Лечение. -Антибактериальные и противовоспалительные препараты

-Антибактериальные и противовоспалительные препараты. При отсутствии эффекта, после подтверждения сформировавшегося карбункула или апостем с помощью УЗИ и КТ — операция: декапсуляция почки, рассечение карбункула, нефростомия.

-Катетеризация лоханки почки [обычным мочеточниковым катетером или катетером-стент), антибактериальные и противовоспалительные препараты. При невозможности катетеризации почки — пункционная чрескожная нефростомия. При подтверждении апостем или карбункулов — операция: нефростомия, декапсуляция почки, рассечение карбункулов.

-Комплексное, этиопатогенетическое, оперативное: устранение факторов, нарушающих уродинамику, препятствующих оттоку мочи (удаление камней почек и мочеточников, резекция суженного отдела мочеточника). Комплексное: антибактериальные, противовоспалительные и улучшающие почечный кровоток препараты.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЗАНЯТИЯ

1. Пиелонефрит — это неспецифический инфекционный воспалительный процесс, поражающий паренхиму и чашечно-лоханочную систему почки.

2.Пиелонефрит подразделяется на острый и хронический, первичный и вторичный. Первичный пиелонефрит возникает при отсутствии обструктивного фактора (камень мочеточника, стеноз мочеточника). Для вторичного пиелонефрита характерно наличие обструкции.

3.Характерные проявления острого пиелонефрита: повышение температуры тела, боль в поясничной области, озноб, головная боль, лейкоцитурия. При окклюзии (полной) мочеточника последняя может отсутствовать.

4.Данные ультразвукового исследования и урографии (дилатация чашечно-лоханочной системы на стороне поражения, отсутствие дыхательной подвижности почки на стороне поражения или отсутствие тени контрастного вещества на урограммах) позволяют дифференцировать острый первичный пиелонефрит от вторичного.

5.В случае аллергии на контрастные вещества или отсутствие выделения контрастного вещества пораженной почкой может быть информативна магнитно-резонансная томография (МРТ).

6.Компьютерная томография (КТ) позволяет выявить очаговые деструктивные изменения в паренхиме почек при остром пиелонефрите.

7.Лечение острого обструктивного пиелонефрита начинается с незамедлительного восстановления оттока мочи из верхних мочевых путей путем катетеризации, стентирова-ния или пункционной нефростомии. Применение антибактериальных препаратов без восстановления пассажа мочи недопустимо во избежание бактериотоксического шока! Поэтому, если предполагается острый пиелонефрит, прежде всего, нужно выяснить, — он первичный (необструктивный) или вторичный (обструктивный). Обзорный снимок мочевых путей и обязательное УЗИ почек позволят ответить на этот вопрос. Широко используемая ранее хромоцистоскопия для оценки эвакуации мочи из верхних мочевых путей может быть проведена в учреждениях, не располагающих УЗИ-аппаратурой. При отсутствии эффекта от указанных вмешательств показана операция — нефростомия, декапсуляция почки, рассечение карбункулов. После восстановления оттока мочи необходимо назначение антибиотиков широкого спектра действия и химических антибактериальных препаратов с учетом чувствительности микрофлоры (препараты налидиксовой кислоты, нитрофураны), нестероидных противовоспалительных препаратов, препаратов улучшающих микроциркуляцию, мер, направленных на повышение защитных сил организма.

Лечение хронического пиелонефрита также начинается с восстановления пассажа мочи (удаление камней почек и мочеточников, ликвидация стенозов мочеточников или уретры, аденомэктомия).

8.Недостаточное лечение острого пиелонефрита, нарушенная эвакуация мочи (ДГПЖ, нефролитиаз, стенозы мочеточников или уретры) способствуют длительному интермитирующему течению болезни, поэтому первым этапом в лечении должно быть устранение обструктивного фактора и восстановление нормального оттока мочи (реконструктивные операции при стенозах мочеточников, удаление камней, аденомэктомия и т. д.).

9.Осложнения острого пиелонефрита: бактериотоксический шок, карбункул почки, поражение контралатеральной почки, сепсис.

