Методы лечения пролежней на разных стадиях

(Pressure Ulcel Advisory Panel, 1989, цитируется по А.Н. Беловой, 2003)

Стадия	Характеристика	Задачи лечения	Лечение
	Эритема кожи, не ис­чезающая в течение 30 мин после переме­ны положения, эпидер­мис интактен	Защита кожных покровов	Консерватив­ное: УФО, УВЧ,СВЧ
	Поверхностный дефект кожи; появление пузы­ря на фоне эритемы	Очищение раны и создание условий для заживления	Консерватив­ное: повязки УФО, УВЧ СВЧ
	Поражение всей тол­щины кожи	Очищение раны Закрытие раны хирургическим путем	Оперативное
	Деструкция кожи и подлежащих тканей до фасции, мышцы, кости сустава	То же	То же

Тяжесть пролежня определяется обширностью и глубиной пора­жения кожи, мягких тканей и костной ткани, при тяжелых пролеж­нях возможно развитие угрожающего жизни сепсиса.

Основным фактором, вызывающим пролежни, является давление; фактором риска является как продолжительное незначительное дав­ление, так и кратковременное интенсивное. Из-за отсутствия чув­ствительности парализованные пациенты не ощущают дискомфорта при длительном нахождении в одном и том же положении, при этом ограничение либо отсутствие самостоятельной двигательной активности не позволяет изменять положение тела самостоятельно. Время от начала воспалительной реакции до развития некроза тка­ней на значительную глубину составляет от одного до шести часов (Рак А.В. с соавт., 2002). Наиболее часто пролежни появляются на костных выступах и в кожных складках: на крестце, над седалищны­ми буграми, в области большого вертела, в паховой области, на ме­диальных поверхностях коленных суставов, в области пяточной кос­ти. Появлению пролежня предшествует ряд признаков: отечность тканей, изменение цвета кожи, появление пузырей.

Профилактикой пролежней является хороший уход за боль­ным, включая:

1) частую смену положения тела больного: при возможности самостоятельного изменения положения — каждые 15 мин; при отсут­ствии самостоятельных движений: в положении сидя — каждый час, в положении лежа — каждые 1—2 ч, в том числе в ночное время;

2) использование противопролежневых пневматических, водяных и иных матрасов; применение подкладных резиновых либо ватно-марлевых кругов, гелевых подушек и прокладок из овчины и других мягких материалов, предотвращающих давление на потенциально опас­ные зоны в положениях лежа и сидя;

3) содержание кожи сухой и чистой; при недержании мочи не­обходимо не только регулярно менять памперсы, но и обеспечивать влажную обработку тела;

4) уход за кожей с использованием специальных средств, в том числе чередование смягчающих мазей (кремов) и дубящих растворов;

5) общегигиенические мероприятия: частая смена постельного и нательного белья, отсутствие на нем грубых швов и травмирующих деталей;

6) полноценное питание с соблюдением норм белка и витамина С.

Пролежни подлежат хирургическому консервативному, а при значительном распространении — оперативному лечению, при необ­ходимости выполняется пластика мышечно-кожным лоскутом. Пока­зано физиотерапевтическое лечение (лазеротерапия, озонотерапия).

Наличие тяжелых пролежней является противопоказанием для активных занятий физическими упражнениями. Небольшие пролеж­ни, а также пролежни в стадии заживления ограничением в заня­тиях лечебной гимнастикой не являются, напротив, двигательная ак­тивность, усиливая микроциркуляцию, ускоряет процесс их заживления.

Остеопороз — системное метаболическое заболевание, для ко­торого характерно снижение плотности костной ткани, создающее высокий риск переломов. Среди пациентов со спинномозговой трав­мой частота переломов костей в 10 раз выше, чем среди здоровых. Частота переломов коррелирует с продолжительностью заболева­ния. Потеря кальция (кальциурия) наблюдается уже на десятый день и достигает максимума через 1—б мес после травмы.

Причинами остеопороза при плегиях являются: 1) отсутствие нагрузки на костную ткань из-за имобилизации; 2) дисбаланс между формированием костной ткани и ее резорбцией после спинномозго­вой травмы (небольшое возрастание активности остеобластов при десятикратном увеличении активности остеокластов) (\Уе1зз О., 2002).

Доказана эффективность интенсивных физических нагрузок (под­держание вертикальной позы в специальных приспособлениях, си­ловая гимнастика, занятия на велотренажере, функциональная элек­тростимуляция мышц) для предотвращения остеопороза при начале занятий в течение 6 недель после спинномозговой травмы. Занятия по той же программе с хронически парализованными пациентами для предотвращения остеопороза либо восстановления плотности ко­стной ткани были неэффективны.

Гетеротопическая оссификация — образование зрелой кост­ной ткани в мягких тканях организма. По данным разных авторов, Гетеротопическая оссификация выявляется у 11—76% больных с трав­мой СМ, в 10—20% случаев она приводит к ограничению движе­ний. Причины гетеротопической оссификации связывают с локаль­ными нарушениями метаболизма и микроциркуляции, а также нарушением нейрогенного контроля над превращением мезенхимальных клеток в остеобласты (Stover S. с соавт., 1991). К факторам риска относятся повышение мышечного тонуса, переломы трубчатых костей, гематомы. Эктопическая кость формируется обычно в обла­сти крупных суставов снаружи от суставной капсулы либо в обла­сти перелома трубчатых костей через 1—3 мес после травмы. Оссификаты локализуются в соединительной ткани между пластами мышц, но не в самих мышцах. Клиническая картина характеризуется бо­лью, отеком, эритемой и индурацией пораженной области, иногда — повышением температуры. При локализации в области сустава мо­жет наблюдаться ограничение подвижности вплоть до развития ан­килоза. К осложнениям гетеротопической оссификации относятся компрессия нервных стволов, развитие пролежней, повышение риска развития тромбофлебита глубоких вен.

Лечение включает назначение медикаментозных средств, лечеб­ной гимнастики, по показаниям — оперативное вмешательство, на­правленное на удаление либо частичную резекцию оссификата.

Тромбозы в системе глубоких вен возникают, по различным данным, у 47—100% больных с травмой СМ (Мerli G. с соавт.,1988). Патогенез тромбоза глубоких вен описывается как замедление кро-вотока, повреждение сосудистой стенки и повышение свертывающих свойств крови. У пациентов с травмой спинного мозга парезы или параличи мышц способствуют развитию венозного стаза в сосудах нижних конечностей; изменения в свертывающей системе крови, возникающие как реакция на травму, приводят к гиперкоагуляции; повреждение сосудистой стенки наступает вследствие прямой трав­мы или сдавления парализованными мышцами. Наиболее высок риск тромбоза глубоких вен в первые 2—3 недели после травмы, но он может развиться и в поздние сроки. Обычно процесс локализуется в венах нижних конечностей из-за склонности венозной системы нижних конечностей к застойным явлениям.

Профилактические мероприятия направлены на улучшение оттока крови по венам нижних конечностей (неспецифическая про­филактика) и на коррекцию нарушений свертывающей системы крови при наличии показаний (специфическая профилактика). Неспецифи­ческая профилактика показана всем длительно обездвиженным боль­ным с миелопатиями и включает слегка возвышенное положение конечностей, раннее назначение пассивных и пассивно-активных дви­жений в парализованных конечностях, обеспечение адекватной гид­ратации, лечение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточно­сти, бинтование ног, использование эластичных медицинских чулок либо специальных противоэмболических чулок дозированной компрессии. Использование эластичных медицинских чулок, по данным А. Allan с соавт. (1983), снижает частоту флеботромбозов в два раза.