Диагностика. 1.Ультразвуковое исследование

1.Ультразвуковое исследование

2.Сосудистые методы

3.Экскреторная урография

4.Радиоизотопные методы

5..Ретроградная пиелография

6. КТ-томография с усилением, спиральная мультидетекторная томография.

7.Селективная почечная артериография

Следует различать опухоль почечной паренхимы и опухоль почечной лоханки. Среди опухоли почечной паренхимы чаще всего встречается почечноклеточный рак (ранее именовался гипернефроидный рак). Для распространенного почечноклеточного рака характерна классическая триада ренальных симптомов — гематурия, пальпируемое образование в подреберье, боль в поясничной области и (или) подреберье на стороне поражения. В последние годы в клинических проявлениях почечноклеточного рака все большее значение приобретают экстраренальные симптомы: повышение температуры, артериальная гипертензия, эритроцитоз, варикоцеле, амилоидоз почек, гиперкальциемия, резко ускоренная СОЭ, анемия. Вместе с тем, широкое внедрение в повседневную практику УЗИ, компьютерной, магнитно-резонансной томографии, спиральной компьютерной томографии, привело к значительному увеличению количества выявляемых новообразований почки, нередко никак себя не проявляющих.

Основными методами диагностики опухоли почечной паренхимы являются: ультразвуковое эхосканирование, компьютерная и (или) магнитно-резонансная томография, спиральная компьютерная томография, сосудистое исследование почек, эходопплерография. В учреждениях, не располагающих аппаратурой для выполнения этих методов обследования, диагноз устанавливается на основании данных ультразвукового исследования, экскреторной урографии, ретроградной пиелографии. Эти методы обладают меньшими диагностическими возможностями, и имеется вероятность ошибочного заключения о наличии или отсутствии опухоли почки.

Метастазирование почечноклеточного рака происходит гематогенным и лимфогенным путем. Наиболее часто поражаются метастазами легкие, кости, печень, регионарные лимфатические узлы.

Основным методом лечения почечно-клеточного рака является оперативный (нефрэктомия). При операции должны быть соблюдены 2 требования:

1.Абластичность — перевязка почечных сосудов до мобилизации почки и удаление ее единым блоком с паранефральной клетчаткой и прилежащими фасциями.

2.Радикальность — обязательная регионарная и юкстаре-гионарная лимфаденэктомия.

В последнее время увеличилось количество органосохраняющих операций: резекция почки с опухолью (клиновидная, фронтальная, плоскостная), а также энуклеация и энуклеорезекция. Наиболее оптимальными оперативными доступами являются торакоабдоминальный и трансперитонеальный.

Прогноз для почечноклеточного рака всегда сомнительный в связи с онкологическим характером заболевания и возможностью появления метастазов в отдаленные сроки после нефрэктомии. Трехлетняя выживаемость по данным ряда авторов колеблется от 27,7 до 62 %, 5-летняя — от 17 до 56,1 %, 10-летняя — от 11,1 до 29,3 %. В последние годы результаты лечения значительно улучшилось благодаря более раннему выявлению заболевания.

Для папиллярного рака лоханки характерны следующие симптомы: гематурия, боль в поясничной области на стороне поражения, редко пальпируемое образование (при возникновении гематогидронефроза), симптом Шевассю.

Основными методами диагностики являются экскреторная урография, ретроградная пиелография и уретеропиелоскопия. Для дифференциальной диагностики папиллярной опухоли и уратного камня лоханки находит применение ультразвуковое эхосканирование. Сосудистые методы исследования при папиллярном раке почки малоинформативны. В диагностике используется также цитологическое исследование осадка мочи на атипические клетки. В последние годы успешно применяется спиральная компьютерная томография и уретеропиелоскопия, ультразвуковое исследование верхних мочевых путей.

Метастазирование при раке почечной лоханки чаще всего происходит нисходящим путем. Наиболее часто метастазы возникают в мочевом пузыре.

Ведущий метод лечения — оперативный. Нисходящий путь метастазирования определяет характер операции - удаление почки, мочеточника на всем протяжении и части мочевого пузыря с устьем мочеточника на стороне поражения (нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря или ТУР мочевого пузыря). Операция осуществляется из 2 доступов:

1.Нефрэктомия: разрез в X или XI межреберье экстраплеврально, экстраперитонеально;

2.Уретерэктомия с резекцией мочевого пузыря из дополнительного клюшкообразного подвздошно-пахового доступа или дополнительно трансуретральная резекция устья мочеточника на стороне опухоли.

