Дифференциальная диагностика

Клинические данные. Дифференциальную диагностику ОКС следует проводить с ТЭЛА, расслоением аорты, острым перикардитом, плевропневмонией, пневмотораксом, межреберной невралгией, заболеванием пищевода, желудка и 12-перстной кишки (язвенной болезнью), других органов верхних отделов брюшной полости (диафрагмальная грыжа, печеночная колика при желчно-каменной болезни, острый холецистит, острый панкреатит).

Для ТЭЛА характерна внезапно возникшая одышка, которая не усугубляется в горизонтальном положении. Боль обычно локализуется в боковых отделах грудной клетки, часто связана с дыханием и может сопровождаться кровохарканьем. Во многих случаях имеются факторы риска тромбоза вен ног. Для выявления флеботромбоза наряду с клиническими признаками следует ориентироваться на результат компрессионной ультрасонографии вен нижних конечностей. Важны результаты ЭКГ, однако при локализации изменений в правых грудных отведениях дифференциальная диагностика может представлять определенные трудности. Как правило, отвергнуть наличие ТЭЛА позволяет невысокое содержание D-димера в крови. В неясных случаях показана вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких; наиболее информативны многодетекторная спиральная КТ и легочная ангиография.

В дифференциальной диагностике ОКС и расслоения аорты помогает учет особенностей болевого синдрома: многочасовой упорный болевой синдром, локализация боли по центру грудной клетки, в спине, распространение боли вниз по позвоночнику, а также выявление асимметрии пульса и АД на крупных сосудах, диастолического шума аортальной недостаточности, признаков внутреннего кровотечения (включая снижение уровней Нb и Ht). У многих больных в анамнезе имеется АГ. Обязательно проведение рентгенографии грудной клетки, которая позволяет выявить аневризму восходящего отдела или дуги аорты, расширение средостения. Трансторакальная ЭхоКГ полезна в диагностике надклапанного расслоения и разрыва аорты, однако наиболее информативны чреспищеводное УЗИ, КТ, визуализация с использованием МРТ и КАГ. При вовлечении в процесс расслоения аорты устьев КА возможно появление типичной картины ОКС. Расслоение аорты или спонтанная диссекция КА — нередкий механизм возникновения ОКС у беременных.

Дифференциальная диагностика ОКС и острого перикардита основывается на анализе особенностей болевого синдрома (для перикардита характерна связь боли с дыханием, кашлем, положением тела), изменений ЭКГ —типичны конкордантные подъемы сегмента ST и смещения сегмента PR в противоположную сторону от направления зубцов Р, результатах ЭхоКГ и повторного определения содержания биохимических маркеров некроза миокарда в крови. Важно установить соответствие между продолжительностью заболевания и характером повреждения миокарда (многочасовой болевой синдром с подъемом сегмента STнаЭКГ при отсутствии признаков серьезного повреждения миокарда свидетельствует против остро возникшей стойкой окклюзии КА).

Боль при плеврите острая, режущая, ее интенсивность меняется при дыхании.

Пневмоторакс обычно сопровождается острой болью в боковых отделах грудной клетки, имеет характерные физикальные признаки и диагностируется при рентгенографии.

При межреберной невралгии боль, как правило, резкая, локализуется по ходу межреберных промежутков, связана с дыханием, положением тела, воспроизводится при пальпации и может сопровождаться локальной припухлостью или покраснением.

При спазме пищевода боль (одинофагия) может напоминать ишемическую и часто проходит после глотка холодной воды.

Заболевания органов верхнегоотдела брюшной полости обычно сопровождаются различными проявлениями диспепсии (тошнота, рвота) и болезненностью живота при пальпации. ОКС может симулировать прободная язва, поэтому при осмотре в обязательном порядке следует проводить пальпацию живота, обращая особое внимание на наличие симптомов раздражения брюшины.

Инструментальные данные. В дифференциальной диагностике указанных заболеваний важнейшее значение имеет ЭКГ в динамике. Патологические зубцы Q могут иметь место при ТЭЛА, резко выраженных ГЛЖ и ГПЖ, гипертрофической кардиомиопатии, блокаде ветвей ЛНПГ, опухолях и травмах сердца. Важно помнить, что подъемы сегмента ST могут наблюдаться не только при ИМ, но и при синдроме ранней реполяризации, полной блокаде ЛНПГ, обширных рубцовых изменениях в миокарде (хронической аневризме ЛЖ), перикардите, синдроме Бругада и пр. Поэтому диагноз ОКС должен основываться на комплексе признаков и всегда соотноситься с клинической картиной заболевания.

Стресс-тесты. У больных низкого риска на 3-7 сутки после приступа, послужившего основанием для госпитализации, при условии отсутствия повторных эпизодов ишемии миокарда в покое, рекомендуется выполнение стресс-теста с физической нагрузкой (ФН) или фармакологического; цель — подтверждение диагноза КБС и оценка риска развития неблагоприятных событий. Стандартный нагрузочный тест с регистрацией ЭКГ может оказаться неинформативным (отсутствие изменений при относительно небольшой нагрузке). У таких пациентов может стать необходимым выполнение стресс-Эхо КГ, нагрузочной перфузионной сцинтиграфии миокарда или КАГ.

Лабораторные данные. Повышение только лишь уровня тропонинов недостаточно для установления диагноза ИМ или ОКС, так как существует целый ряд других причин некроза миокарда, в том числе некоронарогенного происхождения:

• После ЧКВ в 24-40% случаев, после АКШ – в 100%^[1];

• После абляции и электроимпульсной терапии – до 90%;

• При ТЭЛА – в 30-50%, миокардите – в 30-50%, расслоении аорты – до 55%, острой или ХСН – до 55%, контузии сердца – в 12-15%;

• При тяжелых хронических заболеваниях печени – в 90-100%;

• При очень тяжелой физической нагрузке – до 30%;

• При сепсисе – в 36-85% случаев.

Ложноположительные результаты также могут наблюдаться и при следующих состояниях: использование в лаборатории некачественных реактивов; при высоких титрах ревматоидного фактора; рабдомиолиз; наличие гетерофильных антител; избыток фибрина в пробе крови и пр.