ДИАГНОСТИКА. OКСбпST. Это больные с ангинозным приступом и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда

OКСбпST. Это больные с ангинозным приступом и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъема сегмента ST. У них может отмечаться стойкая или преходящая депрессия ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубцов Т. ЭКГ при поступлении бывает нормальной. Во многих случаях обнаруживается (неокклюзирующий) пристеночный тромбоз КА. При отсутствии в крови биомаркеров некроза миокарда такие проявления ОКС рассматривают как эквивалент НС. В дальнейшем у части пациентов, у которых заболевание начинается как OКСбпST, появляются признаки некроза миокарда, обусловленные эмболиями мелких сосудов миокарда частицами коронарного тромба и материалом из разорвавшейся АБ. Однако зубец Q на ЭКГ появляется редко, и развившееся состояние обозначают как «ИМ без подъема сегмента ST» / субэндокардиальный (мелкоочаговый, интрамуральный) ИМ.

ОКСпST диагностируется у больных с ангинозным приступом или другими неприятными ощущениями (дискомфортом) за грудиной и стойким подъемом сегмента ST или «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой ЛНПГ на ЭКГ. Стойкий подъем сегмента ST(сохраняющийся не < 20 мин) отражает наличие острой полной тромботической окклюзии КА. Как правило, у пациентов, у которых заболевание начинается как ОКСпST, позже появляются признаки некроза миокарда – повышение уровня биомаркеров и изменения ЭКГ, обычно зубца Q.

Электрокардиографическая диагностика. ЭКГ покоя – основной метод оценки больных с ОКС.

Ø Основные положения:

· ЭКГ в 12 отведениях должна быть получена в пределах 10 мин. после первого контакта с медицинским работником и немедленно расшифрована опытным врачом (I-C).

· Должны быть записаны и дополнительные отведения (V3R, V4R (критерий исключение ИМ правого желудочка), по задней подмышечной и лопаточной линии - V7-V9).

· Регистрация ЭКГ желательно проводить в момент развития симптомов и сравнивать с ЭКГ, зарегистрированной после их исчезновения. Важный диагностический прием — сравнение с «архивной» ЭКГ, зарегистрированной до наступления настоящего коронарного приступа. Следует рекомендовать иметь последнюю ЭКГ в пределах доступности.

· Диагностическая ценность ЭКГ очень высока, но информативность не абсолютна. ЭКГ — динамичный показатель, и диагностически значимые изменения при ОКС могут произойти существенно позже первых клинических проявлений. Для их своевременного обнаружения ЭКГ следует повторить, по крайней мере, через (3 ч) 6-9 ч и 24 ч после исходной, а также сразу же в случае возобновления боли в груди или симптомов, и за 24 часа перед выпиской из больницы (I-C). Иногда рекомендуются повторные записи в течение суток с интервалом в несколько десятков минут.

ЭКГ-признаки НС – смещения сегмента ST и изменения зубца Т. Особенно велика вероятность наличия НС при сочетании соответствующей клинической картины с депрессиями сегмента ST, превышающими 1 мм в двух или более смежных отведениях, а так же инверсией зубца Т >1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R (последний признак менее специфичен). Глубокие симметричные инверсии зубца Т в передних грудных отведениях часто свидетельствуют о выраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви левой КА. Неспецифические смещения сегмента ST и изменения зубца Т, не превышающие по амплитуде 1 мм, менее информативны.

ЭКГ - признаки ИMпST - характерно возникновение подъема ST как минимум в двух последовательных отведениях, который оценивается на уровне точки J и составляет ≥ 0,2 мВ у мужчин или ≥ 0,15 мВ у женщин в отведениях V2-V3 и/или ≥ 0,1 мВ в других отведениях (в случаях, когда нет блокады ЛНПГ и ГЛЖ).

Лабораторная диагностика. Лабораторные маркеры, рекомендуемые для стратификации риска: сердечные тропонины (Тн) и/или тропонин высокой чувствительности (вчТн), скорость клубочковой фильтрации, клиренс креатинин, цистатин С, мозговой натриуретический пептид (МНП), N-концевой проМНП, С реактивный белок, измеренный методом высокой чувствительности.

Ø Основные положения.

· Кровь должна быть быстро взята для измерения тропонина (сердечный ТнТ или ТнI). Результат должен быть получен в пределах 60 мин. Тест должен быть повторен через 6-9 час после исходного измерения, если не позволяет сделать окончательное заключение. Целесообразно повторить тестирование через 12-24 час, если клиническое состояние всё ещё предполагает ОКС, а также повторные взятия крови после любого эпизода сильной боли в грудной клетке (I-А).