10. Осложнения хронического пиелонефрита: сморщенная почка, хроническая почечная недостаточность, нефрогенная гипертония.

ТОЧКИ СОПРИКОСНОВЕНИЯ С ДРУГИМИ ДИСЦИПЛИНАМИ

Знания, полученные студентами при изучении острого и хронического пиелонефрита, необходимы им при работе не только урологами, но и терапевтами, хирургами, инфекционистами, акушерами-гинекологами.

Хирурги должны дифференцировать острый пиелонефрит с острым аппендицитом, абсцессом печени, поддиафрагмальным абсцессом. Правильно собранный анамнез, дизурия, изменения в моче, данные ультразвукового исследования (дилатация чашечно-лоханочной системы, нарушение подвижности пораженной почки), данные рентгенологического исследования (отсутствие дыхательной подвижности почки, отсутствие тени контрастного вещества с больной стороны) позволяют подтвердить диагноз острого пиелонефрита.

Терапевты д олжны дифференцировать хронический пиелонефрит от хронического нефрита. Наличие гломерулярного типа протеинурии, преобладание эритроцитурии, отсутствие характерных для пиелонефрита ультразвуковых и рентгенологических изменений позволяет исключить хронический пиелонефрит.

Акушеры-гинекологи должны знать, что при остром пиелонефрите беременных назначение антибиотиков на фоне нарушенного оттока мочи может привести к бактериотоксическому шоку. Изучение анамнеза, проведение ультразвукового исследования, при необходимости магнитно-резонансной урографии (кроме первого триместра беременности), хромоцистоскопии, катетеризации мочеточника (при наличии дилатации чашечно-лоханочной системы и задержке выделения индигокармина со стороны поражения) — вот последовательность диагностических мероприятий.

Инфекционистам необходимо дифференцировать острый пиелонефрит с инфекционными заболеваниями, сопровождающимися повышением температуры тела, ознобом. Анамнез, урография на вдохе и выдохе позволят уточнить истинную причину гипертермии.

КАРТА КУРАЦИИ (ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ) ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ С БОЛЬНЫМИ ПИЕЛОНЕФРИТОМ

В беседе с больным выяснить место жительства, профессию. При выяснении жалоб и анамнеза уточнить локализацию и характер боли, ее иррадиацию, изменение цвета и количества мочи, расстройства мочеиспускания при этом, повышение температуры тела, озноб, сухость во рту, утомляемость, снижение работоспособности, почечные колики.

При каких обстоятельствах появились болезненные проявления (связь с простудными заболеваниями, гриппом, беременностью). Дальнейшее течение заболевания (у женщин период первой менструации, дефлорации, беременности и их течение). Наличие врожденных аномалий развития, болезней мочевой системы у близких. Проявления почечной недостаточности: бледность кожных покровов, сухость во рту, полиурия и олигоурия, головная боль, повышение артериального давления, особенно диастолического.

При оценке объективных данных определить тяжесть состояния, повышение температуры тела, озноб, гиперемия кожных покровов, вынужденное положение, признаки обезвоживания (при остром пиелонефрите).

Бледность кожных покровов, субфебрильная температура тела, потеря веса, носовые кровотечения (при хроническом пиелонефрите).

Оценка состояния сердечно-сосудистой системы и высоты артериального давления (исследование артериального давления при различных положениях тела, после физической нагрузки на обеих руках).

Пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положении тела, в положении на боку. Симптом Пастернацкого (острожно при обследовании больного с острым пиелонефритом). Бимануальный симптом острого пиелонефрита.

Изменение цвета, прозрачности мочи, расстройства мочеиспускания.

Лабораторные показатели: анемия, лейкоцитурия, гипо-изостенурия, бактериурия. Определение мочевины и креатинина сыворотки крови.

Оценка инструментальных и рентгенологических данных, результатов ультразвукового исследования. Изменение размеров почки и чашечно-лоханочной системы при ультразвуковом исследовании. На обзорном снимке мочевой системы определение четкости контуров поясничных мышц, наличие теней конкрементов в проекции мочевых путей. Тени почек, их величина, форма.

