Инструментальные методы исследования. Опорно-двигательный аппарат (по показаниям): рентгенография костей и суставов, УЗИ мягких тканей и суставов

Опорно-двигательный аппарат (по показаниям): рентгенография костей и суставов, УЗИ мягких тканей и суставов, МРТ, денситометрия (определение минеральной плотности кости) – до начала лечения, затем – ежегодно. Дыхательная система: рентгенограмма ОГК (не реже 1 раза в год), по показаниям – функциональные тесты, фибробронхоскопия, КТ легких, ЭХО-КГ (для диагностики легочной гипертензии). Сердечно-сосудистая система: ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗИ сосудов с измерением толщины интима-медиа, ХМ ЭКГ, ангиография по показаниям. Желудочно-кишечный тракт: ФГДС не реже 1 раза в год, УЗИ ОБП, по показаниям КТ, МРТ. Нервная система: МРТ, КТ, ЭЭГ по показаниям.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СКВ основаны на клинических и лабораторных признаках (табл. 35.1).

Таблица 35.1. Диагностические критерии СКВ американской ассоциации ревматологов (1982 г.)
Критерий	Примечание
1. Сыпь на скулах	Фиксированная эритема на скуловых выступах, имеющая тенденцию к распространению к носогубной зоне.
2. Дискоидная сыпь	Эритематозные приподнимающиеся бляшки с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками; на старых очагах могут быть атрофические рубцы.
3.Фотосенсибилизация	Кожная сыпь, возникающая в результате необычной реакции на солнечный свет.
4. Язвы в ротовойполости	Изъязвление полости рта или носоглотки; обычно безболезненные.
5. Артрит	Неэрозивный артрит, поражающий 2 или более периферических сустава, проявляющийся болезненностью, отёком и выпотом.
6. Серозит	Плеврит (плевральные боли, или шум трения плевры, или наличие плеврального выпота) или перикардит (подтверждённый с помощью эхокардиографии или выслушиванием шума трения перикарда).
7. Поражение почек	Персистирующая протеинурия >0,5 г/сут или цилиндрурия (эритроцитарная, гемоглобиновая, зернистая или смешанная).
8. Поражение ЦНС	Судороги или психоз (в отсутствие приёма ЛС или метаболических нарушений).
9. Гематологические нарушения	Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, или лейкопения <4,0х109/л (зарегистрированная 2 и более раза), или тромбоцитопения <100х109/л (в отсутствие приёма ЛС).
10. Иммунологические нарушения	Анти-ДНК или анти-Sm или аФЛ – увеличение уровня IgG или IgM (АТ кардиолипину) или положительный тест на ВА при использовании стандартных методов, или ложноположительная реакция Вассермана в течение как минимум 6 месяцев при подтверждённом отсутствии сифилиса с помощью реакции иммобилизации бледной трепонемы и теста флюоресцентной адсорбции трепонемных АТ.
11. Антинуклеарные антитела	Повышение уровня АНА методом ИФА или другим методом (при отсутствии приема лекарственных препаратов, вызывающих волчаночноподобный синдром).
Диагноз СКВ устанавливают при выявлении 4 или более из 11 вышеперечисленных критериев.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА. При формулировке диагноза необходимо указывать вариант течения СКВ (острое, подострое, хроническое), степень активности, перечень клинических симптомов и лабораторных нарушений на момент обследования.

Острое течение – быстрое развитие мультиорганных проявлений, включая поражение почек и ЦНС, высокая иммунологическая активность.

Подострое – в дебюте наблюдаются конституциональные симптомы, неспецифическое поражение кожи и суставов. Заболевание протекает волнообразно, с периодическим возникновением обострений и развитием полиорганной симптоматики в течение 2-3 лет с момента появления первых симптомов.

Первично-хронический вариант течения – свойственно длительное превалирование одного или нескольких симптомов (дискоидные высыпания, синдром Рейно, артрит, судорожный синдром, гематологические нарушения, синдром Шегрена). Множественные органные поражения появляются к 5-10-му годам болезни. Первично-хронический вариант течения наиболее часто наблюдается при сочетании СКВ и вторичного АФС.

Выделяют также отдельные иммунологические вариантыСКВ: с дебютом в детском и подростковом возрасте, у пожилых, у мужчин, подострая кожная красная волчанка, вторичный антифосфолипидный синдром, синдром неонатальной волчанки.

Активность СКВ определяют при помощи индексов с балльной системой оценки: индекс SLAM (SystemLupusActivityMeasurement), SLEDAI (SystemicLupusErythematosusDiseaseActivityIndex), ECLAM (EuropeanConsensusLupusActivityMeasurement) - I минимальная, II умеренная, III высокая.

