Лечение. -Антибактериальные противотуберкулезные препараты

-Антибактериальные противотуберкулезные препараты.

-Комплексное, этиопатогенетическая терапия теберкулеза почек и мочевых путей.

- оперативное лечение при осложнения туберкулеза почек, при стриктуре мочеточника в нижней трети, при микроцистисе.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЗАНЯТИЯ

Мочеполовой туберкулез и в настоящее время занимает первое место среди всех нелегочных форм туберкулеза и второе после поражения легких. Это обуславливает актуальность проблемы организации рациональных и эффективных форм наблюдения и лечения этой категории больных. Фтизиоурологическая служба организуется на базе противотуберкулезной сети.

У 40 – 50% больных туберкулезом почки в анамнезе имеется экстраренальный туберкулез. При этом интервал между возникновением первичного экстраренального туберкулезного очага и развитием туберкулеза почки достигает 15-20 лет. Как и при пиелонефрите, ведущим, местным патогенетическим фактором является нарушение уродинамики.

Диагностика туберкулеза почки предусматривает:

1) клиническую, 2) лабораторную, 3) рентгенорадиологическую, 4) эндоскопическую, 5) морфологическую диагностику.

Наиболее частыми первыми симптомами почечного туберкулеза является учащенное и болезненное мочеиспускание (45%), тупые боли в поясничной области на стороне поражения (32%), почечная колика на стороне поражения (5-10%), гематурия (6-8%).

В связи с разнообразной и непатогномоничной симптоматологией больные туберкулезом почки многие годы наблюдаются врачами под «масками» других заболеваний: мочекаменная болезнь, цистит, пиелонефрит, простатит, эпидидимиты.

Для общего анализа мочи больных туберкулезом почки характерны кислая реакция, умеренная протеинурия (чаще ложная), лейкоцитурия. Реже отмечается также и эритроцитурия. Перечисленные компоненты осадка мочи могут лишь вызвать подозрение на мочевой туберкулез.

Основное значение в диагностике имеет выявление в моче микобактерий туберкулеза

(ВК), которые определяются с помощью трех основных методов:

1. Бактериоскопический - прямая бактериоскопия мазков, окрашенных по Циль-Нильсону; микроскопия с использованием способов обогащения (флотации); люминисцентная микроскопия.

2. Бактериологический (посевы).

3. Биологический (заражение животных).

В комплексе современных лабораторных методов диагностики применяется провокационный тест с туберкулином.

Туберкулез почек и мочевых путей— это специфический инфекционный воспалительный процесс, поражающий паренхиму и чашечно-лоханочную систему почки, мочеточник, мочевой пузырь.

Туберкулез мужских половых органов - это вторичный процесс внелегочного туберкулеза, характерной особенностью патогенеза туберкулеза мужских половых органов является его связь с туберкулезом почки и мочевых путей.

Проявления туберкулеза почек: патогномоничных клинических признаков туберкулеза почки и мочевых путей нет.изменения характера мочеиспускания в виде дизурии. Дизурия при туберкулезе почки плохо поддается неспецифической терапии, быстро возобновляется и прогрессирует. Субфебртльная температура тела, различная по интенсивности и характеру боль в поясничной области, озноб, гематурия. Туберкулез почек и мочевых путей часто протекает под маской других урологических заболеваний (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, опухоль почки).

Характерные для туберкулеза изменения при цистоскопии следующие: солитарные бугорки, эрозии, язвы, изменения устья мочеточника на стороне поражения (деформация и зияние).

Данные ультразвукового исследования и урографии (сужение шеек чашечек и расширение самих чашечек на стороне поражения (недеструктивная стадия процесса),

изъеденность контуров почечных сосочков и сводов чашечек (папиллит), ампутация одной или несколько чашечек, одиночные или множественные полости, отсутствие функции почки – туберкулезный пионефроз (деструктивная стадия процесса).

Патогенгетическая целесообразность применения магнитно-резонансной томографии (МРТ) для диагностики туберкулеза почек и мочевых путей – типичным рентгенологическим признаком туберкулеза почки является каверна в виде округлой дополнительной полости с неровными, изъеденными краями, сообщающаяся с чашечно-лоханочной системой. При туберкулезном пионефрозе – множественные, сливающиеся друг с другом каверны, превращающие почку в единый мешок.

Компьютерная томография (КТ) позволяет выявить очаговые деструктивные изменения в паренхиме почек при туберкулезе почек и стриктур мочеточника.

Определенную информацию дает биопсия предстательной железы при подозрении на ее туберкулезное поражение. Большое значение имеют лечебно-диагностические операции на придатке яичка при его поражении: так туберкулез половых органов у мужчин сопутствует туберкулезу почки, не менее чем в 30% случаев, причем часто эпидидимит выступает как первый симптом мочеполового туберкулеза.

При этом по клиническому течению туберкулезный эпидидимит может быть острым и первично - хроническим, прогрессирующим. При остром наблюдаются следующие признаки: боль в соответствующей половине мошонки, ее гиперемия, увеличение в размерах, уплотнение придатка яичка. Для первично - хронического характера постепенное увеличение придатка яичка с преимущественным поражением его хвостового отдела, бугристость, спаянность придатка с кожей, наличие гнойного свища мошонки, вовлечение в процесс яичка с образованием единого конгломерата.

В лечении мочеполового туберкулеза в настоящее время, ведущее место занимает химиотерапия, применяющая как самостоятельный метод лечения, предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде. Все туберкулостатические препараты делят на две группы – первого и второго ряда.

