ЛЕЧЕНИЕ. 1.Консервативное (медикаментозное):

1.Консервативное (медикаментозное):

Ингибиторы 5а-редуктазы;

а 1-адреноблокаторы; растительные препараты.

2.Малоинвазивные методы:

Трансуретральная микроволновая термотерапия; Трансуретральное применение лазера; Трансуретральное рассечение простаты;

Трансуретральное игольчатое разрушение аденомы простаты.

3.Оперативное:

Радикальное:

— простатэктомия (трансуретральная, позадилобковая, чреспузырная).

Паллиативное:

— пункционная цистостомия;

— открытая цистостомия.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЗАНЯТИЯ

Гиперплазия (ДГПЖ) предстательной железы — доброкачественная опухоль, наиболее часто встречается у мужчин пожилого возраста. Ведущую роль в генезе этого заболевания имеют гормональные факторы. Повышенное образование дигидротестостерона из тестостерона в клетках предстательной железы под воздействием фермента 5а-редуктазы, приводит к активации тканевых факторов роста и пролиферации клеток простаты. Кроме того, повышение количества и функциональной активности а-1-адренорецепторов предстательной железы лежит в основе спазма и динамического компонента инфравезикальной обструкции.

При гистологическом исследовании различают железистую гиперплазию, фиброаденому и смешанную форму.

В клиническом течении заболевания различают 3 стадии:

I— компенсации; II — субкомпенсации, основным признаком этой стадии является наличие остаточной мочи; III — декомпенсации деятельности нижних мочевых путей и почечной недостаточности, характеризуется парадоксальной ишурией. Один из обязательных методов исследования при ДГПЖ- это анализ жалоб пациента по Международной системе оценки симптомов при заболеваниях простаты (IPSS) и оценка качества жизни пациента (QoL). Шкала IPSS состоит из семи вопросов, касающихся степени выраженности симптомов нарушенного мочеиспускания, и одного, оценивающего качество жизни. Каждый вопрос имеет шесть вариантов ответов. Суммарный балл может варьировать от 0-35, соответствуя тяжести симптоматики.

К осложнениям гиперплазии (ДГПЖ) простаты относят острую задержку мочеиспускания, вторичное камнеобразование в мочевом пузыре, макрогематурию, обусловленную варикозным расширением вен шейки мочевого пузыря и воспалительные заболевания (уретрит, цистит, простатит, эпидидимит, эпидидимоорхит, острый и хронический пиелонефрит).

Клиническая диагностика гиперплазии (ДГПЖ) предстательной железы включает жалобы и анамнез, данные осмотра, пальпацию мочевого пузыря, перкуторное определение остаточной мочи, пальцевое ректальное исследование простаты, которая увеличена, с гладкой поверхностью, плотно-эластичной консистенции с четкими контурами и сглаженной срединной бороздкой.

При лабораторных исследованиях обращают внимание на гиперазотемию, гипоизостенурию, наличие признаков воспаления при исследовании мочи в 3 порциях и секрета простаты. Также важно определить содержание ПСА (простатического специфического антигена) в сыворотке крови. Повышение уровня ПСА может указывать на рак простаты. При ультразвуковом исследовании обнаруживают увеличение размеров простаты, определяют ее массу вместе с аденомой, определяют количество остаточной мочи. Форму, характер, локализацию и структуру аденоматозных узлов уточняют с помощью ультразвукового ректального датчика. Рентгенологическое исследование начинают с обзорного снимка мочевой системы, на которых в проекции мочевого пузыря могут быть обнаружены тени подозрительные на конкременты. На урограммах могут наблюдаться уретерогидронефроз, симптом "крючков", на нисходящих цистограммах — дефект наполнения в виде "холма" в зоне шейки мочевого пузыря, после мочеиспускания — остаточная моча. При уретроцистоскопии определяют удлинение и сдавление простатического отдела уретры гиперплазированной простатой, наблюдают симптом "занавески", ложный дивертикулез и трабекулярность стенки мочевого пузыря. При урофлоуметрии выявляют снижение объемной скорости потока мочи и увеличение времени мочеиспускания. При цистометрии могут быть выявлены изменения физиологической, максимальной и эффективной емкости мочевого пузыря. Исследование внутрипузырного и детрузорного давления в момент мочеиспускания, позволяет судить о наличии и степени выраженности инфравезикальной обструкции. Профилометрия уретры позволяет выявить увеличение максимального внутриуретрального давления и удлинение функционального участка уретры. При цитологическом исследовании мочи и секрета простаты атипические клетки отсутствуют.

Дифференциальную диагностику гиперплазии (ДГПЖ) простаты проводят с карциномой простаты, стриктурой уретры, склерозом шейки мочевого пузыря и ее опухолью, нейрогенной гипотонией мочевого пузыря.

