Мулътиспиралъная компьютерная томография

Разновидность компьютерной томографии, которая позволяет диагностировать многие урологические заболевания, более точно, чем компьютерная томография, выявлять любые по размерам образования. На основании данных мультиспиральной компьютерной томографии строится трехмерное изображение органа, патологического процесса. При контрастировании мочевых путей возможна трехмерная их визуализация на всем протяжении. С помощью компьютерной навигации строится виртуальная эндоскопическая картина мочевых путей.

ОСНОВЫ ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТУДЕНТОВ

Прежде чем интерпретировать рентгеноконтрастные методы исследования студент должен научиться читать обзорный снимок мочевой системы. На обзорном снимке органов мочевой системы вначале нужно оценить состояние костной системы. Изменение плотности костной ткани (увеличение или уменьшение) должны вызывать у студента подозрение на остеобластические или остеокластические метастазы, которые чаще всего возникают при раке предстательной железы и почки. После оценки состояния костной системы студент рассматривает контуры поясничных мышц с обеих сторон. Невозможность обнаружить ее с одной стороны должна вызвать подозрение на возможность патологического процесса в ретроперитонеальном пространстве (паранефрит, гематома, опухоль). В дальнейшем обращают внимание на контуры почек, чтобы установить уровень их расположения по отношению к позвоночнику, измерить угол, образованный продольными осями почек, измерить их размеры, определить контуры. При неудовлетворительной подготовке кишечника, контуры почек могут не определяться. В проекции почек, мочеточников, мочевого пузыря нужно искать признаки рентгенконтрастных теней, которые могут представлять камни почек, мочеточников, мочевого пузыря.

При выполнении больному экскреторной урографии студент должен знать вес больного, чтобы рассчитать количество вводимого контрастного вещества. При обычной урографии в вену вводят от 40 до 60 мл контрастного вещества. Снимки следует производить на 7-10 и 15-20 минутах. В случае отсутствия на снимках контрастного вещества следует делать отсроченные снимки (через 1, 2, 3, 4 часа и позже). При выполнении экскреторной урографии студент должен помнить о возможных побочных реакциях и осложнениях. Знать меры их устранения, в первую очередь, применение антидота йодистых препаратов — 30 %-го раствора тиосульфата натрия (10-20 мл). Через 20 мин с момента введения контрастного вещества значительная часть его проникает в мочевой пузырь и на рентгенограмме появляется его четкое изображение (нисходящая цистограмма). При подозрении на нефроптоз необходимо провести дополнительный снимок в положении больного стоя с целью определения подвижности почки. Снимок после акта мочеиспускания позволит определить количество остаточной мочи на основании количества контрастного вещества, оставшегося в мочевом пузыре после акта мочеиспускания.

При интерпретации экскреторной урографии студент должен тщательно изучить нефрограмму, структуру чашечно-лоханочной системы. При этом нужно помнить, что строение чашечно-лоханочной системы имеет много вариантов нормы. Отклонением от нормы является значительное расширение мочевых путей, невозможность визуализировать чашечки и лоханку или их деформация, дефекты наполнения. При осмотре мочеточников студент должен интерпретировать несколько снимков, поскольку на одном они, как правило, не видны на всем протяжении. Следует учитывать, что при экскреторной урографии патологические изменения в почечной паренхиме выявляются тогда, когда они деформируют чашечно-лоханочную систему или наружный контур почки.

При интерпретации ретроградных уретеропиелограмм студент должен уметь выявлять деформацию чашечно-лоханочной системы, дефекты наполнения, распознать рентгено-негативные камни.

Студент должен знать, как надо производить ретроградную цистографию. После введения катетера в мочевой пузырь по нему с помощью шприца Жанэ в пузырь вводят контрастное вещество до появления у больного чувства его полного заполнения (250-300 мл). Рентгенограммы выполняют после того, как пузырь заполнен и во время акта мочеиспускания (микционная цистограмма). Такое исследование дает возможность диагностировать пузырно-мочеточниковый рефлюкс. При интерпретации цистограммы студенты должны оценить контуры мочевого пузыря, обратить внимание на возможные дефекты наполнения, выпячивания (дивертикулы).

Ретроградная уретрография выполняется при травмах и стриктурах уретры.

Почечная ангиография чаще производится путем катетеризации бедренной артерии под местной анестезией и рентгентелевизионным контролем. Показаниями к почечной артериографии служат: подозрение на опухоль почки, нефрогенная гипертония, травма, нефроптоз их д., а также данный метод позволяет определить характер и объем оперативного лечения. Студент должен интерпретировать 4 фазы циркуляции в почке контрастного вещества (артериальную, нефрографическую, венозную, экскреторную) обычной и селективной почечной ангиографии.

Почечная флебограмма и нижняя кавограмма позволяет выявить стенозы почечной вены, наличие паракавальных метастазов при опухолях почки, сдавление полой вены опухолью, наличие опухолевого тромба. Из компьютерной томографии студент должен ориентироваться в визуализации различных органов.

Из радиоизотопных методов исследования студент должен различать три отрезка графического изображения ренограммы (васкулярный, паренхиматозный, экскреторный), что позволит ему судить о функции почки и характере ее нарушений (секреции или экскреции). Сканирование и сцинтиграфия выявляют анатомо-функциональное состояние почечной паренхимы, способствуют исследованию количества остаточной мочи в мочевом пузыре, выявляют состояние путей лимфатического оттока, почечной гемодинамики, наличие метастазов мочеполовых органов в костный скелет и паренхиматозные органы.