Прогноз сомнительный в связи с онкологическим характером заболевания. В связи с большой вероятностью возникновения метастаза в мочевом пузыре показаны контрольные цистоскопии каждые 3 месяца в течение первых двух лет после операции.

ТОЧКИ СОПРИКОСНОВЕНИЯ С ДРУГИМИ ДИСЦИПЛИНАМИ

Знания и умения, приобретаемые при изучении настоящей темы необходимы не только специалистам урологам, но и терапевтам, хирургам, акушерам-гинекологам. Наиболее частые точки соприкосновения с интернистами:

1.Одним из распространенных симптомов опухоли почечной паренхимы является длительная гипертермия. Пациенты с неясным генезом повышения температуры, как правило, находятся на обследовании и лечении у терапевтов. Нередко гиперпирексия является единственным симптомом опухоли почки. Если причина длительной лихорадки остается неизвестной, следует направлять таких пациентов на консультацию к урологу.

2.Следует помнить о возможности диагностической ошибки при наличии у пациентов повышенного содержания эритроцитов крови. Такие больные нередко находятся на лечении в гематологических отделениях с диагнозом болезни Вакеза или истинной эритремии. Кроме эритроцитоза у таких больных, как правило, наблюдается увеличение печени и селезенки, чем иногда и объясняется пальпируемое образование в подреберье. Следует помнить, что в 3 % опухоль почки проявляется эритроцитозом, следовательно, необходимо тщательно обследовать пальпируемое образование, которое может быть почечноклеточным раком. При перкуссии над образованием, локализующимся в забрюшинном пространстве, будет определяться тимпанит, так как впереди образования располагается толстая кишка. Если образование локализуется в брюшной полости, будет отмечаться притупление перкуторного звука. В сомнительных случаях следует прибегать к ультразвуковому исследованию, рентгенурологическому обследованию.

3.У пациентов при опухоли, располагающейся в области верхнего сегмента почки и нижнего прикрепления диафрагмы, нередким симптомом является упорный кашель. При рентгеноскопии грудной клетки патологических изменений может не выявиться. Имеются наблюдения, когда у таких пациентов наблюдается реактивный плеврит и жидкость в плевральной полости. Интернистам следует помнить о подобном генезе кашля и выпотного плеврита.

4.У 25 % пациентов с опухолью почки проявлением ее может быть артериальная гипертензия. Этот симптом должен служить поводом для проведения урологического обследования.

5.При опухолевом тромбозе нижней полой вены возможны явления флебостаза и отеков нижних конечностей. Такие пациенты могут обращаться к интернистам и даже нередко лечатся в терапевтических стационарах по поводу предполагаемой сердечной недостаточности.

6.Высокая протеинурия, иногда с микрогематурией и цилиндрурей, часто является поводом для установления диагноза хронического нефрита или амилоидоза почек. Необходимо учитывать, что амилоидоз внутренних органов встречается при опухоли почки.

Наиболее частые точки соприкосновения с хирургами:

1.Чувство тяжести и увеличение одной из половин мошонки является поводом для обращения к хирургам в связи с предположением о пахово-мошоночной грыже. Эти явления могут быть обусловлены варикоцеле, являющимся симптомом опухоли почки у 3-8 % больных. Наличие извитых, расширенных, червеобразных вен, особенно увеличивающихся в вертикальном положении, должно послужить поводом для урологического обследования.

2.Пальпируемая через переднюю брюшную стенку опухоль нередко является предметом консилиума в составе хирурга и уролога, а у женщин и гинеколога. Нередко возникает необходимость в использовании различных методов обследования для исключения опухоли почки или забрюшинного пространства.

Наиболее частые точки соприкосновения с гинекологами: Имеются наблюдения, когда пациентки не могут дифференцировать кровотечение из половых органов от гематурии. Влагалищное исследование и цистоскопия позволяют установить источник кровотечения.

КАРТА КУРАЦИИ (ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ) БОЛЬНОГО

ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ОПУХОЛЬ ПОЧКИ

При сборе анамнеза необходимо выяснить:

1.Локализацию и характер боли.