Основным способом лечения ДГПЖ служит оперативное вмешательство, которое может быть радикальным (простатэктомия) и паллиативным (отведение мочи путем пункционной цистостомии или эпицистостомии). Консервативная терапия осуществляется ингибиторами 5а-редуктазы (финастерид), а-1-адреноблокаторами (альфузозин, доксазозин, тамсулозин), препаратами растительного происхождения (таденан, трианол). Лечение больных гиперплазией простаты должно также включать терапию хронического простатита.

ТОЧКИ СОПРИКОСНОВЕНИЯ С ДРУГИМИ ДИСЦИПЛИНАМИ

Знание таких заболеваний, как гиперплазия (ДГПЖ) предстательной железы, необходимы не только будущим урологам, но и интернистам, хирургам, травматологам, невропатологам, онкологам и т. д.

В терапевтических стационарах у больных, страдающих инфарктом миокарда, язвенной болезнью желудка и т. д., получающих атропиноподобные препараты, при наличии ДГПЖ может развиться острая задержка мочи.

Нарушение оттока мочи из мочевого пузыря и верхних мочевых путей при гиперплазии (ДГПЖ) приводит к хроническому пиелонефриту (с исходом в нефросклероз) и развитию хронической почечной недостаточности. В III стадии заболевания при ДГПЖ развиваются многочисленные разнообразные симптомы, характеризующие изменения общего состояния больного. Их причиной является уремическая интоксикация, развивающаяся в результате почечной недостаточности. Как правило, имеется азотемия, достигающая иногда высоких цифр (до 200 мг %). Больные бледны, жалуются на жажду, появляется полиурия. Часто наблюдаются отеки нижних конечностей, расстройства функции желудочно-кишечного тракта (так называемая "мочевая диспепсия"). Иногда она выражена настолько сильно, что может отодвинуть расстройства мочеиспускания на второй план. Появляются анорексия, жажда, запор или понос, тошнота, рвота. Язык сухой обложен белым, иногда темным налетом. Развивается анемия и сердечно-сосудистые нарушения с расширением сердца, отеками, повышением артериального давления, одышкой. С такой симптоматикой больные часто первоначально попадают в терапевтические стационары.

У лиц пожилого возраста после операций (аппендэктомия, резекция желудка, холецистэктомия и пр.) может развиться острая задержка мочи, обусловленная гиперплазией (ДГПЖ) предстательной железы. Для опорожнения мочевого пузыря возникает необходимость его катетеризации. Расширенный переполненный мочевой пузырь у больного гиперплазией (ДГПЖ) предстательной железы II стадии при большом количестве остаточной мочи принимают за объемное образование брюшной полости, кисту брыжейки и пр. Каждый хирург должен помнить о том, что плановое грыжесечение у больного гиперплазией (ДГПЖ) предстательной железы противопоказано до восстановления адекватного мочеиспускания.

При наличии большого количества остаточной мочи перерастянутый мочевой пузырь имеет резко истонченную стенку, при травме живота может произойти ее внутрибрюшинный разрыв.

Расстройства мочеиспускания могут быть обусловлены не только гиперплазией (ДГПЖ), но и раком предстательной железы, а также быть результатом заболеваний центральной нервной системы. Вследствие снижения чувствительности мочевого пузыря позывы к мочеиспусканию обычно редки, к врачу эти больные обращаются уже при наличии резко выраженной гипотонии детрузора. Для нее характерно отсутствие обструкции и "башенная" форма мочевого пузыря на цистограммах. На фоне интоксикации и диспепсических расстройств, обусловленных хронической почечной недостаточностью, общее состояние больных гиперплазией (ДГПЖ) предстательной железы резко ухудшается. Они худеют, кожные покровы приобретают землистый оттенок, развивается так называемая "мочевая кахексия", при которой можно заподозрить злокачественное образование, правильная диагностика при этом в руках онколога.

КАРТА КУРАЦИИ БОЛЬНОГО ГИПЕРПЛАЗИЕЙ (ДГПЖ)

ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

При выяснении жалоб, прежде всего, необходимо выявить учащенное мочеиспускание, особенно ночную поллакиурию, длительное, затрудненное мочеиспускание, императивные позывы, неудержание мочи, суммарный балл по IPSS. Прерывистое мочеиспускание, опорожнение мочевого пузыря при перемене тела, резь в конце мочеиспускания, частые позывы днем, особенно при движениях, терминальная гематурия, отхождение конкрементов с мочой без предшествовавших почечных колик характерны для гиперплазии предстательной железы, осложненной камнями мочевого пузыря. Тотальная макрогематурия, возможно с бесформенными сгустками, иногда с тампонадой мочевого пузыря может быть проявлением гиперплазии (ДГПЖ) простаты, но обязательно должна настораживать в плане дифференциальной диагностики с новообразованиями мочевого пузыря, верхних мочевых путей и почек. Необходимость натуживания для более полного опорожнения мочевого пузыря, долгое мочеиспускание с перерывами, "поэтапное" опорожнение мочевого пузыря по утрам и при его переполнении, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря являются признаками остаточной мочи и наблюдаются во II стадии заболевания. При наличии жажды, сухости во рту, полиурии следует подозревать и дифференцировать сахарный диабет и почечную недостаточность. Для хронической почечной недостаточности более характерны снижение аппетита, тошнота, рвота, запоры, понос, постепенное истощение.