Туберкулостатическую терапию проводят регулярно и систематически в течение длительного срока. Беспрерывный первоначальный курс лечения составляет не менее 2-х лет. Всестороннее воздействие на процесс достигается комбинированным лечением из двух, трех и даже четырех туберкулостатических препаратов.

Хирургическое лечение больных туберкулезом органов мочеполовой системы проводится только на фоне специфической терапии. Из методов оперативного лечения применяются органосохраняющие операции на почке и мочевых путях и нефрэктомия. К первым из них относятся кавернотомия, кавернэктомия, резекция почки, различные виды уретеровезикоанастомозов. Нефрэктомия показана при:

-туберкулезном пионефрозе

-тотальном обызветвлении (отсутствии сосудов – феномен Досса) почки, подтвержденный ангиографически и наличии гипертонии.

-при нефункционирующей почке и стойкой бациллярности.

Больные туберкулезом органов мочеполовой системы подлежат учету и наблюдению в условиях противотуберкулезного диспансера.

КАРТА КУРАЦИИ (ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ)

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫСТУДЕНТОВ

При сборе анамнеза необходимо выяснить:

1. Болел ли раньше туберкулезом другой локализации?
2. Имел ли раньше контакт с больным туберкулезом?
3. Общие жалобы, обратив внимание на недомогание, слабость, субфебрилитет.
4. Жилищные условия, режим питания.
5. Характер боли в поясничной области, ее локализация.
6. Характер моиспускания. Имеется ли дизурия, ее длительность. Имеется ли эффект от проводимой противовоспалительной терапии?

При оценке объективных данных:

1.Произвести пальпацию почек.

2.Определение симптома Пастернацкого.

3.Осмотр органов мошонки у мужчин.

При оценке лабораторных данных:

1.Общий анализ мочи (характерные признаки):

-реакция мочи при туберкулезе резко кислая;

-наличие асептической пиурии;

-протеинурия, микрогематурия;

-определение микобактерий туберкулеза (бактериоскопическое и бактериологическое исследование).

2. Анализ крови общий (лимфоцитоз).

При оценке инструментальных исследований:

При дизурии показана цистоскопия (туберкулезные бугорки - просовидные образования с венчиком гиперемии).

При оценке рентгенологических исследований:

1.Обзорный снимок мочевой системы – имеются ли очаги обызвествления в проекции почек или мочеточников?

2.Экскреторная урография – нарушение выделения рентгеноконтрастного вещества, деформация чашечно-лоханочной системы, ампутация чашечек, наличие каверн, расширение мочеточников.

3.Ретроградная уретеропиелография – деформация чашечно-лоханочной системы, наличия каверн, четкообразный мочеточник.

4.Определение стадии процесса, исходя из степени поражения (рентгенологическая классификация).

5.Ангиография – для определения лечебной тактики.

6. Цистография при выраженной дизурии – микроцистис.

На основании полученных данных поставить клинический диагноз.

Определение лечебной тактики:

1. Консервативная терапия.

2. Оперативное лечение (кавернотомия, кавернэктомия, резекция почки, нефрэктомия).

3. Рекомендации на ближайшее время.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ БЕЗ ЭТАЛОНОВ ОТВЕТОВ

1. Больной 48 лет отмечает боли в правой половине мошонки, где определяется рубец 2 * 3м см. Придаток яичка справа уплотнен, увеличен в размерах, спаян с кожей в области рубца. Ранее в течение двух месяцев на месте рубца был гнойный свищ.

Анализ мочи: Рн-5,4, белок 0,6, плотность 1012, лейкоцитов 60-80 в поле зрения, эритроциты единичные в поле зрения.

О каком заболевании следует думать. Какие исследования показаны для уточнения диагноза?

2. Больной 44 года. Заболел два месяца тому назад, когда внезапно в течение нескольких часов появились боли в левой половине мошонки, ее гиперемия, отечность, температура тела повысилась до 38,8°. Находился в сельской участковой больнице, где получал противовоспалительную терапию. Через 2 недели был выписан со значительным улучшением. В момент осмотра отмечает тупую боль в области мошонки слева. Контакт с туберкулезом отрицает. Объективно: в области хвостового отдела придатка левого яичка пальпируется плотная бугристая припухлость размерами 2 * 1,5 см., кожа мошонки спаяна с придатком, имеется свищ со скудным гнойным отделяемым. При пальцевом ректальном исследовании предстательная железа обычных размеров и формы, поверхность бугристая, пальпация железы болезненная.

Назовите предварительный диагноз и укажите план обследования больного.

3. У больного 32 лет во время профилактического осмотра выявлена лейкоцитурия. Имеется анкилоз левого коленного сустава после перенесенного в детстве туберкулезного гонита.

Что может явиться причиной лейкоцитурии? Каков план обследования больного?

4. Больная 37 лет длительное время отмечает болезненное мочеиспускание. Лечилась амбулаторно с временным незначительным улучшением. В поликлинике проведена цистоскопия: уретра свободно проходима для инструмента, остаточной мочи нет, емкость мочевого пузыря 200 мл, в области устья правого мочеточника определяются бугорки желтоватого цвета, окруженные зоной гиперемии, устье правого мочеточника изменено и выстоит над треугольником Льето.

Анализ мочи: цвет соломенно-желтый, Рн-6,2, плотность 1026, белок 0,32 г/л, лейкоцитов 20-25 в поле зрения.

О каком диагнозе следует думать? Какие методы обследования показаны?

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