ЛЕЧЕНИЕ. Терапия СКВ - пожизненный процесс. Немедикаментозная терапия подразумевает исключение психоэмоциональных нагрузок, ограничение пребывания на солнце, активное лечение сопутствующих инфекционных заболеваний, эффективную контрацепцию в период обострения заболевания и на фоне лечения цитотоксическими препаратами.

Медикаментозная терапия. Наиболее значимые лекарственные средства для лечения СКВ – глюкокортикоиды (ГК), цитотоксические препараты, гидроксихлорохин, НПВП.

Доза ГКС зависит от активности заболевания.Пациентам с низкой активностью заболевания назначают преднизолон в дозе <10 мг/сут., при умеренной активности - 20–40 мг/сут. в течение 2–4 недель с постепенным снижением до поддерживающей дозы. При лечении тяжёлых клинических проявлений со стороны ЦНС, почек (гломерулонефрит), тромбоцитопении, гемолитической анемии назначают высокие дозы ГК и цитотоксических препаратов. Абсолютное показание для назначения высоких доз ГК (1 мг/кг/сут и более) – высокая активность СКВ, на фоне которой в отсутствие лечения очень быстро развивается необратимое поражение жизненно важных органов. Длительность приема максимальной дозы варьирует от 4 до 12 недель. Снижение дозы проводится постепенно, под тщательным клинико-лабораторным контролем. Поддерживающая терапия – 5-10 мг/сутки (пожизненно). Пульс-терапия (500-1000 мг метилпреднизолона внутривенно капельно в течение как минимум 30 минут 3 дня подряд) проводится при высокой активности СКВ для достижения быстрого эффекта, а также снижения дозы пероральных ГК.

Цитотоксические препараты. Показаны при активном волчаночном нефрите, генерализованном васкулите, высокой общей активностиь болезни, резистентности к ГК, при появлении побочных реакций ГК на первых этапах лечения и необходимости уменьшения поддерживающей дозы преднизолона.

Циклофосфамид (ЦФ) (внутривенно) – препарат выбора при волчаночном нефрите и тяжелом поражении ЦНС. Подавляющая терапия – 500 мг 1 раз в неделю 4 недели или 1000 мг 1 – 2 раза при комбинированной пульс терапии или 200 мг через день 10 раз (до суммарной дозы 2000 мг в месяц); поддерживающая терапия 1000 мг 1 раз в месяц - 6 месяцев, затем 200 мг 1 раз в неделю с постепенным увеличением интервалов между инъекциями (до 5 лет).

Азатиоприн. Используют для поддержки ремиссии волчаночного нефрита, индуцированной ЦФ, лечения резистентных к ГК форм аутоиммунной гемолитической анемии, тромбоцитопении, торпидных поражений кожи. Подавляющая терапия – 100 – 150 мг в сутки; поддерживающая терапия – 50 – 100 мг в сутки (до 5 лет).

Микофенолата мофетил (селсепт). Показан при диффузном пролиферативном волчаночным нефрите, рефрактерном к ЦФ. Препарат оказывает выраженный антипролиферативный эффект в отношении лимфоцитов и проявляет цитостатическую, а не цитотоксическую активность. Терапевтическая доза 2-3 г/сут. в 2 приема, поддерживающая – 1 г/сут.

Метотрексат назначается при рефрактерных к монотерапии ГК волчаночном артрите и поражениях кожи.

Циклоспорин А в дозе <5 мг/(кг х сут.) - альтернативный препарат второго ряда при непереносимости и неэффективности ГК и цитостатиков с положительным влиянием на активность заболевания, тяжелую органную патологию.

НПВП – применяют в стандартных дозах для лечения мышечно-скелетных проявлений, лихорадки, умеренно выраженного серозита.

Аминохинолиновые производные. Гидроксихлорохинназначают пациентам без тяжелых висцеральных проявлений, в период снижения доз ГК и цитостатиков для поддержания ремиссии. Подавляющая терапия – 600 мг в сутки; поддерживающая терапия – 200 – 400 мг в сутки (длительно, нередко пожизненно).

Экстракорпоральные методы лечения. Плазмаферез показан при цитопении, криоглобулинемии, васкулите, поражении ЦНС, тромботической тромбоцитопенической пурпуре, для лечения наиболее тяжёлых пациентов с быстро нарастающим нарушением функций жизненно важных органов (пневмонит, поражение ЦНС, быстропрогрессирующий люпус-нефрит с почечной недостаточностью) в сочетании с интенсивной терапией циклофосфамидом и ГКС. Наиболее эффективный метод лечения критических состояний и прогностически неблагоприятных вариантов СКВ – синхронная интенсивная терапия.

Биологические агенты. При лечении СКВ используются препараты, блокирующие пролиферацию В-клеток – рекомбинантные химерные (мышь-человек) моноклональные антитела к поверхностному антигену В лимфоцитов CD20 (ритуксимаб «МабТера»). Возможно развитие ремиссии продолжительностью до 12 месяцев.