Особенности удаления отдельных групп зубов

При удалении резцов и клыков на верхней челюсти проводят два сходящихся под углом разреза от верхнего свода преддверия рта к альвеолярному отростку соответственно рас­положению коронки ретенированного или полуретенированного зуба. Образованный лоскут отслаивают, он должен перекрывать границу зуба. Костную ткань, расположенную над зубом, уда­ляют при помощи бормашины.

Зуб удаляют при помощи элеватора (или щипцами). Если при удалении зуба обнажилась верхушка корня одного из рядом расположенных зубов, то показана резекция верхушки корня с ретроградным пломбированием апикальной части канала. Костную полость после удаления зуба следует обрабатывать осторожно, чтобы не перфорировать слизистую оболочку носа (рис.3).

Рис.3. Удалении резцов и клыков на верхней челюсти расположенных вестибулярно.

Удаление полуретенированных и ретенированных резцов и клыков представляет особые трудности, когда зуб расположен ближе к слизистой оболочке верхнего свода преддверия рта, а коронка прилежит к твердому небу. При таком расположении зуб удаляют после его распиливания на две части, каждую из них отдельно. После удаления зуба на слизистую оболочку накладывают швы кетгутом.

Резцы и клык, расположенные по небному отростку верхней челюсти, удаляют путем проведения разреза через слизистую оболочку твердого неба с образованием трапециевидного, полу­овального или углообразного лоскута. Откинув его при помощи бора, полуретенированный или ретенированный зуб освобождают от кости и удаляют элеваторами или щипцами (рис.4).

При удалении верхних премоляров следует уточнить располо­жение полуретенированного или ретенированного зуба по отно­шению к верхнечелюстной пазухе. Разрез производят со стороны верхнего свода преддверия рта аналогично методике удаления верхних резцов и клыков. Бормашиной удаляют костную ткань, окружающую зуб, а затем осторожно удаляют и сам зуб эле­ватором или щипцами. При нарушении целости верхнечелюстной пазухи не следует промывать послеоперационную рану, а надо наглухо зашить перфорационное отверстие.

Рис. 4. Удалении резцов и клыков на верхней челюсти расположенных небно.

Обнажение корней соседних зубов, травма зубных нервных ветвей требуют обязательной резекции верхушки корня и ретро­градного пломбирования его каналов.

Удаление полуретенированного или ретенированного третьего верхнего большого коренного зуба проводят разрезом слизистой оболочки, покрывающей альвеолярный отросток, под прямым углом. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, после чего щипцами или элеватором осторожно удаляют зуб. Накладывают швы на слизистую оболочку.

Удаление полуретенированных и ретенированных зубов на нижней челюсти проводят после уточнения их локализации, прилежания к каналу нижней челюсти, подборочному отверстию, корням соседних зубов и основанию нижней челюсти.

При расположении зуба в области альвеолярного отростка, основания тела нижней челюсти разрез делают со стороны преддверия полости рта, обычно трапециевидной, полуовальной или углообразной формы. Откидывая слизисто-надкостничный лоскут, надо помнить о выходе подборочного нерва, одноимен­ных артерии и вены из подбородочного отверстия. Удаляют кость вокруг, освобождая от нее полуретенированный или ретенированный зуб. Зуб удаляют элеватором или щипцами.

Ретенированный зуб, расположенный ближе к нижнему краю основания нижней челюсти, удаляют внеротовым путем. Делают разрез параллельно краю нижней челюсти, отступя от него на 2-2,5 см, послойно рассекая мягкие ткани, обнажают кост­ную ткань челюсти. С помощью бора кость трепанируют в месте расположения ретенированного зуба. Зуб удаляют прямыми, штыковидными щипцами или элеватором.

Удаление полуретенированного или ретенированного нижнего третьего большого коренного зуба, расположенного в ветви нижней челюсти, проводят наружным доступом. Делают разрез в поднижнечелюстном треугольнике, и после пересечения же­вательной мышцы распатором отслаивают мягкие ткани. Кост­ную ткань нижней челюсти над ретенированным зубом удаляют с помощью бормашины. Зуб удаляют элеватором. Рану после удаления зуба послойно зашивают.

