подвижность группы рядом стоящих зубов и выделение из-под десны гноя. При остром (или обострившемся хроническом) гнойном периодонтите иногда определяются незначительная отечность и гиперемия десны в области подвижного зуба, а при остром остеомиелите наблюдаются выраженные воспали­тельные изменения с инфильтрацией мягких тканей всего альвеолярного отростка на верхней челюсти или альвеолярной части - на нижней. При остром (или обострившемся хрониче­ском) гнойном периодонтите отдельные увеличенные и болез­ненные лимфатические узлы прощупываются в течение всего процесса заболевания, а в случае острого остеомиелита паль­пация увеличенных и болезненных пакетов этих узлов возмож­на лишь в начале процесса. В дальнейшем она становится все более затруднительной (в результате инфильтрации мягких тканей). При остром (или обострившемся хроническом) гной­ном периодонтите только иногда наблюдается незначительная отечность околочелюстных мягких тканей, а при остром остео­миелите всегда отмечается значительный отек околочелюстных мягких тканей с выраженной их инфильтрацией. И, наконец, общее состояние больных при остром (или обострившемся хро­ническом) гнойном периодонтите, как правило, остается удов­летворительным, в то время как при остром остеомиелите оно (в подавляющем большинстве случаев) бывает средней тя­жести и тяжелым.

Острый гнойный периостит с острым остеомиелитом имеют следующие общие симптомы. В большинстве случаев оба забо­левания начинаются с проявления острого (или обострившего­ся хронического) гнойного периодонтита в области зуба, явив­шегося входными воротами для инфекции. При этих заболева­ниях отмечаются отечность мягких тканей альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней челюсти, болезненность при перкуссии группы зубов. Оба заболевания сопровождаются появлением отека мягких тканей лица в об­ласти локализации гнойного процесса. При обоих заболеваниях рано появляется реакция со стороны регионарного лимфатиче­ского аппарата: увеличение и болезненность соответствующей группы лимфатических узлов. Общее состояние больных при обоих заболеваниях бывает нарушенным, отмечаются также и общие реакции организма: повышается температура тела, на­блюдаются изменения крови с увеличением содержания лейко­цитов, увеличением СОЭ, появлением в сыворотке крови С-реактивного белка.

Отличием гнойного периостита от острого остеомиелита яв­ляется следующее: при гнойном периостите наблюдаются вос­палительные явления (гиперемия, отечность, инфильтрация мягких тканей альвеолярного отростка или альвеолярной части челюсти) с одной поверхности, а при остром остеомиелите - с двух. Н. А. Груздев этот отличительный признак острого остеомиелита формулирует как «муфтообразный воспалитель­ный инфильтрат, охватывающий челюсть». При гнойном пери­остите отмечаются выраженная подвижность зуба, послужившего очагов, которые сливаются вместе. По краю челюсти может на­блюдаться тень в виде полосы различной ширины и плотности, что расценивается как проявление оссифицирующего пе­риостита.

Абсцессы и флегмоны лица и шеи неодонтогенного происхождения, а так же возникшие в результате нагноения регионарных лимфатических узлов отличаются от остеофлегмоны характерным началом.

Так, аденофлегмонам предшествует воспалительный процесс в лимфатических узлах. Неодонтогенные флегмоны развиваются при нагноении гематом, в случае осложнение слюннокаменной болезни, «злокачественного» течения фурункулов и карбункулов. Для так называемых изолированных флегмон не характерна выраженная воспалительная реакция периоста.

Кисты челюстно - лицевой области по мере роста вызывают деформацию мягких тканей и челюстей. Нагноение с характерными признаками острого гнойного процесса возникает вторично.

6. Задания для уяснения темы занятия:

6.1. Тесты:

Вариант № 1

1.Причиной развития острого одонтогенного остеомиелита челюстей является:

а) острый паротит

б) перелом челюсти

в) острый лимфаденит

г) снижение реактивности организма

д) травма плохо изготовленным протезом

2.Выберите признаки, подтверждающие острое экссудативное воспаление в периодонтите:

а)резкая боль при перкуссии, б/ подвижность зуба

в)резкая боль при зондировании дна кариозной полости

г)ЭОД в пределах 50-90 мкА

д)ЭОД в пределах 100-140 мкА

е)сглаженость, гиперемия переходной складки

3.Перечислите жалобы, характерные для острых форм периодонтита:

а)постоянная ноющая боль в зубе

б)усиление боли при накусывании

в)самопроизвольные приступообразные ночные боли

г)чувство «выросшего зуба

4. Типичным клиническим признаком периостита является:

а) асимметрия лица

б) подвижность всех зубов

в) затрудненное открывание рта

г) выбухание подъязычных валиков

д) гиперемия и отек переходной складки

5. Периостит челюстей необходимо дифференцировать:

а) с тризмом

б) с переломом зуба

в) с острым сиалодохитом

г) с хроническим гайморитом

д) с острым остеомиелитом

6.В анамнезе больные острым гнойным периоститом отмечают:

а) ушиб мягких тканей лица

б) боль в зубе, усиливающуюся при накусывании

в) гипосаливацию

7.Местными признаками острого одонтогенного остеомиелита челюсти являются:

а) подвижность всех зубов на челюсти

б) воспалительный инфильтрат без четких границ, положительный симптом нагрузки

в) муфтообразный, без четких границ инфильтрат, симптом Венсана, подвижность зубов

г) воспалительный инфильтрат с четкими границами, отрицательный симптом нагрузки

8.Остеомиелит нижней челюсти, в отличие от ана­логичного поражения верхней челюсти, характе­ризуется:

а)более легким течением, менее частыми и разно­образными осложнениями, небольшими секвестрами

б)более тяжелым течением, более частыми и разно­образными осложнениями, обширной секвестрацией

в)аналогичное течение на обеих челюстях

9.Клиническая симптоматика острого (обострив­шегося хронического) периодонтита достоверно отличается ли от таковой при остром одонтогенном остеомиелите в ранней стадии воспаления:

а)да
б)нет

в)иногда

г)никогда

10.Для острой стадии одонтогенного остеомие­лита нижней челюсти характерно:

а)ноющие боли в причинном зубе;

б)интенсивная боль в челюсти с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва;

в)парестезия нижней губы, боль при глотании, жевании, болезненная припухлость мягких тканей, затрудненное открывание рта, нарушение функции жевания и речи.

Вариант № 2

1.Причиной развития острого одонтогенного остеомиелита челюстей является воспалительный процесс:

а) в лимфоузлах

б) в слюнных железах

в) в периапикальных тканях

г) в верхнечелюстной пазухе

д) в месте перелома челюсти

2.Укажите реакцию зуба при остром периодонтите на перкуссию:

а)слабоболезненная, отличается от соседних зубов

б)болезненная

в)резкая боль

3.Укажите формы периодонтита с сильно выраженным болевым синдромом:

а)серозный

б)гнойный

в)фиброзный

г)гранулирующий

д) обострение хронического

4. Периостит челюстей необходимо дифференцировать:

а) с тризмом

б) с переломом зуба

в) с острым сиалодохитом

г) с хроническим гайморитом

д) с обострением хронического периодонтита

5.Укажите характерные жалобы больного острым гнойным периоститом:

а) острые самопроизвольные боли в ночное время

б) постоянная (дергающая, пульсирующая) боль в челюсти

в) боль в зубе, усиливающаяся при накусывании

6.Клиническая картина острого одонтогенного остеомиелита челюсти заключается:

а) в подвижности всех зубов на челюсти

б) болях в зубах, недомогании, свищевых ходах на коже

в) в ознобах, повышении температуры до 40 С, симптоме Венсана, подвижности зубов

г) в острых пульсирующих болях в зубе, головной боли, положительном симптоме нагрузки

7.Клиническая симптоматика при остром одонто­генном остеомиелите характеризуется клиникой:

а)острого периодонтита

б)острого периостита

в)симптомами всех одонтогенных воспалительных за­болеваний челюстей

8.Имеются ли достоверные клинические отличия острого одонтогенного периостита и острого одон­тогенного остеомиелита в ранней стадии воспа­ления:

а)нет, достоверных отличий нет

б)достоверных отличий много (боль, подвижность и перкуссия зубов, наличие припухлости челюсти и мягких тканей и др.)

в)достоверных отличий мало (рентгенография и тя­жесть течения заболеваний)

9.Началу острого одонтогенного остеомиелита предшествует:

а)инфекционные заболевания, параллергические реакции, аллергические заболевания

б)хронические заболевания желудочно-кишечного тракта

в)нарушение сердечно-сосудистой деятельности

10.Остеомиелит - это:

а)воспалительный процесс, поражающий ткани периодонта и распространяющийся на прилежащие к нему костные структуры

б)заболевание, характеризующееся распространением воспалительного процесса с периодонта на надкостницу альвеолярного отростка и тело челюсти

в)воспалительный процесс в костной ткани челюсти

г)инфекционно - аллергический, гнойно - некротический процесс, который развивается в кости под воздейст­вием внешних или внутренних факторов

6.2. Ситуационные задачи:

Задача № 1.

Больной 20 лет обратился с жалобами на постоянные ноющие боли в 46 зуба, усиливающиеся от горячего в положении лежа, боль при надавливании на зуб.

Анамнез заболевания: считает себя больным вторые сутки, когда появились перечисленные симптомы, после переохлаждения. Ранее зуб был лечен, пломба выпала.

Объективно: лицо обычной конфигурации. Открывание рта свободное. Прикус ортогнатический, слизистая оболочка десны 46 зуба гиперемирована, при надавливании на ней остаётся отпечаток и покраснение. При перкуссии 46 зуба отмечается не резко выраженная болезненность.

Вопросы:

1.Достаточно ли объективных данных для постановки диагноза.

2.Какие дополнительные исследования следует провести для постановки диагноза.

3.Провести дифференциальную диагностику.