Собирая анамнез, следует определить время появления ночной поллакиурии, затрудненного мочеиспускания, признаков остаточной мочи, осложнений, в том числе острой задержки мочи, признаков хронической почечной недостаточности. Если больной ранее обращался к врачу, следует уточнить поставленный диагноз, лечебные мероприятия, их эффективность дальнейшую динамику развития заболевания. Из перенесенных заболеваний важно выявить уретрит, простатит, орхоэпидидимит, острый пиелонефрит, нефролитиаз. Из сопутствующих заболеваний — болезни легких, системы кровообращения, пищеварения и др., которые могут препятствовать оперативному лечению.

Объективное исследование. При обнаружении сухого обложенного коричневым налетом языка подумайте об интоксикации на фоне хронической почечной недостаточности. Обратите внимание на возможное выбухание внизу живота, которое может быть переполненным мочевым пузырем. Исследование мочевого пузыря следует проводить после мочеиспускания. Возникновение позыва при глубокой пальпации над лобком, перкуторное определение притупления над лоном свидетельствует об остаточной моче, что характерно для II стадии заболевания. Если вы определяете переполненный мочевой пузырь, а по уретре непроизвольно непрерывно или небольшими порциями поступает моча, подумайте о парадоксальной ишурии. Для осуществления пальцевого ректального исследования больной должен находиться на правом боку с согнутыми в коленях и приведенными к животу ногами. Указательный палец правой руки в перчатке, смазанный вазелином, осторожно, без насилия введите в анальное отверстие, оцените состояние геморроидальных узлов и тонус анального сфинктера, непосредственно за передней стенкой дистального отдела ампулы прямой кишки пальпаторно определите предстательную железу, оцените ее размеры, форму, контуры, поверхность, консистенцию, срединную бороздку, болезненность, состояние семенных пузырьков, парапростатической клетчатки, подвижность слизистой прямой кишки. Если железа симметрично увеличена, имеет четкие контуры, гладкую поверхность, равномерную тугоэластическую консистенцию, сглаженную срединную бороздку и безболезненна при пальпации, вы можете поставить диагноз гиперплазии (ДГПЖ) предстательной железы.

Лабораторные данные. При выявлении изогипостенурии, повышении уровня мочевины и креатинина сыворотки крови необходимо думать о хронической почечной недостаточности, которой часто сопутствует гипохромная анемия. Выявление гематурии требует уточнения ее источника — камни, папиллярные новообразования мочевого пузыря и верхних мочевых путем, опухоль почки и т. д. Выявление лейкоцитурии требует исследования мочи в 3 порциях и секрета простаты для выявления уретрита, простатита, пиелонефрита. Повышение уровня ПСА — простатического специфического антигена в сыворотке крови может указывать на рак простаты и заставляет выполнить ее биопсию.

Рентгеновское исследование. На обзорном снимке мочевой системы найдите тени подозрительные на конкременты в проекции мочевого пузыря. На экскреторной урограмме возможно расширение верхних мочевых путей, симптом "крючков". На нисходящей цистограмме — дефект наполнения в основании пузыря и дефекты наполнения за счет конкрементов. На снимке после мочеиспускания — остаточная моча. На цистограмме необходимо выявить фестончатые контуры гипертрофированной стенки и ложный дивертикулез мочевого пузыря, дефект наполнения в виде "холма" в основании мочевого пузыря, дефекты наполнения за счет конкрементов, провести дифференциальный диагноз с новообразованиями мочевого пузыря, диагностировать пузырно-мочеточниковый рефлюкс. На восходящей уретроцистограмме можно увидеть стриктуру уретры и признаки склероза шейки мочевого пузыря, опухоль и камень уретры.

При ультразвуковом исследовании можно увидеть увеличение размеров простаты, определить ее массу, количество остаточной мочи, ориентировочно оценить состояние почек и верхних мочевых путей.

Уретроцистоскопия. При осмотре следует выявить удлинение и сдавление простатического отдела уретры гиперплазированной простатой, наблюдают симптом "занавески", ложный дивертикулез и трабекулярность стенки мочевого пузыря. Возможно выявить новообразования и камни уретры и мочевого пузыря.