При расположении ретенированного зуба ближе к аль­веолярной части тела нижней челюсти операцию проводят внутриротовым доступом. Делают один разрез слизистой обо­лочки по альвеолярной дуге над ретенированным зубом и вто­рой - от шейки второго большого коренного зуба вниз и косо вперед. Отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут. Сни­мают костную ткань наружной стенки альвеолярной части нижней челюсти.

В послеоперационном периоде назначают анальгин, амидо­пирин, сульфаниламидные препараты, физические методы ле­чения, наружные мазевые повязки. Через неделю назначают комплекс ЛФК. В послеоперационном периоде возможны ослож­нения. Они аналогичны описанным при операции удаления зуба. Методы лечения их также не отличаются от приведенных выше.

Осложнения. При болезнях прорезывания зубов возникают следующие осложнения: воспалительные заболевания - острый гнойный периостит челюсти, абсцессы и флегмоны челюстно-язычного желобка, крыловидно-нижнечелюстного и око­логлоточного пространств, остеомиелит ветви нижней челюсти, одонтогенный синуит верхнечелюстной пазухи.

Осложнения, связанные с оперативным вмешательством по поводу ретенированных, полуретенированных зубов, в том числе нижнего зуба мудрости, соответствуют осложнениям, описанным при изложении операции удаления зубов.

Прогноз при болезнях прорезывания зубов благопри­ятный.

Профилактика заболеваний прорезывания зубов зак­лючается в контроле за правильным развитием челюстей, про­резыванием зубов, санации полости рта и в своевременном проведении ортодонтического лечения.

6. Задания для уяснения темы занятия:

Вариант № 1

1. Затрудненному прорезыванию третьего моляра способствует:

а) микростома

б) аномальное положение

в) недоразвитие челюстей

г) сужение нижней челюсти

д) артрит височно-нижнечелюстного сустава

2.Местным осложнением затрудненного прорезывания третьего моляра является:

а) невралгия

б) микростома

в) ксеростомия

г) перикоронит

д) сужение нижней челюсти

3.Какое заболевание не относится к затрудненному прорезыванию зуба мудрости:

а)ретенция

б)дистопия

в)гайморит

г)перикоронит

4.Ретенция зуба - это:

а)задержка сроков прорезывания нормально сформиро­вавшегося постоянного зуба

б)неполное прорезывание зуба через костную ткань челюсти или слизистую оболочку

в)неправильное положение в зубном ряду прорезав­шегося зуба или аномалийное его расположение в челюсти.

5.Ретенция чаще наблюдается при прорезывании:

а)верхних клыков, нижних зубов мудрости

б)нижних клыков, нижних зубов мудрости, верхних малых коренных зубов

в)верхних зубов мудрости, верхних малых коренных зубов

6.В зависимости от расположения ретенированного нижнего зуба мудрости не различают какое положение:

а)вертикальное

б)горизонтальное

в)медиально-косое

г)дистально-косое

д)нёбное

7.Дистально-косое положение нижнего зуба муд­рости - это когда:

а)ось зуба расположена перпендикулярно к оси второго моляра

б)ось зуба расположена параллельно к оси второго моляра

в)ось зуба мудрости наклонена под острым углом к оси второго моляра

г)ось зуба мудрости наклонена под острым углом к переднему краю ветви нижней челюсти

8.Медиально-косое положение нижнего зуба мудрости - это когда:

а)ось зуба расположена перпендикулярно к оси второго моляра

б)ось зуба расположена параллельно к оси второго моляра

в)ось зуба мудрости наклонена под острым углом ко второму моляру

г)ось зуба мудрости наклонена под острым углом переднему краю ветви нижней челюсти

9.Для нормального прорезывания нижнего зуба мудрости необходимо, чтобы расстояние от заднего края второго нижнего моляра до переднего
края ветви нижней челюсти должно быть не менее:

а)5 мм

б)10 мм

в)15 мм

г)20 мм

10.Расстояние от заднего края коронки зуба мудрости до переднего края ветви нижней челюсти для нормального прорезывания должно быть
менее:

а)5 мм

б)10 мм

в)15 мм

г)20 мм

Вариант № 2

1.Если корень второго моляра оголен более, чем на одну треть, как с ним необходимо поступить при удалении ретенированного зуба мудрости:

а)не удалять

б)сохранить, в дальнейшем депульпировать

в)обязательно удалить вместе с зубом мудрости

г)удалить через 1-2 года.