На урограммах: своевременность выделения контрастного вещества почками (отсутствие тени контрастного вещества, симптом Лихтенберга). Урография на вдохе и выдохе, при вертикальном положении тела больного. Катетеризация мочеточника со стороны поражения, при необходимости ретроградная пиелография.

На компьютерных или магнитно-резонансных томограммах выявление деструктивных участков в паренхиме почек.

На нефросцинтиграммах — диффузное или локальное снижение накопления радиофармпрепарата (одно- и двустороннее).

Объем необходимого лечения: катетеризация мочеточника для восстановления оттока мочи (если имеет место обструкция мочеточника), антибактериальное лечение, назначение противовоспалительных препаратов. Оперативное лечение — нефростомия, декапсуляция почки, при необходимости вскрытие карбункулов.

При хроническом пиелонефрите и отсутствии обструктивного фактора: антибактериальное, противовоспалительное лечение (антибиотики, препараты налидиксовой кислоты, нитрофураны, вольтарен, троксевазин).

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ С ЭТАЛОНАМИ ОТВЕТОВ

1. Больная 30 лет поступила в клинику с жалобами на боль в поясничной области, повышение температуры тела до 39° С, озноб. Больна 2-й день.

Правильного телосложения. Температура тела 39° С. Пульс 100 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. В легких везикулярное дыхание. Язык сухой, не обложен. Живот мягкий. Симптом Пастернацкого положителен слева. Положителен бимануальный симптом острого пиелонефрита. Дизурии нет. Микрогематурия, лейкоцитурия.

При УЗИ отмечается дилатация чашечно-лоханочной системы слева. Подвижность левой почки ограничена. Ультразвуковая картина правой почки не изменена.

На обзорном снимке мочевой системы, на уровне поперечного отростка L3 слева, — тень, подозрительная на конкремент, размерами 9*4 мм. На экскреторных урограммах патологических образований в чашечно-лоханочной системе правой почки нет. Пассаж контрастного вещества по мочеточнику не нарушен. Слева умеренная пиелоэктазия. Расширение мочеточника вышеописанной тени конкремента. Положительный симптом Лихтенберга. При обзорной урографии тень конкремента совпадает с тенью контрастированного мочеточника при экскреторной урографии.

1. Ваш диагноз?

2. Какие лечебные мероприятия показаны?

Ответ:

1.Камень левого мочеточника. Острый обструктивный левосторонний пиелонефрит.

2.Катетеризация левого мочеточника. В случае непреодолимого препятствия (камень мочеточника) показана операция пункционная нефростомия. После восстановления оттока мочи из левой почки назначение антибактериального противовоспалительного лечения.

2. Больная 30 лет поступила в клинику с жалобами на тупую боль в поясничной области справа, временами повышение температуры тела до 37,4° С, выделение мутной мочи, повышение артериального давления до 180/115 мм рт. ст. Неоднократно находилась на обследовании и лечении в урологических стационарах по поводу хронического пиелонефрита.

Правильного телосложения. Пульс 90 уд/мин., ритмичный, напряженный. АД 180/110 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, акцент второго тона на аорте. Живот мягкий. Симптом Пастернацкого положителен справа. Временами дизурия, лейкоцитурия.

При УЗИ обращает на себя внимание уменьшение размеров правой почки (8,0 * 4,0 см), контуры ее неровные. Левая почка размерами 11,0 * 5,0 см с ровным контуром.

На обзорном снимке мочевой системы в проекции мочевых путей теней конкрементов не выявлено. Контуры почек определяются не четко. На экскреторных урограммах патологических изменений в чашечно-лоханочной системе и мочеточнике слева не выявлено. Справа почка 8 * 4 см. бобовидной формы с неровным контуром. Чашечки деформированы местами, колбовидной формы. На аортограммах артериальные сосуды правой почки сужены, местами бессосудистые участки, положительный симптом "обгорелого дерева".

1. Ваш диагноз?

