Тема 23. Острый коронарный синдром

ВВЕДЕНИЕ. Понятие «острый коронарный синдром» (ОКС) введен в клиническую практику необходимостью быстрого решения вопроса о целесообразности применения активных методов лечения - реперфузионной (тромболитической терапии (ТЛТ)) и/или интервенционной (чрескожной коронарной ангиопластики (ЧКА)) терапии, до окончательного установления диагноза крупноочагового инфаркта миокарда (ИМ). Уже при первом контакте врача с пациентом на основании клиники и ЭКГ (не дожидаясь результатов лабораторного исследования) делается акцент на форме ОКС с подъемом или без подъема ST (ОКС п ST / ОКС бп ST). Только после уточнения состояния пациента в стационаре вместо ОКС устанавливается окончательный диагноз – острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильная стенокардия (НС). Поэтому спасение жизни пациента зачастую зависит от того, какую тактику ведения пациента и в какие сроки выбирает врач на ранних этапах оказания помощи.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Смертность от болезней системы кровообращения (БСК) в России является одной из наиболее высоких в мире и составляет 1462 смертей на 100.000 в год; от внезапной сердечной смерти (ВСС) согласно расчетным данным ежегодно умирает 200.000-250.000 человек. Каждая 1/6 смерть в США обусловлена КБС (коронарной болезнью сердца). Приблизительно каждые 25 с в США происходит одно коронарное событие, а каждую минуту от КБС умирает один американец.

Ежегодная заболеваемость ОКС в среднем 3 на 1000 человек с колебаниями между различными странами. Госпитальная летальность выше у пациентов с ИМ с подъемом ST, чем среди ОКС без подъема ST (7% против 3-5% соответственно), но через 6 месяцев смертность очень схожа в обоих случаях (12% и 13%, соответственно). Долгосрочные наблюдения показывают, что смертность среди пациентов с ОКСбпST выше в два раза. Эта разница в средне-и долгосрочной эволюции ОКС может быть связана с различными профилями пациентов, так как пациенты с ОКСбпST, как правило, старше, чаще имеют сопутствующие заболевания, особенно сахарный диабет и почечную недостаточность. Около 1/3 всех острых коронарных событий - это ИМпST; 30-50% лиц с ОКС погибают еще на догоспитальном этапе - как правило, в 1-е минуты после появления симптомов.

Средний возраст лиц, у которых происходит первый сердечный приступ, составляет ~ 66лет для мужчин и ~ 70 лет для женщин, при этом женщины составляют ~43% пациентов с ОКС всех возрастов.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ. ОКС — любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать НС или ОИМ с подъемом или без подъема сегмента ST (соответственно выделяют ОКСпST и ОКС ОКСбпST). Термин ОКС, не являясь диагнозом, необходим для первичной оценки, стратификации риска, выбора тактики лечения у пациентов с обострением ИБС. Может быть использован при первом контакте врача с больным и предполагает ведение больного с ОКС как с ОИМ и с НС.

ЭТИОЛОГИЯ. ОКС представляют собой обострение стабильного течения ИБС и клинически проявляются формированием ИМ, развитием НС или ВСС. Среди нетрадиционных факторов риска в последние годы увеличилась связь между ОКС и употреблением кокаина в качестве рекреационного (развлекательного, относящийся к сфере развлечений) наркотика среди пациентов моложе 30 лет у 25% и у 5,5% людей в возрасте 45-50 лет. Молодые люди с кокаиновым ОКС чаще имеют осложнённое течение ИМ с обширными повреждениями миокарда.

ПАТОГЕНЕЗ. ОКС представляет собой наиболее распространенные ишемические последствия дефекта эндотелия (эрозии) или разрыва АБ с разной степенью тромбоза / обструкции КА.Патогенетическим механизмом процесса является разрыв истончённой «покрышки» ранимой (нестабильной) атеросклеротической бляшки (АБ) с большим липидным ядром, богатой воспалительными элементами с последующим образованием пристеночного тромба, частично или полностью окклюзирующего просвет КА. Подъем сегмента ST – как правило, следствие трансмуральной ишемии миокарда и возникает при наличии полной окклюзии одной из магистральных КА - основное патогенетическое звено с ОКСпST. Другие изменения конечной части желудочкового комплекса (депрессия ST, изменения зубца Т) обычно наблюдаются при неполной окклюзии КА пристеночным тромбом – причина ОКСбпST.

В КА больных с ОКС обычно находят несколько ранимых АБ, в т.ч. имеющих надрывы с высокой вероятностью тромбоза. Тромб может быть источником эмболий в дистальное сосудистое русло сердца (дистальная микрососудистая тромбоэмболия). Эмболизация микрососудов миокарда сама по себе может приводить к образованию мелких очагов некроза. Кроме того, мелкие эмболы препятствуют восстановлению кровоснабжения миокарда (реперфузии) после устранения окклюзии крупной КА.

Менее распространенной второй причиной является динамическая обструкция, вызвать которую может интенсивный фокальный спазм сегмента эпикардиальной КА (стенокардия Принцметала). Считается, что коронарный спазм также является механизмом, который лежит в основе НС/ИМ БП ST, вызванных употреблением кокаина.

Третьей причиной НС/ИМбпST является выраженное сужение просвета без спазма или тромба. Это происходит у некоторых пациентов с прогрессирующим атеросклерозом или с рестенозом после ЧКВ. Четвертая причина НС/ИМбпST – расслоение коронарной артерии (например, как причина ОКС у женщин в пременопаузе). Пятый механизм – вторичная НС, при которой вызвавшее ее состояние не относится к коронарному руслу (гипертермия (жар), тахикардия или тиреотоксикоз; гипотензия, анемия и гипоксемия).

КЛАССИФИКАЦИЯ. Больные с ОКСбпST представляют в высокой степени гетерогенную группу (рис. 1) с широко варьирующим прогнозом.

Рис. 1 - Спектр острых коронарных синдромов (EHJ 2011).

Острые коронарные (ишемические) синдромы классифицируют как:

1. Внезапная (сердечная) коронарная смерть

2. Острый трансмуральный ИМ

3. Острый нетрансмуральный ИМ

4. Нестабильная стенокардия

5. Острая окклюзия коронарной артерии во время инвазивных вмешательств.

В классификации НС выделяют 3 класса тяжести и формы А,В,С, в зависимости от обстоятельств предшествующих развитию НС (табл. 23.1).

Таблица 23.1.

- Классификация НС по Hamm C.W., Braunwald E., 1989.
	Класс А	Класс В	Класс С
	Вторичная НС	Первичная НС	Постинфарктная
I — Первое появление тяжелой стенокардии, прогрессирующая стенокардия; без стенокардии покоя	IA	IB	IС
II — Стенокардия покоя в предшествующий месяц, но не в ближайшие 48 час; (стенокардия покоя, подострая)	II А	II В	II С
III — Стенокардия покоя	III А	III В	III С
в предшествующие 48 час; (стенокардия покоя, острая)		III В — Тропонин - III В — Тропонин +
Примечание: класс А — развивается в присутствии экстракардиальных факторов, которые усиливают ишемию миокарда; В — развивается без экстракардиальных факторов; С — возникает в пределах 2-х недель после ИМ. В прогностическом плане I класс является наиболее благоприятным, так как риск смерти или развития ИМ в течение 1-го года составляет 7,3%; возрастая до 10,3% и 10,8% соответственно при II и III классе. Риск смерти за год при первичной, вторичной и постинфарктной составляет 8,5 – 14,1 – 15,8 % соответственно.