2.Перикоронит - это:

а)воспаление кости нижней челюсти

б)воспаление мягких тканей, окружающих коронку зуба при его неполном и затрудненном прорезывании

в)вяло протекающее воспаление в подкожной клет­чатке

г)поднадкостничное воспаление.

3.Полулуние Вассмунда - это:

а)разрежение кости вокруг верхушки корня зуба муд­рости

б)разрежение кости позади коронки нижнего зуба мудрости

в)разрежение кости в области ветви нижней челюсти размером 2x2 мм, гомогенное, округлой формы.

4.Физиологической нормой считается расшире­ние периодонтальной щели с дистальной стороныкоронки зуба мудрости:

а)до 1 мм

б)до 2 мм

в)до Змм;

г)до 4 мм.

5.Резорбция костной ткани позади коронки ниж­него зуба мудрости возникает а)в результате:

б)недостатка места в челюсти

в)хронической травмы

г)хронического воспалительного процесса

д)наличия капюшона

6.Не может являться осложнением затрудненного прорезывания зуба мудрости:

а)острый гнойный периостит

б)перикоронит

в)язвенный стоматит

г)хронический артрит височно-нижнечелюстного сус­тава

д)остеомиелит

7.Правильная классификация перикоронита в зависимости от клинической формы воспаления мягких тканей, окружающих зуб:

а)катаральный, гнойный, язвенный

б)язвенный

в)фиброзный

г)катаральный

д)гранулирующий

8.Показания к удалению нижнего зуба мудрости:

а)острый перикоронит

б)наличие полулуния Вассмунда и рецидивы воспали­тельного процесса при затрудненном прорезывании

в)травма слизистой оболочки над зубом мудрости зубом-антагонистом

9.При обследовании больного с затрудненным прорезыванием нижнего зуба мудрости не следут учитывать:

а)состояние мягких тканей, окружающих зуб

б)уровень сиаловых кислот в крови

в)состояние рядом стоящих зубов

г)положение нижнего зуба мудрости

д)состояние зуба-антагониста

10. Непосредственным осложнением во время удаления 48, 38 является:

а) тризм

б) кровотечение

в) парез лицевого нерва

г) остеомиелит нижней челюсти

6.2. Ситуационные задачи:

Задача № 1.

Больная, 20 лет явилась на прием с жалобами на боли в области нижней челюсти справа, иррадирующие в ухо, ограниченное открывание рта, болезненность при глотании, повышение температуры тела до 37, 5° С.

Анамнез заболевания: подобные жалобы появились полгода назад. После самолечения явления воспаления полностью купировались. Три дня назад после охлаждения те же жалобы повторились вновь и на протяжении 3-х дней состояние ухудшалось, больная обратилась к врачу.

Анамнез жизни: болела коклюшем, свинкой, простудными заболеваниями, аллергологический анамнез не отягощен. Общее состояние удовлетворительное, сон нарушен из-за болей, аппетит снижен, температура тела 37, 5° С.

Объективно: асимметрия лица за счет припухлости мягких тканей в нижнем отделе правой околоушно-живательной области, кожа в цвете не изменена, свободно собирается в складку, пальпация безболезненная, открывание рта ограничено до 2 см, прикус ортогнатический. В ретромолярной области за 47 зубом и по переходной складке слизистая оболочка отечная, гиперемированная, болезненная при пальпации. В других участках полости рта слизистая оболочка не изменена. По переходной складке на уровне запломбированного 46 зуба определяется небольшой свищ с гнойным отделяемым. Перкуссия 46 зуба безболезненная, зуб устойчив.