2. Какова лечебная тактика?

Ответ:

1. Хронический пиелонефрит, сморщенная правая почка, нефрогенная гипертензия.

2. Жалобы, анамнез и данные обследования указывают на терминальную стадию хронического пиелонефрита, при которой показана нефрэктомия справа.

3. Больная 30 лет доставлена в стационар с диагнозом острый пиелонефрит. Больна в течение 2-х дней. Отмечает боль в поясничной области справа, повышение температуры

тела до 38,7° С, был озноб. К врачу не обращалась.

При осмотре состояние средней тяжести, кожные покровы гиперемированы. Пульс 108 уд/мин. Язык сухой, обложен белесоватым налетом. Живот мягкий. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого положителен справа. Положителен бимануальный симптом острого пиелонефрита. Лейкоцитоз. Лейкоцитурия.

На обзорном снимке мочевой системы теней конкрементов не выявлено. Контур поясничной мышцы (m.psoas) справа и тень правой почки не определяются.

— какие диагностические меры позволят подтвердить диагноз острого пиелонефрита?

Ответ:

1.УЗИ почек — дилатация чашечно-лоханочной системы справа, ограничение подвижности правой почки.

2.Хромоцистоскопия — по отсутствию выделения индиго-кармина из правого устья.

3.Экскреторная урография — по отсутствию выделения контрастного вещества с больной стороны, наличию "немой почки", наличию симптома Лихтенберга и неподвижности больной почки при дыхательных движениях (урография на вдохе и выдохе).

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ БЕЗ ЭТАЛОНОВ ОТВЕТОВ

1. Больная 48 лет отмечает общую слабость, сухость во рту, повышение артериального давления, тупую боль в поясничной области, временами резь при мочеиспускании. Ранее неоднократно находилась в стационаре по поводу атак остро-

го пиелонефрита. Две беременности осложнялись пиелонефритом беременных.

Кожные покровы сухие, бледные. АД 180/110 мм рт. ст. Живот мягкий, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Временами поллакиурия, дизурия.

— что произошло с больной?

— какие диагностические меры показаны?

2. Больной 40 лет поступил в клинику с жалобами на боль в левой поясничной области, повышение температуры тела,

озноб. Болен 3 дня.

При осмотре гиперемия кожных покровов. Пульс 110 уд/мин. Температура тела 38,8° С. В легких перкуторно — легочный звук, аускультативно — везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого положителен справа. Временами дизурия. Простата не увеличена, гладкая, безболезненная.

— какие диагностические и лечебные меры показаны?

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

с указанием страниц учебника, где можно найти ответы

(Урология. Учебник для Вузов. Под ред. Н.А.Лопаткина, М.,2006 г.)

1.Анализ мочи при остром пиелонефрите. Роль пиурии, бактериурии (Стр.168-174).

2.Дифференциальная диагностика первичного и вторичного пиелонефрита (Стр.175-177).

3.Лечение вторичного острого пиелонефрита (Стр.185-187).

4.Пути проникновения инфекции в почку при остром пиелонефрите (Стр.172-175).

5.Клиника острого пиелонефрита (Стр.175., Стр.182-183).

6.Причины вторичного острого пиелонефрита (Стр.182).

7.Бактериемический шок и его лечение (Стр.186-188)

8.Рентгенологические признаки хронического пиелонефрита (Стр.197-203)

9.Лабораторная диагностика хронического пиелонефрита. (Стр.201).

Тема: «Туберкулез мочеполовой системы»

Цель занятия: научить студентов вопросам патогенеза, симптоматологии, диагностики и лечения туберкулеза почки и мочевых путей, туберкулеза мужских половых органов, дифференциальной диагностики с острыми хирургическими заболеваниями.

