Чрезмыщелковые переломы плеча

Эти повреждения наиболее ха­рактерны для детского возраста. Возникают чаще всего при падении с высоты на разогнутую или слегка согнутую в локтевом суставе ру­ку. Таков механизм разгибательных переломов, при которых периферический отломок смещается кзади и кверху, а центральный – кпереди и книзу (рис. 34). При­мерно в 40% случаев при чрезмыщелковых переломах происходит ротаци­онное смещение отломков. Механизм ротационного смещения отломков при разгибательных переломах зависит от положения конечности в момент травмы

1. Если в момент травмы предплечье было пронировано, а плечо находилось в положении внутренней ротации, то мышцы, ротирующие плечевую кость кнаружи (надостная, подостная и малая круглая), были напряжены. По­сле перелома периферический отломок, тесно связанный с костями пред­плечья, остается в положении внутренней ротации, а центральный, тя­гой вышеназванных мышц, ротируется кнаружи.

2. При падении на кисть при супинированном предплечье и ротированном кнаружи плече направление ротационного смещения будет совершенно иным: периферический отломок остается в положении наружной ротации, а центральный, освобождаясь после перелома от связи с периферическим благодаря сокращению внутренних ротаторов плеча (подлопаточной, большой круглой, грудной и широкой мышцы спины), ротируется внутрь.

3. В тех случаях, когда больной падает на кисть, а предплечье при этом находится в среднем положении между пронацией и супинацией, тяга ротаторов уравновешивается, и ротационное смещение не возникает. (В. П. Костюк, 1988).

При каждом виде чрезмыщелковых переломов могут быть боковые смещения периферического отломка кнутри (в сторону локтевой кости) или кнаружи (в сторону лучевой кости), а также угловые смещения в обеих плоскостях плечевой кости.

Клиника при переломах со смещением довольно типична. Наиболее часто эти переломы наблюдаются у мальчиков в возрасте 5-7 лет.

При разгибательных переломах рука находится в разогнутом положении в локтевом суставе под углом 30°—50°. Величина угла сгибания зависит от величины сме­щения отломков по длине, чем оно больше, тем более разогнут локтевой сустав. Вследствие смещения дистального конца плеча кзади предплечье укорочено, над верхушкой локтевого отростка пальпируется западение. Это напоминает задние вывихи костей предплечья. Уже в первые часы после травмы развивается резкий отек области локтевого сустава, постепенно распространяющийся на предплечье, кисть. Величина отека зависит от давности перелома и степени повреждения мягких тканей. Выражены и другие классические признаки перелома: боль, крепитация, нарушение функции.

Для сгибательных переломов (рис. 35) характерно кажущееся удлинение пред­плечья, сгибание в локтевом суставе под прямым углом, симптом удвоения ло­ктевого отростка, так как выше локтевого отростка по задней поверх­ности плеча пальпируется конец центрального отломка.

Характерным рентгенологическим признаком переломов с ротацион­ным смещением является разная ширина тени периферического и централь­ного отломков в профильной проекции. Определить же направление рота­ции по рентгенограммам трудно. Здесь на помощь приходят клинические данные: если предплечье пронировано, то периферический отломок нахо­дится в положении внутренней ротации, если оно супинировано - в по­ложении наружной ротации. Кроме того, направление ротации можно опре­делить по положению малого бугорка плечевой кости: если установить периферический отломок так, чтобы он стоял во фронтальной плоскости тела, то при отсутствии ротации малый бугорок плеча будет расположен кпереди, если же центральный отломок ротирован кнаружи, то и малый бугорок будет расположен кнаружи, а если малый бугорок располагается кнутри, то имеется внутренняя ро­тация центрального отломка.

Вид перелома	Периферический отломок смещен	Смещение под углом, открытым	Направление линии перелома
Разгибательный (рис.34)	кзади	кзади	Спереди снизу – кверху кзади
Сгибательный (рис. 35)	кпереди	кпереди	Сзади снизу – кверху кпереди

Дифференциальная диагностика чрезмыщелковых переломов от задних вывихов предплечья основывается на отсутствии при переломах симптома пружинящего сопротивления и изменение положения линии Маркса (рис. 32):

в норме длинная ось плеча, проходящая по его задней поверхнос­ти, пересекает линию, соединяющую надмыщелки под прямым углом, и де­лит ее на два равных отрезка. При чрезмыщелковом переломе эти взаимоотношения нарушены, а при вывихах сохранены. Линия и равнобедренный треугольник Гютера при надмыщелковых переломах не нарушаются (рис.33).