· Рекомендуется использовать «быстрый протокол исключения» (0-3 час) при наличии теста высокой чувствительности для измерения тропонина (вчТн) (I-B).

При ОКСбпST сердечные тропонины Т и I, как маркеры некроза миокарда, из-за их большей специфичности и надежности предпочтительнее традиционных определяемых КФК и ее МВ-формы; позволяют выявлять небольшие зоны некроза клеток, по массе не превосходящие 1,0 грамма. Определение тропонинов позволяет выявить ИМбпСТ у каждого 1/3, не имеющего повышения МФ-КФК. Предпочтительно определение массы, а не активности МФ-КФК. Если все же определяется активность, то она д.б. повышена не менее чем в 2 раза (особенности б/хим диагностики ИМбпST). Норма МВ-КФК через 3 часа от начала приступа – ожидаемый факт, поэтому оправдан забор через каждые 4-6 часов. При определении предела нормальных значений МВ-КФК следует учитывать пол.

Тропониновый комплекс состоит из 3 субъединиц: T (ТнТ), I (ТнI) и C (ТнC). Последняя выделяется как сердечными, так и скелетными мышцами, в то время как ТнT и ТнI выделяют только из кардиоспецифических генов. Следовательно, термин «кардиоспецифические тропонины» (кТн) относится конкретно либо к ТнТ, либо к ТнI.

Сердечные тропонины играют центральную роль в диагнозе и стратификации риска и дают возможность разложить ИМбпST и НС. При наличии других признаков ишемии миокарда (загрудинная боль, изменения сегмента ST или новые нарушения движений стенки сердца) состояние с повышением тропонинов следует называть ИМ.

Диагностическая отрезная точка для ИМ определена как повышение и/или снижение сердечных биомаркеров (предпочтителен сердечный тропонин) с хотя бы одним значением, превышающим 99-й перцентиль верхнего референсного уровня (ВРУ) при использовании метода определения с неточностью (imprecision) £ 10 % нормальной референсной группы (normal reference population). Подчеркнуто, что многие ранее использовавшиеся методы не соответствуют критериям точности. Однако сегодня внедрены высоко- или ультрачувствительные методы определения тропонинов. Предел выявления (определения) в 10 – 100 раз ниже, чем у стандартных методов и они соответствуют требованиям аналитической точности. При добавлении второго измерения через 2 часа чувствительность для ИМ приближается к 100%. На сегодняшний день накоплено мало фактических данных применительно к ОКС о том, сохраняется ли прогностическое значение повышения тропонинов при их определении методами высокой чувствительности?

В современных рекомендациях с этой целью рекомендуется при возможности использовать вчТн, позволяющий раньше определять начинающий подъем концентрации кардиоспецифических тропонинов в плазме крови.

Дополнительные методы диагностики. Всем больным ИМпSТ рекомендуется рентгеновское исследование грудной клетки. Это исследование позволяет уточнить состояние органов грудной клетки, выявить сопутствующие заболевания и осложнения, которые могутповлиять на выбор лечебной тактики. Особенновелика роль рентгенографии в диагностике застояв малом круге кровообращения, в т.ч. в той стадии,когда он не может быть диагностирован с помощью физикальных методов. Эхокардиография (ЭХО-КГ) рекомендуется с целью дифференциальной диагностики. ЭХО-КГ позволяет оценить состояние систолической функции ЛЖ, которое имеет важное прогностическое значение. Во время ишемии миокарда может быть выявлено локальная дискинезия стенки ЛЖ с восстановлением локальной сократимости после исчезновения ишемии. Коронароангиография (КАГ) - метод исследования дает информацию о наличии стенозирующих изменений коронарных артерий и их тяжести (особенно важная оценка поражения основного ствола левой КА, трехсосудистое поражение и пр.). В рекомендации по диагностике и стратификации риска (2011) предполагается также использовать компьютерную томографическую ангиографию как альтернативу инвазивной КАГ для исключения ОКС при низкой или промежуточной вероятности КБС и когда тропонин и ЭКГ не позволяют сделать окончательное заключение (are inconclusive). Чувствительность выявления любой бляшки - 100 %, специфичность -54 %, коронарного стеноза > 50% - 77% и 87% соответственно.