Для достижения поставленной цели необходимо вспомнить из курса: нормальной анатомии — анатомию почек, верхних мочевых путей и клетчаточных слоев забрюшинного пространства, особенности кровоснабжения почек; нормальной физиологии — особенности транспорта мочи по верхним мочевым путям; микробиологии — особенности развития грамположительной микробной флоры; патологической анатомии — закономерности развития и течения специфического воспалительного процесса в почках, его последствий; специфической диагностики, лучевой диагностики— нормальную рентгенанатомию верхних мочевых путей; фармакологии — антибактериальные и химиопрепараты, воздействующие на микобактерию туберкулеза (бациллу Коха) флору; оперативной хирургии — оперативные доступы к почке, мочеточнику, операции на органах мошонки.

Студент должен уметь:

1.По характерным признакам анализа мочи, анамнеза и клинических проявлений заподозрить туберкулез мочевой системы. Оценивать общее состояние больного с туберкулезом почек, мочеточника, мочевого пузыря.

2.При пальпации мужских половых органов определять характерные для туберкулеза изменения..

3.Распознавать деструктивные формы туберкулеза почек на экскреторной и ретроградной пиелограммах. Использовать данные инструментальных методов для диагностики туберкулеза почек и мочевых путей, а также для дифференциальной диагностики первичного и вторичного пиелонефрита.

4.Проводить дифференциальную диагностику туберкулеза почек и мочевых путей с другими заболеваниями (мочекаменная болезнь, гидронефроз, киста почки, острый и хронический пиелонефрит, вторично-сморщенная почка).

5.Использовать данные ультразвуковых, рентгенологических и других методов визуализации (КТ, МРТ) в диагностике туберкулеза.

6. Определить вид лечения, показания к оперативному лечению.

Студент должен знать:

1. Классификацию туберкулеза почек.

2. Особенности клинической симптоматологии туберкулеза органов мочеполовой системы.

3.Принципы лабораторной диагностики мочеполового туберкулеза.

4. Последовательность рентгенологического обследования и рентгенологические признаки мочевого туберкулеза.

5. Показания к консервативному и оперативному лечению мочеполового туберкулеза.

6. Принципы диспансерного наблюдения больных туберкулезщом органов мочеполовой системы.

ТОЧКИ СОПРИКОСНОВЕНИЯ С ДРУГИМИ ДИСЦИПЛИНАМИ.

Недомогание, субфебрильная температура, снижение работоспособности заставляет пациентов обращаться за врачебной помощью. В первую очередь больной обращается к участковому терапевту. Детализации симптомов, выяснение в анамнезе туберкулеза легких или костно-суставного аппарата, а также так называемых «хронических циститов» должны послужить показанием для направления больного к урологу.

Эти показания становятся еще более настоятельными, если выявляются лейкоцитурия, протеинурия и микрогематурия при кислой реакции мочи и отсутствии бактерий в моче.

Острые боли в животе и поясничной области по типу почечных колик служат нередкой причиной доставки больного в хирургический стационар с предположительным диагнозом «острое заболевание органов брюшной полости». Хирург вынужден проводить дифференциальный диагноз между почечной коликой и острыми заболеваниями органов брюшной полости. Хирург также должен знать о возможности перфорации туберкулезной язвы мочевого пузыря в брюшную полость. При этом наблюдается типичная картина перитонита, заставляющая производить лапаротомию. Известны случаи, когда у таких больных ревизия органов брюшной полости заканчивалась дренированием брюшной полости, т.к. истинная причина заболевания оставалась не выясненной. Наличие в организме туберкулеза мочевой системы, усиление дизурии перед возникновением остро возникшими болями в животе должны явиться показанием для выполнения цистографии с целью исключения перфоративной туберкулезной язвы мочевого пузыря.

Часто наблюдаемые при туберкулезе мочевой системы дизурия и боли внизу живота являются поводом для обращения пациенток к гинекологу. Если не выявляется гинекологическая патология, эти больные направляются к урологу. Известно, однако, частое поражение придатков матки как специфическим, так и неспецифическим процессами. При выявлении этого заболевания клиническая картина объясняется ими, и все лечебные мероприятия предпринимаются без учета основного заболевания – туберкулеза мочевой системы.

Таким образом, на данных конкретных примерах показывает важность знания туберкулеза мочевой системы врачами различных специальностей.