2.Наличие гематурии, как в настоящий момент, так и в анамнезе. Характер гематурии (инициальная, тотальная, терминальная), без сгустков или со сгустками.

Форма сгустков — червеобразная, круглая, бесформенная. Последовательность возникновения боли и гематурии. Продолжительность и интенсивность гематурии.

Выполнялась ли в момент гематурии цистоскопия и ее результаты.

3.Не прощупал ли сам больной или медицинский персонал опухолевидное образование в той или иной половине живота. Когда впервые?

4.Не наблюдается ли повышение температуры. Как длительна гипертермия, каких цифр достигает, сопровождается ли ознобом?

5.Не страдает ли пациент артериальной гипертонией. Если да, то, с какого времени и каковы цифры артериального давления?

6.Не страдает ли пациент болью в правом подреберье, болью в животе с неясной локализацией. Бывает ли тошнота, запоры, поносы?

7.Какой аппетит у пациента, не появилось ли отвращение к мясной пище?

8.Какова работоспособность пациента? Не наблюдается ли слабость, быстрая утомляемость?

9.Бывают ли отеки на ногах, лице? Чем объяснялись отеки врачами поликлиники?

10.Не отмечал ли боль, чувство тяжести в мошонке? Не было ли увеличения мошонки?

11.При амбулаторных анализах крови и мочи, какие были изменения?

12.Время появления первых симптомов, история развития заболевания?

При оценке объективных данных:

1.Обратить внимание на кожные покровы (бледность или напротив багрово-синюшный цвет).

2.Определить тяжесть состояния больного (частота пульса, число дыханий, активность).

3.При осмотре живота отметить симметричность его, наличие расширенных вен на передней брюшной стенке.

4.При пальпации живота особое внимание обратить на область подреберий, провести как поверхностную, так и глубокую пальпацию. Отметить пальпируются ли почки. Произвести пальпацию почек в положении на спине, боку и стоя.

5.Если пальпируется образование, определить симптом баллотирования, размеры опухоли, ее консистенцию, болезненность, смещаемость. Произвести перкуссию над опухолью — отметить наличие тимпанита или притупления перкуторного звука.

6.При осмотре наружных половых органов обратить внимание на наличие или отсутствие расширенных вен в мошонке (варикоцеле). Осмотр произвести в горизонтальном и вертикальном положениях.

7.Определить наличие или отсутствие отеков и расширенных вен на ногах.

8.Определить состояние подмышечных, надключичных, паховых лимфатических узлов.

9.Получить сведения из истории болезни о результатах ультразвукового исследования, являющегося скрининг-методом при объемных образованиях почки. Совместно с лечащим врачом пациента произвести УЗИ, дать характеристику обнаруженному образованию (плотное, жидкостное, смешанное; размеры; локализацию).

При оценке рентгенологических данных:

1. На обзорной рентгенограмме органов мочевой системы определить тени поясничных мышц, тени почек, их расположение и размеры. Отметить, нет ли теней обызвествлений в проекции почек. Нет ли участков остеолизиса или остеосклероза в позвоночнике, ребрах, костях таза.

2.На экскреторных урограммах отметить своевременность выделения контрастного вещества обеими почками, обратить внимание на наличие или отсутствие деформации чашечно-лоханочных систем обеих почек. Определить контуры почек. Отметить, нет ли смещения мочеточников (медиально, латерально).

3.На обзорной аортограмме в сосудистой фазе найти почечные артерии, отметить места их отхождений, диаметр. Указать наличие или отсутствие добавочных артерий. Проследить разветвления почечных артерий до концевых ветвей. Отметить наличие или отсутствие участков с избыточной васкуляризацией или бессосудистых зон. Определить, нет ли в разветвлениях почечных артерий сосудов, причудливо изогнутых, переплетающихся, в виде запятых ("патологических").

4.На обзорной аортограмме в нефрографической фазе найти контур почек, определить их размеры и положение, интенсивность и равномерность нефрографического эффекта. Обратить внимание, нет ли отдельных скоплений контрастного вещества в виде бесформенных пятен ("симптом озер и лужиц").

5.На селективной почечной артериограмме в сосудистой фазе найти клюв зонда, отметить диаметр почечной артерии, проследить ход основного ствола и каждой ветви. Отметить наличие или отсутствие участков гиперваскуляции или бессосудисых зон, наличие или отсутствие патологических сосудов или коллатеральных ветвей и места их локализации.

