Развитие методов двигательной реабилитации

Основы отечественной школы реабилитационного лечения и методики обучения ходьбе пациентов с нарушением локомоции были разработаны в послевоенные годы В.Н. Мошковым (1946). Они включали физическую подготовку, тренировку удержания верти­кальной позы и обучение элементарным приемам техники ходь­бы. Актуальность создания и широкого внедрения этих методик была обусловлена большим числом инвалидов Великой Отечественной войны, утративших способность к самостоятельному передвижению в результате огнестрельных ранений и контузий спинного мозга. В дальнейшем методика была дополнена В.М. Угрюмовым (1964), который определил задачи реабилитационного лечения в зависимо­сти от обратимости неврологической симптоматики после осуществ­ления нейрохирургических операций (декомпрессия СМ) и детали­зировал методику для пациентов со спастическими и вялыми параплегиями и парапарезами.

На основе обратимости В.М.Угрюмов разделил пациентов на 3 группы: 1) с полным восстановлением проводимости СМ; 2) с час­тичным восстановлением; 3) без восстановления. В соответствии с этим были сформулированы задачи реабилитационного лечения: 1) восстановление утраченных двигательных функций; 2) компенса­ция утраченных функций за счет сохранных; 3) поддержание функци­онального состояния пациента на стабильном уровне, предотвращение атрофии и вторичных осложнений.

При спастических парапарезах обучение ходьбе проводилось в фиксирующих аппаратах с корсетом и иммобилизацией тазобед­ренных, коленных и голеностопных суставов. По мере наращивания силы мышц спины, живота (образование «мышечного корсета») и ног механические корсеты заменяли на «полукорсеты» и постепенно устраняли приспособления, фиксирующие суставы. Сохранившиеся произвольные движения ног усиливали тренировкой, осуществляв шейся как в ходьбе, так и специальными упражнениями силовой направленности. Параллельно обучению и тренировке ходьбы для пациентов с выраженной спастичностью мышц использовали упраж­нения, снижающие спастический синдром и создающие навык «уп­равления спастикой».

Для пациентов с вялыми плегиями или папарезами в начале обучения также использовали аппараты и жесткие корсеты, обеспе­чивающие опороспособность нижних конечностей. По мере овладе­ния техникой ходьбы и укрепления паретичных мышц жесткие кор­сеты заменяли облегченными и постепенно переходили на ходьбу без фиксирующих аппаратов.

Дальнейшее развитие методики обучения ходьбе связано с ра­ботами Т.Н. Транквиллитати (1965, 1970, 1976). Особенностью ме­тодики было раннее начало реабилитационного лечения — гимнас­тические занятия назначались с первой недели после операции. Кроме интенсивных гимнастических упражнений, обеспечивающих укреп­ление мышечного корсета, использовали специальные упражнения — попеременное подтягивание ног за счет произвольного сокращения мышц живота, спины, плечевого и тазового пояса, т.е. мышц, иннервируемых сегментами СМ выше зоны поражения; в дальнейшем эти упражнения становились основными и повторялись комплексами по несколько раз в день. После укрепления основных групп мышц за счет интенсивных физических упражнений приступали к обучению технике ходьбы, включавшему ряд последовательно усложняющихся этапов:

1) освоение начальных элементов ходьбы на брусьях (перекла­дины брусьев обеспечивают жесткую опору для рук);

2) тренировка ходьбы в подвижных манежах, с костылями или «ходунками» с четырьмя опорными ножками;

3) ходьба с опорой на «канадские палочки» или инвалидную трость по ровной поверхности;

4) ходьба с дополнительной опорой по лестнице. На начальном, а при необходимости и на последующих этапах для больных с высоким поражением СМ и со спастической нижней плегией использовали жесткие корсеты, шинно-гильзовые аппараты с шарнирным сочленением, позволяющим сгибать конечности, и ор­топедическую обувь. В зависимости от уровня поражения и функци­онального состояния пациента применяли три варианта обучения передвижению (табл. 6.14).