Функциональные исследования. При урофлоуметрии следует выявить снижение объемной скорости потока мочи и увеличение времени мочеиспускания, признаки характерные для препятствия к оттоку мочи из мочевого пузыря.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ С ЭТАЛОНАМИ ОТВЕТОВ

1. Больной 65 лет обратился с жалобами на сильные позывы, невозможность самостоятельного мочеиспускания, боль внизу живота. Указанные симптомы нарастают в течение 14 часов.

— предположительный диагноз?

— диагностические и лечебные рекомендации?

Ответ: учитывая пожилой возраст пациента, можно думать об острой задержке мочи, обусловленной гиперплазией (ДГПЖ) предстательной железы. Целесообразно взять кровь для исследования простатического специфического антигена. Выполнить трансабдоминальное ультразвуковое исследование. После пальцевого исследования простаты показана катетеризация мочевого пузыря, лучше катетером Тиммана. При отсутствии почечной недостаточности необходима экскреторная урография с нисходящей цистографией. В дальнейшем — подготовка больного к простатэктомии.

2. Больной 70 лет жалуется на слабость, головную боль, тошноту, рвоту, непроизвольное выделение мочи из уретры покаплям. Кожные покровы бледные, язык сухой обложен ко-

ричневым налетом. Живот мягкий, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Перкуторно мочевой пузырь определяется на 6 см над лоном.

Предстательная железа равномерно увеличена, плотно-эластичной консистенции, поверхность ее гладкая, междолевая бороздка сглажена. Мочевина сыворотки крови 180 мг %.

— предположительный диагноз?

— лечебные рекомендации?

Ответ: непроизвольное выделение мочи при переполненном мочевом пузыре, и увеличение предстательной железы являются проявлением парадоксальной ишурии, характерной для гиперплазии простаты III стадии. Этой стадии сопутствуют явления почечной недостаточности: анемия, электролитные нарушения, интоксикация, что проявляется у данного больного слабостью, тошнотой, головной болью. Больному показана цистостомия с последующей дезинтоксикационной терапией, коррекцией элетролитных нарушений и подготовка к возможному последующему этапу лечения — простатэктомии.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ БЕЗ ЭТАЛОНОВ ОТВЕТОВ

1. Больной 65 лет жалуется на затрудненное вялой струей мочеиспускание, ноктурию (3-4 раза). Считает себя больным в течение последних 2 лет, когда впервые стал отмечать

мочеиспускание в ночное время. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Органы грудной клетки и брюшной полости без патологических изменений. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно пуст. При ректальном исследовании простата незначительно увеличена, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная.

— о каком заболевании можно думать?

— какие диагностические мероприятия необходимы для уточнения диагноза?

2. Больной 67 лет обратился к урологу с жалобами на учащенное, болезненное мочеиспускание, особенно в вертикальном положении тела, прерывистую струю мочи, периодически макрогематурию. Иногда отмечает задержку мочи, которая

прекращается в горизонтальном положении тела. Болен около 4-х месяцев, к врачу не обращался. Живот мягкий, безболезненный в надлобковой области. После глубокой пальпации появляются позывы к мочеиспусканию. Протеинурия, пиурия, гематурия. На цистограмме имеется дефект наполнения в виде "холма" над симфизом, размерами 3*4 см.

— установите диагноз, определите лечебную тактику.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ СТУДЕНТОВ

1.Клинические проявления гиперплазии (ДГПЖ)

предстательной железы II стадии:

а) поллакиурия;

б) ____________

в) никтурия.

2. Клинические проявления гиперплазии (ДГПЖ)

предстательной железы III стадии:

а) жажда;

б) тошнота;

в) ___________

3. Осложнения гиперплазии (ДГПЖ) предстательной железы:

а) камнеобразование в мочевом пузыре;

б) ___________________

в) простатит.

4. Лечение больных гиперплазией (ДГПЖ) предстатель-

ной железы:

а) _______________

б) консервативное;

в) цистостомия.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

с указанием страниц учебника, где можно найти ответы

(Урология. Учебник для Вузов. Под ред. Н.А.Лопаткина, М.,2006 г.)

1.Что такое гиперплазия (ДГПЖ) предстательной железы? (Стр.335-337).

2.Что происходит с предстательной железой при развитии аденоматозных узлов?

(Стр.337-342).

3.Какие изменения происходят в верхних и нижних мочевых путях при гиперплазии

(ДГПЖ) простаты? (Стр.343-346).

4.На какие стадии подразделяется клиническое течение гиперплазии (ДГПЖ) предстательной железы? (Стр.346-349).

5.Что такое симптом остаточной мочи и как она определяется? (Стр.351).

6.Что такое парадоксальная ишурия? (Стр.361)

7.Показания к консервативной терапии ДГПЖ (Стр.356-359).

8.Показания к оперативному лечению ДГПЖ. (Стр.361-363).

9.Осложнения оперативного лечения (Стр.365-367).