В правой поднижнечелюстной области пальпируется увеличенный болезненный, малоподвижный лимфоузел. На боковой R-грамме нижней челюсти справа определяется медиально-косое положение 48 зуба, костный карман глубиной 5 мм. 46 зуб запломбирован по поводу кариеса, изменений в периодонте нет.

Вопросы:

1.Поставьте обоснованный диагноз.

2.Проведите дифференциальную диагностику.

3.Составьте план лечения.

4.Перечислите возможные осложнения.

Задача № 2.

Больной, 30 лет обратился с жалобами на боли и припухлость десны за 37 зубом. Общее состояние больного удовлетворительное, температура тела нормальная.

В полости рта определяется припухлость и болезненность десны за интактным 37 зубом. Прикус ортогнатический. Слизистая оболочка полости рта без изменений, регионарные лимфоузлы не пальпируются.

Вопросы:

1.Достаточно ли анамнестических и объективных данных для постановки диагноза.

2.Какие дополнительные методы исследования следует провести для уточнения диагноза.

3.Проведите дифференциальную диагностику.

4.Поставьте окончательный диагноз.

5.Составьте план лечения, учитывая данные R-граммы.

Задача № 3.

Больной Н., 22 лет, обратился к хирургу-стоматологу с жалобами на боль в области левого угла нижней челюсти, ограниченное открывание полости рта, боль при глотании. После обследования больного установлен рецидивирующий характер перикоронита, сопровождающего затрудненное прорезывание 38 зуба. Какова тактика хирурга-стоматолога?

1.Радикальное иссечение десневого капюшона.

2.Проведение курса антибактериальной терапии.

3.Удаление зуба мудрости.

4.Рассечение десневого капюшона.

5.Промывание подкапюшонного пространства антисептическими растворами.

Задача № 4.

Больной С., 20 лет, обратился к хирургу-стоматологу по поводу затрудненного прорезывания 48 зуба. При рентгенологическом обследовании обнаружена резорбция костной ткани в области межзубной перегородки между 47 и 48 зубами. Какова тактика хирурга-стоматолога?

1.Удаление 47, 48 зубов.

2.Удаление 48 зуба, динамическое наблюдение за 47 зубом.

3.Проведение курса антибактериальной терапии, стимуляция остеогенеза.

4.Удаление 48 зуба, выскабливание участка деструкции до плотной кости и заполнение образовавшегося дефекта производными гидроксиаппатита.

5.Депульпирование 47, удаление 48 зубов.

Задача № 5.

Больной, 22 лет обратился с жалобами на боли в области нижней челюсти слева, иррадирующие в ухо, ограниченное открывание рта, болезненность при глотании, повышение температуры тела до 37, 7° С.

Жалобы появились два месяца назад. После самолечения явления воспаления полностью купировались. Три дня назад после охлаждения те же жалобы повторились вновь и на протяжении 5-ти дней состояние ухудшалось, больной обратилась к врачу.

Локально: асимметрия лица за счет припухлости мягких тканей в нижнем отделе левой околоушно-живательной области, кожа в цвете не изменена, свободно собирается в складку, пальпация безболезненная, открывание рта ограничено до 2 см, прикус ортогнатический. В ретромолярной области за 37 зубом и по переходной складке слизистая оболочка отечная, гиперемированная, болезненная при пальпации.

В левой поднижнечелюстной области пальпируется увеличенный болезненный, малоподвижный лимфоузел. На боковой R-грамме нижней челюсти слева определяется медиально-косое положение 38 зуба, костный карман глубиной 5 мм.

Вопросы:

1.Поставьте обоснованный диагноз.

2.Проведите дифференциальную диагностику.

3.Составьте план лечения.

4.Перечислите возможные осложнения.

7. Темы УИРС:

- Методы лечения дистопии зубов.

- Осложнения, возникающие при затрудненном прорезывании третьего нижнего моляра.