6.На селективной почечной венограмме найти клюв зонда, определить место впадения почечной вены в нижнюю полую. Обратить внимание на диаметр основного ствола и впадающих в него ветвей. Отметить равномерность выполнения почечной вены контрастным веществом (нет ли дефектов наполнения). Определить, как выполнены контрастным веществом внутриорганные вены.

7.На селективной почечной артериограмме в нефрографической фазе отмечена патологическая сеть кровеносных сосудов почки (артерио-венозные шунты).

8.На нижней кавограмме найти клюв зонда, проследить контуры нижней полой вены, отметить, нет ли их смещений или неровностей. Обратить внимание на равномерность наполнения нижней полой вены контрастным веществом (нет ли дефекта наполнения — "опухолевых тромбов").

9.На компьютерных томограммах, MP-томограммах, спиральных компьютерных томограммах найти почки, объемное образование, вовлеченность в патологический процесс близлежащих органов, лимфатических узлов.

9.На рентгенограммах легких отметить наличие или отсутствие округлых плотных теней (метастазов).

10.На рентгенограммах костей таза, черепа отметить, нет ли округлых участков уплотнения. Отметить также, нет ли участков остеопороза в виде "тающего сахара".

На основании полученной информации установите диагноз. При выявлении опухоли оформите диагноз по международной номенклатуре с применением символов TNM. Определите характер лечения.

ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ ПОСТУПЛЕНИЯ БОЛЬНОГО

В СТАЦИОНАР С ТОТАЛЬНОЙ БЕЗБОЛЕВОЙ ГЕМАТУРИЕЙ

1. Производится цистоскопия для установления источника кровотечения.

а) Если выявляется опухоль мочевого пузыря, диагноз становится ясен, определяется лечебная тактика.

б) При выявлении поступления крови из устья одного из мочеточников, дальнейшие диагностические поиски направляют на выяснение причины гематурии.

2. В первую очередь следует исключить рак почечной паренхимы. С этой целью проводят ультразвуковое исследование почек.

а) Если в почке, из устья мочеточника которой выделялась кровянистая моча, выявляется объемное образование, дальнейший поиск направлен на уточнение сосудистой архитектоники почки, указанного образования и распространенности процесса.

б) Если в почке не определяется объемных образований, необходимо исключить рак почечной лоханки.

3. При обнаружении объемного образования производят:

а) компьютерную томографию для оценки регионарных лимфатических узлов или мультиспиральную компьютерную томографию. Уточняют структуру образования, распространенность процесса по венам и в другие органы.

б) В случае отсутствия патологических изменений при ультразвуковом исследовании производят экскреторную урографию, а в случае нечеткого изображения мочевых путей,

то и ретроградную пиелографию на стороне кровотечения.

При этом может быть обнаружен дефект наполнения в чашечках, лоханке или мочеточнике, что позволит заподозрить рак почечной лоханки. В таком случае дифференциальный диагноз следует проводить между раком почечной лоханки и рентгенонегативным камнем почки. Уточнению диагноза могут способствовать уретеропиелоскопия, повторное целенаправленное УЗИ (рентгенонегативный камень проявляется специфической дорожкой, папиллярный рак патологических изменений не дает), эндолюминальное ультразвуковое исследование верхних мочевых путей (путем введения специального эндоскопического ультразвукового датчика), исследование мочи на атипичные клетки, pH и соли. При отсутствии патологических изменений на урограммах и пиелограмме, производят комплексное сосудистое исследование и (или) цветную эходопплерографию для исключения вазоренальных конфликтов, могущих быть

причиной кровотечения.

4. В случае выявления рака почечной паренхимы или рака почечной лоханки для исключения отдаленных метастазов производят рентгенограммы легких, костей таза, черепа. Для уточнения степени распространенности процесса в лимфатические узлы выполняют компьютерную томографию, MP-ангиографию, спиральную компьютерную томографию. Уточнению состояния контрлатеральной почки способствуют изотопные методы исследования, эходопплерография.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ С ЭТАЛОНАМИ ОТВЕТОВ

1. Дежурному урологу, только что закончившему экстренную операцию, в 2 часа 30 минут из приемного покоя сообщили, что поступил больной с безболевой тотальной гематурией.

