Эпикриз

Больной Губин Иван Михайлович поступил в клинику СибГМУ 2.09.07г. с жалобами на повышение температуры до 39, сопровождающееся ознобом и обильным потоотделением; периодический кашель с трудноотделяемой мокротой; боли в области грудной клетки при кашле или глубоком дыхании; постоянные головные боли, разлитые, не ясного генеза; одышку смешанного типа; отмечал постоянные запоры длительностью более 3-х суток; жаловался на боли в области сердца давящего характера, не иррадиирующие; на непроизвольное мочеиспускание, сопровождающееся режущими болями по ходу мочеиспускательного канала; на снижение зрения и слуха.

В ходе обследования были получены следующие результаты:

· общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЕ.

· биохимический анализ крови: наличиеСРБ, повышение серомукоидов, мочевины, гипербилирубинемия, нарушение ферментной функции печени, гипергликемия.

· Свертывающая система: увеличение общего фибриногена, наличие фибриногена В.

· Электрофорез белков: диспротенемия, повышение фракции глобулинов.

· Общий анализ мочи: низкий удельный вес, протеинурия, микрогематурия, лейкоцитоз, отложение солей.

· ЭКГ: Изменение миокарда предсердий. Гипертрофия левого желудочка. Рубцовые изменения в задне-диафрагмальной стенке левого желудочка.

· Рентгенография: инфильтрация легочной ткани в области VI-VII сегментов. Корни легких не структурны, прикорневой пневмофиброз. Гипертрофия левого желудочка.

· Объективно: отставание левой половины грудной клетки при дыхании; усиление голосового дрожания над боковыми и задними отделами грудной клетки слева; притупление перкуторного звука и наличие влажных мелкопузырчатых хрипов в подлопаточной и подмышечной областях слева; слева дыхание ослабленно; смещение левой границы сердца на 4 см. кнаружи от СКЛ; расширение сосудистого пучка; усиление второго тона на аорте; наличие систолического шума на верхушке сердца.

На основании проведенного обследования был поставлен окончательный клинический диагноз:

а) основное заболевание: Внебольничная бактериальная очаговая

(S VI-VII) пневмония левого легкого. Средней степени тяжести.

Пневмофиброз прикорневых областей.

б) осложнения: Дыхательная недостаточность II ст. Токсический гепатит.

в) сопутствующие заболевания: ИБС, постинфарктный кардиосклероз.

ХСН IIA ст. Атеросклероз аорты. Аденома предстательной железы.

Хронический пиелонефрит, латентное течение в фазе умереного

обострения. ХПН 0.

Пациент сейчас находится на лечении в стационаре, получает следующие лекарственные препараты:

Дата назначения	Назначения	Доза препарата
3.09.07г.	Бромгексин Эритромицин	0,008 1-3 раза в день 0,2 3 р/день в Na 0,9-200,0
5.09.07г.	Ингаляция кислородом на ночь цефазолин	1,0
6.09.07г.	Эритромицин цефалоксим	0,25 по 1 табл. 4 р/день 1,0 2 раза в день в вену
7.09.07г.	сульперацеф	0,5

В результате лечения больной отмечает улучшение состояния. Снизилась температура тела (по сравнению с температурой на момент поступления); реже беспокоят кашель и одышка. Больной продолжает лечение в стационаре.

Дополнительно рекомендованно:

· Ингаляции с отхаркивающими средствами: настой термопсиса, мать-и-мачаха.

· Прием желчегонных трав - бессмертник, березовые почки

· Слабительные средства, постановка очистительных клизм.

· Витаминотерапия

· Более ответственное и серьезное отношение к своему здоровью: необходимо избегать переохлаждений, следить за работой сердца и т.д.

· Физиотерапии, ЛФК, дыхательная гимнастика

· Санаторно-курортное лечение

При выполнении рекомендаций прогноз благоприятный.