Студент должен научиться интерпретации эхограмм при различных заболеваниях почек, предстательной железы, органов мошонки. Данный метод должен применяться, как "скрининг-тест" при экстренных ситуациях и при подозрении на онкологический характер заболевания.

Студент должен научиться интерпретировать компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ С ЭТАЛОНАМИ ОТВЕТОВ

1. В урологическое отделение поступила женщина 35 лет с жалобами на приступообразные боли в правой поясничной области, сопровождающиеся тошнотой, рвотой и частыми

позывами к мочеиспусканию. На обзорном снимке мочевых путей, на уровне поперечного отростка 4-го поясничного позвонка справа определяется тень подозрительная на конкремент, овальной формы, размерами 0,5 * 0,5 см.

— какие дополнительные рентгенологические исследования необходимо произвести, чтобы установить характер обнаруженной тени?

Ответ: больной необходимо произвести экскреторную урографию, с помощью которой можно выяснить расширение чашечно-лоханочной системы справа и положительный симптом "указательного пальца" (Симптом Лихтенберга).

При неудовлетворительных данных урографии больной показана катетеризация правого мочеточника с последующей обзорной рентгенографией мочевых путей в двух проекциях. Совпадение указанной тени с тенью мочеточникового катетера на обоих снимках будет достоверным подтверждением наличия камня в правом мочеточнике.

2. У больного 60 лет безболевая макрогематурия с червеобразными сгустками крови. При цистоскопии слизистая мочевого пузыря нормальная, из устья левого мочеточника обнаружено выделение крови. На обзорной рентгенограмме мочевых путей контуры почек не определяются, теней подозрительных на конкременты в проекции мочевых путей нет. На экскреторных урограммах патологических изменений в проекции чашечно-лоханочной системы не выявлено. Пассаж контрастного вещества по мочеточникам не нарушен.

—о каком заболевании в первую очередь следует думать, и какие рентгенологические исследования следует произвести для установления диагноза?

Ответ: в первую очередь следует думать об опухоли левой почки. Для установления диагноза следует произвести ультразвуковое исследование, как «скрининг-гест», а затем компьютерную, магнитно-резонансную, или мультиспиральную томографию для определения распространенности процесса.

3. Больной 55 лет поступил в урологическую клинику с жалобами на учащенное болезненное мочеиспускание, выделение крови с мочой. Болен в течение 4-х месяцев. Живот мягкий безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Предстательная железа не увеличена с гладкой поверхностью, безболезненная. На обзорном снимке мочевой системы теней подозрительных на конкременты нет. За время пребывания в клинике у больного появилась тотальная безболевая макрогематурия с бесформенными сгустками крови, в связи с чем, была произведена срочная цистоскопия.

На левой боковой стенке мочевого пузыря обнаружена грубоворсинчатая опухоль в три поля зрения цистоскопа, на широком основании, не отбрасывающая тень. Правое устье мочеточника расположено в типичном месте, щелевидной формы. Левое устье мочеточника не определяется.

—какие рентгенологические методы исследования надо выполнить для выбора характера и объема оперативного лечения?

Ответ: у больного с опухолью мочевого пузыря необходимо выяснить состояние верхних мочевых путей, больше слева, так как при цистоскопии левое устье мочеточника не видно, для чего производится экскреторная урография. Нисходящая цистограмма позволит оценить контуры мочевого пузыря и размеры дефекта наполнения. О степени распространенности опухолевого процесса можно судить, выполнив компьютерную томографию органов малого таза и ультразвуковую полицистоскопию.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ БЕЗ ЭТАЛОНОВ ОТВЕТОВ

1. Больной 35 лет поступил в урологическое отделение с жалобами на уретроррагию, боли в промежности и невозможность самостоятельного мочеиспускания. Четыре часа назад упал и ударился промежностью о тупой предмет. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд/мин. АД 120/80 мм рт. ст. Признаков раздражения брюшины нет. Над лоном пальпируется увеличенный мочевой пузырь. На промежности определяется небольшая гематома.

— ваш предварительный диагноз?

— какие рентгенологические методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

2. У больного 50 лет, боли ноющего характера в правой поясничной области. Болеет около 3 лет. При обследовании органы грудной клетки и брюшной полости без особенностей.

Почки не прощупываются. Симптом Пастернацкого слабо положительный справа. Половые органы и предстательная железа не изменены. В анализе мочи белка — 0,33 %, лейкоциты 5 в поле зрения, эритроциты 50 в поле зрения, pH мочи -4,8; 5,2; 5,1.

Почти в каждом анализе мочи большое количество солей мочевой кислоты. На основании обследования заподозрен уратный камень правой почки.

— какие рентгеновские исследования могут подтвердить или исключить предполагаемый диагноз?

— может ли помочь в постановке правильного диагноза эхосканирование у данного больного?

3. У больного 25 лет высокие цифры артериального давления 180 /110 мм рт. ст. в течение 5 лет. Шесть лет тому назад перенес травму поясничной области. Артериальная гипертония прогрессирует. Гипотензивная терапия мало эффективна.

На обзорной рентгенограмме мочевых путей контуры почек не видны, теней подозрительных на конкременты нет. На экскреторной урограмме справа контрастное вещество выполняет неизмененную чашечно-лоханочную систему, слева контрастное вещество не прослеживается. При эхографии правая почка нормальных размеров, левая — резко уменьшена в размерах.

— какое рентгенологическое исследование необходимо произвести для подтверждения или исключения нефрогенной гипертонии?