— какова должна быть тактика уролога, экстренность диагностических и лечебных процедур?

Ответ: тотальная гематурия наблюдается при заболеваниях почек и мочевого пузыря. Наиболее частыми причинами тотальной гематурии является опухоль мочевой системы. Гематурия раз возникнув, может в последующем не повториться. Поэтому в момент гематурии важно выяснить источник кровотечения, чтобы при последующем обследовании акцентировать внимание на пораженном органе. Для выяснения источника кровотечения в момент гематурии абсолютно показана цистоскопия.

2. У больного 52 лет, в правом подреберье пальпируется баллотирующее образование размером 10*8 см, с плотной бугристой поверхностью. При перкуссии над образованием тимпанит. Данные экскреторной урографии не позволяют с уверенностью исключить заболевание правой почки.

— какие методы обследования позволят подтвердить или исключить урологические заболевания?

Ответ: наличие бугристой опухоли, положительный симптом баллотирования и тимпанит над образованием указывают на локализацию процесса в забрюшинном пространстве. Тимпанит при перкуссии обусловлен наличием кишечных газов в восходящем отделе и печеночном углу толстой кишки. Если бы при перкуссии над образованием было притупление, следовало бы думать о локализации процесса в брюшной полости. Необходимо исключить опухоль почки. Для установки диагноза и определения тактики лечения показаны: ультразвуковое сканирование, компьютерная и/или MP-томография, спиральная компьютерная томография, сосудистое исследование почек, эходопплерография.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ БЕЗ ЭТАЛОНОВ ОТВЕТОВ.

1. У больного 43 лет длительная субфебрильная температура, отсутствие аппетита, упорный, не поддающийся никакой терапии сухой кашель. Болен 1 год. За это время похудел на 15 кг. Неоднократно обследовался у различных специалистов. При многократных рентгеновских исследованиях легких (включая томографию) патологических изменений выявлено не было. Отмечается нарастание СОЭ (с 30 мм/час

в начале заболевания до 60 мм/час в настоящее время).

В последнее время отмечена также анемия — Нв — 48 г/л, эритроциты — 3,2х10\12\л

— какое заболевание можно предположить?

— что следует предпринять для установки диагноза?

2. Больной 58 лет поступил в клинику с жалобами на общую слабость, плохой аппетит, повышение температуры тела до 37,3° С, дважды выделение крови с мочой на протяжении последних двух месяцев. Живот мягкий. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Наружные половые органы развиты правильно. Простата гладкая, не увеличена, безболезненная. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Анемия, эозинофилия, микрогематурия. За время пребывания в клинике однократная макрогематурия.

— чем объясняется указанное состояние больного?

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ.

Найдите в методическом пособии или учебнике необходимые ответы:

1. Классическая триада симптомов опухоли почки:

а) ________________

б) Гематурия;

в) Пальпируемое в подреберье образование.

2. Экстраренальные симптомы опухоли почки:

а) _________________

б) Артериальная гипертензия;

в) Амилоидоз;

г) Варикоцеле.

3. Методы диагностики опухоли почечной паренхимы:

а) Экскреторная урография;

б) ___________________

в) Обзорная аортография;

г) Ультразвуковые методы исследования;

д) Селективная почечная артериография.

5. Методы диагностики опухоли почечной лоханки:

а) ______________________

б) Ретроградная пиелография;

в) Исследование осадка мочи на атипические клетки;

г) Симптом Шевассю;

д) уретеропиелоскопия.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

с указанием страниц учебника, где можно найти ответы

(Урология. Учебник для Вузов. Под ред. Н.А.Лопаткина, М.,2006 г.)

1. Классификация опухоли почки (Стр.294-295).

2. Метастазирование опухоли почки и опухоли почечной лоханки (Стр.295)

3. Ренальные и экстраренальные симптомы рака почки (Стр.295-298).

4. Диагностика опухоли почки (Стр.298-305).

5. Дифференциальная диагностика опухоли почки (Стр.305-306).

6. Лечение опухоли почки (Стр.306-308)

7. Прогноз у больного раком почки (Стр.308).

8. Симптоматология и диагностика опухоли почечной лоханки. (Стр.313)

9. Лечение опухоли почечной лоханки (Стр.314).