4.Поставьте возможный диагноз.

Задача 2.

Больная, 36 лет, обратилась с жалобами на периодически возни­кающую припухлость в области 12 зуба.

Местно: отмечается незначительная болезненность при перкуссии 12 зуба, глубокая кариозная полость, при ЭОД зуб не реагирует. При рентгенологическом исследовании: канал корня 12 зуба не запломбирован, в области верхушки которого имеется разрежение костной ткани с четкими границами, размером 0,2x0,2 см.

1.Поставьте диагноз.

2.Какие подготовительные мероприятия необходимо провести перед операцией.

3.Какая операция показана в данном случае и какова техника ее выполнения.

Задача 3.

Больной Н., 45 лет, обратился к врачу-стоматологу с жалобами на асимметрию лица за счет отека правой подглазничной области, умеренную боль в области 13 зуба, повышенную температуру тела - до 37,7˚С. 13 зуб давно разрушен, не лечен, накануне стал резко болезненным, особенно при прикосновении. Сегодня утром боль в области 13 зуба значительно уменьшилась, но появился отек правой подглазничной области. Какой диагноз наиболее вероятен?

1.Острый серозный периодонтит 13 зуба.

2.Острый гнойный периодонтит 13 зуба.

3.Обострение хронического периодонтита 13 зуба.

4.Острый серозный периостит верхней челюсти от 13 зуба.

5.Острый гнойный периостит верхней челюсти от 13 зуба.

Задача 4.

Больной Р., 47 лет, обратился к врачу-стоматологу с жалобами на пульсирующую боль в области левых боковых зубов верхней челюсти, асимметрию лица, повышенную до 38˚С температуру тела. 25 зуб разрушен давно, неделю тому назад стал резко болезненным, особенно при дотрагивании. Три дня тому назад боль в области зуба значительно уменьшилась, но появился отек в области левой щеки. Затем боль стала вновь нарастать, отек увеличился, повысилась температура тела. При осмотре обнаружено, что коронка 25 зуба разрушена, зуб подвижен, переходная складка с вестибулярной стороны на уровне левых верхних премоляров сглажена, флюктуирует, резко болезненна при пальпации. Значительно выражен отек мягких тканей в левой подглазничной и щечной области. Какой диагноз наиболее вероятен?

1.Острый серозный периодонтит 25 зуба.

2.Острый гнойный периодонтит 25 зуба.

3.Обострение хронического периодонтита 25 зуба.

4.Острый серозный периостит верхней челюсти от 25 зуба.

5.Острый гнойный периостит верхней челюсти от 25 зуба.

Задача 5.

Больной 30 лет в течение длительного времени страдает от боли в области 38 зуба. 38 зуб давно разрушен, не лечен, периодически боль обостряется. Три дня тому назад, после переохлаждения, боль в области 38 зуба резко усилилась. Температура тела поднялась до 39°С, появилась потливость, слабость. На следующий день появилось онемение нижней губы и подбородка на стороне поражения, ограниченное открывание рта до 1 см, иррадиация боли в ухо и шею. При осмотре определяется выраженная асимметрия лица за счет отека и воспалительного инфильтрата в области левого угла нижней челюсти, регионарный лимфаденит, воспалительная контрактура нижней челюсти III ст., веретенообразное вздутие нижней челюсти в области левого ее угла. Коронка 38 зуба с глубокой кариозной полостью, зуб подвижен III ст., подвижны интактные 36 и 37 зубы. Переходная складка сглажена. Укажите наиболее вероятный диагноз.

1.Острый гнойный периодонтит 38 зуба.

2.Обострение хронического периодонтита 38 зуба.

3.Перикоронарит в области 38 зуба.

4.Острый гнойный периостит нижней челюсти от 38 зуба.

5.Острый остеомиелит нижней челюсти от 38 зуба.

Задача 6.

Больной 25 лет, страдающий хроническим периодонтитом 46 зуба с периодическими обострениями воспалительного процесса, обратился в стоматологическую поликлинику с жалобами на слабость, резкую боль в области тела нижней челюсти справа, асимметрию лица, невозможность жевания из-за боли и ограниченного открывания полости рта, температуру тела 38,5°С. Заболевание началось три дня тому назад, после перенесенной больным психологической травмы, и его клинические проявления имеют тенденцию к нарастанию. Осмотрев больного, врач-стоматолог решил направить его в стоматологический стационар с диагнозом: Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти. На каком основании устанавливается такой диагноз?

1.На основании данных электроодонтометрии.

2.На основании данных УЗИ.

3.На основании оценки клинического течения заболевания.

4.На основании рентгенологического исследования, проведенного в первые три дня с начала заболевания.

5.На основании данных лабораторных исследований.

7.ТемыУИРС:
-Возбудители одонтогенного остеомиелита челюстей (ООЧ).

- Значение сенсибилизации организма в возникновении ООЧ.

- Внешние признаки проявления ООЧ.

- Внутриротовые признаки проявления ООЧ.

- Характеристика болевого синдрома при ООЧ.