Рентгенологически уточняют вид перелома по следующим признакам:

Одним из тяжелых осложнений переломов этой локализации является ишемическая контрактура Фолькмана – результат острой артериальной ишемии конечности всле­дствие повреждения сосудов или сдавленияих нарастающим отеком в области локтевого сгиба, особенно в случаях фиксации поврежденной руки циркулярной гипсовой повязкой.

Ранними симптомами артериальной ишемии являются нарастающие боли в области перелома, особенно после вправления отломков, которые не снимаются анальгетиками, резкая бледность кожных покровов, похолодание периферического сегмента конечности, ослабление или исчезновение периферического пульса, нарушение кожной чувст­вительности, быстро нарастающий отек пальцев. Профилактика контрактуры сводится к раннему восстановлению кро­вообращения. Отсутствие пульса на лучевой артерии является показанием к немедленной репозиции отломков. Если это наступило после вправления, то необходимо снять гипсовую повязку и восстановить артериальный кровоток на периферии. Это возможно консервативными методами. При стойкой ишемии конечности показана ревизия сосудов и нервов локтевой ямки.

Первая помощь при чрезмыщелковых переломах - иммобилизация ши­ной Крамера. При этом угол в локтевом суставе иммобилизацией изменять не следует, во избежание сдавления сосудистого пучка.

Лечение. Основным видом лечения чрезмыщелковых переломов плеча является одномоментная ручная репозиция. Вправление разгибательных переломов производится следующим об­разом. Больной лежит на спине. Ассистент захватывает плечо обеими руками и устанавливает диафиз плеча так, чтобы метафиз его был па­раллельным плоскости стола, ориентируясь на проекцию малого бугорка. Хирург одной рукой захватывает предплечье в нижней трети его, а дру­гой - область локтевого сустава, устанавливая большой палец на лок­тевой отросток, а четыре остальные - на переднюю поверхность нижней трети плеча. Последовательно устраняются смещения по длина, боковое, угловое, а затем смещение периферического отломка кзади и одновремен­но с ним - ротационное. Для ликвидации ротационного смеще­ния необходимо: при разгибателько-пронационных переломах предпле­чье отводить, что приводит к устранению внутренней ротации, а при разгибательно-супинационных - приводить. Оба вида ротационных сме­щений будут устранены тогда, когда угол между остью предплечья и сагиттальной плоскостью плечевой кости при сгибании руки в локтевом суставе под прямым углом составляет 5°-12°, т.е. восстановлены нор­мальные анатомические взаимоотношения. Для устранения смещения пе­риферического отломка кзади хирург надавливает большим пальцем на локтевой отросток кпереди, рука при этом постепенно сгибается в ло­кте до острого угла. При таком сгибании натягивается сухожилие трех­главой мышцы плеча и действует как лонгета, способствуя удержанию отломков. С целью предупреждения вторичного смещения отломков иногда применяется закрытая фиксация отломков спицами Киршнера. Дополнительно накладывается задняя гипсовая шина от верхней тре­ти плеча до основания пальцев, рука при этом согнута в локте под уг­лом 60-70°. При применении закрытой фиксации спицами рука сгибается до прямого угла, так как спицы исключают вторичное смещение отломков. Кроме того, иммобилизация под прямым углом в локтевом суставе умень­шает сдавленно мягких тканей в области локтевого сгиба, а это благо­приятно сказывается на кровообращении конечности: раньше исчезают бо­ли, уменьшается отек. Со второго дня после травмы производятся актив­ные движения пальцами кисти.

Вправление сгибательных переломов отличается от разгибательных тем, что периферический отломок смещают кзади и книзу. После вправления переломов во всех случаях производят контрольную рентгеногра­мму в двух проекциях.

Скелетное вытяжение применяется при двукратной безуспешной попы­тке одномоментной репозиции, а также при оскольчатых переломах.

Операция показана при безуспешности консервативного лечения, при Т - и У-обрааных переломах, открытых и осложненных повреждениях.

Вопросы для самоконтроля

1. Укажите клинические признаки перелома ключицы:

а) укорочение надплечья

б) деформация в месте перелома

в) птоз

г) миоз

д) локальная болезненность

2. Укажите как и почему смещается центральный отломок при переломе ключицы:

3. Укажите как и почему смещается периферический отломок при переломе ключицы:

4. Укажите, какие осложнения могут возникнуть при переломе ключицы:

а) повреждение яремной вены

б) повреждение подключичных сосудов

в) повреждение сонной артерии

г) прободение кожи отломками

д) повреждение плечевого сплетения

5. Перечислите клинические признаки полного повреждения подключичной артерии при переломе ключицы без наружного кровотечения:

6. Назовите наиболее распространенные способы иммобилизации при консервативном лечении переломов ключицы:

а) кокситная повязка

б) восьмиобразная повязка

в) кольца Дельбе

г) повязка Уно

д) овал Титовой

е) шина Кузьминского

7. В каком положении фиксируется надплечье после устранения смещения отломков при переломе ключицы:

8. Показания к оперативному лечению переломов ключицы:

9. Укажите основной метод лечения переломов ключицы со смещением отломков и сроки внешней иммобилизации:

10. Укажите положение верхней конечности в момент повреждения при аддукционном переломе хирургической шейки плечевой кости:

а) отведение

б) приведение

в) сгибание

11. Укажите положение верхней конечности в момент повреждения при абдукционном переломе хирургической шейки плечевой кости:

а) отведение

б) приведение

в) сгибание

12. Опишите вынужденное положение поврежденной руки при переломах плеча:

13. В каком направлении смещается периферический отломок при абдукционном переломе хирургической шейки плечевой кости:

14. В каком направлении смещается периферический отломок при аддукционном переломе хирургической шейки плечевой кости:

15. Основной метод лечения переломов хирургической шейки плечевой кости со смещением отломков?

16. Какое положение должна занимать поврежденная конечность после устранения смешения отломков при абдукционном переломе хирургической шейки плечевой кости?

17. Какое положение должна занимать поврежденная конечность после устранения смешения отломков при аддукционном переломе хирургической шейки плечевой кости?

18. Укажите сроки проведения контрольной рентгенограммы при переломах ключицы (от дня травмы до полного выздоровления больного):

19. Укажите сроки проведения контрольной рентгенограммы при переломах хирургической шейки плечевой кости при основном методе лечения (от дня травмы до полного выздоровления больного):

20. Укажите сроки проведения контрольной рентгенограммы при переломах диафиза плеча при основном методе лечения (от дня травмы до полного выздоровления больного):

21. Укажите уровни иммобилизации конечности транспортной шиной при переломах плеча:

22. Отметьте наиболее частое осложнение перелома плечевой кости в средней и нижней трети:

а) повреждение плечевой артерии

б) повреждение локтевого нерва

в) повреждение лучевого нерва

г) повреждение двуглавой мышцы плеча

23. Выделите нарушения функций при повреждении лучевого нерва:

а) невозможность разгибания 1-го пальца кисти

б) невозможность противопоставления 1-го пальца

в) отсутствие разгибания кисти

г) невозможность разведения пальцев кисти

д) потеря чувствительности на 1-ом пальце

24. Укажите основной метод лечения переломов диафиза плеча со смещением отломков:

25. Перечислите показания к оперативному вмешательству при переломах диафиза плеча:

26. Укажите сроки внешней иммобилизации при переломах диафиза плеча со смещением отломков после основного метода лечения:

27. В каком направлении смещается дистальный отломок при разгибательном надмыщелковом переломе:

а) кпереди

б) кзади

в) кнаружи

28. Укажите направление линии перелома при сгибательном надмыщелковом переломе:

29. Укажите направление линии перелома при разгибательном надмыщелковом переломе:

30. Укажите положение руки после вправления отломков при сгибательном надмыщелковом переломе:

31. Укажите положение руки после вправления отломков при разгибательном надмыщелковом переломе:

32. В каком направлении смещается дистальный отломок при сгибательном чрезмыщелковом переломе:

а) кпереди

б) кзади

в) кнаружи

33. При разгибательном надмыщелковом переломе определяется нарушение

а) нарушение линии Маркса;

б) линии Гютера;

в) линии Розера-Нелатолна.

34. При сгибательном надмыщелковом переломе определяется нарушение

а) нарушение линии Маркса;

б) линии Гютера;

в) линии Розера-Нелатолна.

35. После устранения смещения отломков при разгибательном надмыщелковом переломе и фиксации руки гипсовой повязкой у больного нарастает болевой синдром, кисть холодная, бледная. Какова причина таких проявлений и в каких мероприятиях врачебной помощи нуждается пострадавший?

36. При абдукциооном переломе хирургической шейки плеча руку фиксируют

А. повязкой Дезо;

Б. повязкой Шерашенидзе;

В. на отводящей шине.

37. При аддукциооном переломе хирургической шейки плеча руку фиксируют

А. повязкой Дезо;

Б. повязкой Шерашенидзе;

В. на отводящей шине.

38. При переломе диафиза плеча у новорожденного основным методом лечения является:

А. гипсовая повязка;

Б. прибинтовывание поврежденной руки к туловищу;

В. операция.

39. При переломе диафиза плеча со смещением отломков у юноши основным методом лечения является:

А. гипсовая повязка;

Б. скелетное вытяжение;

В. операция.